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. Annexe-3a, Fiche à Remplir par le médecin DATE DE PASSATION : ??????? / ??????? / ????????????? Initial du patient : _/_ Sexe du patient : __ Date de naissance du patient : __/__/____ Latéralité manuelle : _____ Situation familiale : Le patient a-t-il de la famille proche

. Niveau, Quelle est la profession du patient : _______ Le patient a-t-il fait des études : OUI/NON (rayer la mention inutile)

S. Oui, lesquelles et à quel niveau s'est-il arrêté : __________________ Le diagnostic : Date du diagnostic : __/__/____ Etabli par : _________________ Traumatisme vécu

L. 'entourage-du-patient-et-le-traumatisme, Est-ce que le patient peut parler avec son entourage du traumatisme qu

. Traitement-du-patient, Quelle est la thérapie du patient : ___________________________ Depuis quand est-il suivi ? : ______________ A-t-il déjà été suivi au préalable ? OUI/NON

S. Oui, quels sont ses médicaments ? Evaluation de la co-morbidité : Le patient a-t-il un trouble associé à l'ESPT : OUI/NON

. Si, Evaluation des antécédents : Le patient a-t-il des antécédents cardiaques ? OUI/NON (rayer la mention inutile)

. Oui, Ces états sont signalés spontanément et de manière verbale ou sonore (par exemple par des sanglots occasionnels)

. Oui, Ces états sont communiqués de manière non verbale (par exemple par son expression faciale, son attitude, sa voix et sa tendance à sangloter)

. Oui, La personne communique ces états verbalement et non verbalement

N. Sentiments-de-culpabilité-de-la-personne, a pas de sentiments de culpabilité S'adresse des reproches à elle-même, et a l'impression d'avoir porté préjudice à des gens Se culpabilise, s'en veut d'avoir commis des erreurs passées ou des actes condamnables Considère que sa maladie est une punition

. Bouge, ne peut rester assis tranquille Se tord les mains, se ronge les ongles, s'arrache les cheveux, se mord les lèvres 10 Anxiété

J. Eu-le, plus souvent le sentiment que je les avais laissé tomber 4 ? J'ai eu en permanence le sentiment que je les avais laissé tomber 5 ?

J. Eu-le-sentiment and . Qu, ils m'avaient laissé tomber à peu près la moitié du temps 3 ?

. Oui, répondez s'il vous plaît aux questions, pp.38-46

J. Eu-d, une façon générale assez d'argent mais néanmoins quelques petits problèmes 2 ? La moitié du temps à peu près je n'ai pas eu assez d'argent mais je n