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I. Annexe, Questionnaire de l'étude Identité : Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Date de naissance : Adresse : Téléphone : Numéro d'anonymat

. Catégorie-socio-professionnelle, Agriculteurs exploitants ; artisans, commerçants et chefs d'entreprise ; cadres et professions intellectuelles supérieures ; professions intermédiaires ; employés ; ouvriers

. Si-non-réalisé, vaccin souhaité (mère, père) : Oui ; non ; ne sait pas. Oui ; non ; ne sait pas

. Professionnel-ayant-réalisé-le-vaccin, Médecin généraliste ; gynécologue-obstétricien ; pédiatre ; sage-femme ; autre précisez : Document de référence : Carnet de santé ; carnet de vaccination ; carte de vaccination ; aucun ; autre précisez

. Si-non-réalisé-et-non-souhaité, raison de non vaccination : Vaccination coqueluche auparavant ; vaccination dTP moins de deux ans auparavant ; n'en comprend pas l'intérêt ; peur des vaccins ou aiguilles ; attente fin de l'allaitement ; médecin pas d'accord; autre précisez : Information de l'entourage (amis, famille, garde d'enfant) : Oui ; non

. Si-non-réalisée-et-non-souhaitée, raison de non consultation : N'en comprend pas l'intérêt ; carnet à jour en consultation préconceptionelle ; carnet à jour pendant la grossesse ; peur des vaccins ou aiguilles ; attente fin de l'allaitement ; médecin pas d'accord; autre précisez : Sérologie rubéole en début de grossesse : Positive