Conciliation médicamenteuse de sortie en gériatrie : impact de la transmission hôpital-ville d'un bilan médicamenteux sur le maintien des optimisations thérapeutiques - DUMAS - Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance Accéder directement au contenu
Mémoires Année : 2014

Conciliation médicamenteuse de sortie en gériatrie : impact de la transmission hôpital-ville d'un bilan médicamenteux sur le maintien des optimisations thérapeutiques

Résumé

In the Grenoble University hospital, geriatricians and pharmacists collaborate to improve drug therapies for elderly patients. Medication improvements may be threatened after discharge if no precise information about adjustments is sent to general practitioners (GP). In our geriatric unit, Pharmacy resident performs a conciliation at discharge and summarizes drug changes with justification into a medication report sent to GP. Our study aims to assess if such intervention can help keeping therapeutic improvements after hospitalization. The study included 34 patients discharged between May 2012 and October 2013. GP received the medication report by post and they were contacted to evaluate the additional changes over those set by the Hospital. Drug changes were compared with START/STOPP criteria and Beers list. In the hospital setting, 209 treatment changes were made, including 88 new prescriptions, 27 dosage modifications or substitutions, and 94 cessations. Stops were motivated by the following causes: no indication, contra-indication or inappropriate prescription, adverse effect and drug interaction. New treatments included vitamins, analgesics, laxatives, conversion enzyme inhibitors and anticoagulants. Changes were as recommended by START, STOPP or Beers for 29 patients. After discharge, 88.5% of drug adjustments were kept. Among the 11.5% changed by GP, 70.8% were clinically relevant. Most treatments were improved in hospital according to START/STOPP criteria. Systematic information of the introduced changes sent to GP could motivate them to maintain the updated treatment. We have so developed a process for performing medication report in order to extend the practice.
Les pharmaciens et gériatres du CHU de Grenoble collaborent pour améliorer la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé. L'optimisation thérapeutique peut être menacée par l'absence d'information précise des médecins traitants (MT) sur les changements réalisés. Dans notre service de gériatrie, l'interne en pharmacie réalise une conciliation de sortie et un bilan médicamenteux de sortie (BMS) envoyé au MT, synthétisant les changements et leur justification. Notre étude vise à évaluer l'impact du BMS sur le maintien des optimisations thérapeutiques après la sortie. L'étude a inclus 34 patients sortis entre mai 2012 et octobre 2013. Les MT ont reçu le bilan médicamenteux par courrier et ont été contactés pour recueillir les changements apportés à ceux réalisés à l'hôpital. Les changements ont été comparés aux critères START/STOPP et Beers. À l'hôpital, 209 changements ont été effectués : 88 ajouts, 27 modifications de dose ou substitutions et 94 arrêts. Les causes d'arrêt étaient l'absence d'indication, une contre-indication ou un médicament inapproprié, un effet indésirable ou une interaction médicamenteuse. Les médicaments ajoutés étaient des vitamines, antalgiques, laxatifs, inhibiteurs du système rénine angiotensine, anticoagulants. Au moins un changement était recommandé par START, STOPP ou Beers pour 29 patients. Après la sortie, 88.5% des changements ont été maintenus. Parmi les 11.5% remodifiés par les MT, 70.8% étaient justifiés. Les changements réalisés à l'hôpital constituent une optimisation thérapeutique selon les critères START/STOPP. Le BMS semble permettre leur maintien après la sortie. Nous avons donc formalisé sa réalisation pour diffuser cette pratique.
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Dates et versions

dumas-01021330 , version 1 (10-09-2014)

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Citer

Mélanie Moulis-Rivière. Conciliation médicamenteuse de sortie en gériatrie : impact de la transmission hôpital-ville d'un bilan médicamenteux sur le maintien des optimisations thérapeutiques. Sciences pharmaceutiques. 2014. ⟨dumas-01021330⟩
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