Le retour d'expérience, une étape de la sécurisation du circuit du médicament‎ - DUMAS - Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance Accéder directement au contenu
Mémoires Année : 2009

Le retour d'expérience, une étape de la sécurisation du circuit du médicament‎

Résumé

Since the law of 9 August 2004, medical establishments are required to declare undesirable events which arise during medical procedures associated with diagnoses, treatments or preventive actions. In addition to the obligation of declaration, the central health authority recommends that the causes of errors be investigated and analysed in order to guard against their recurrence. In 2007 at the Reine Blanche Clinic in Orleans a multidisciplinary feedback committee was set up. This committee is known by its acronym CREX (Comité de Retour d'Expérience). Its task was to undertake in depth systematic analyses of incidents, accidents and near-accidents which occurred in the medication circuit. Once the cause of the errors had been identified, corrective action could be proposed. In order to carry out this task effectively we made use of methodology used in the domain of aeronautics with the aim of improving security. Several difficulties were encountered in the course of carrying out this experiment, but in the end the fears of mediatic attention and of the opinions of others, and the reticence to exposing oneself to investigation, were overcome. The increasing number of declarations made reflected the recognition, by the professionals involved, of the difference between a fault and a mistake. The appreciation of other teams, and the interest shown in the experiment at both the regional and the national level provided strong encouragement to the CREX teams. The imminent publication by the minister of an opposable system of refence for the management of security should ensure the perpetuity of this system by placing it in a regulatory framework.
Depuis la loi du 9 août 2004, les établissements de santé ont obligation de déclarer les évènements indésirables graves liés à des soins réalisés lors d'investigations, de traitements, ou d'actions de prévention. Au-delà de cette obligation de déclarer, la haute autorité de santé recommande que soient recherchées et analysées les causes des erreurs afin de les prévenir. En 2007, à la clinique de la Reine Blanche à Orléans, un comité de retour d'expérience (CREX) pluridisciplinaire a été mis en place. Il a pour vocation de mener des analyses systémiques approfondies à partir d'incidents, d'accidents ou de presque accidents du circuit du médicament. Une fois les origines des erreurs mises en évidence, des actions correctives peuvent alors être proposées. Pour mener à bien ce travail, nous avons utilisé une méthodologie employée dans l'aéronautique pour les mêmes objectifs d'amélioration de la sécurité. De nombreuses difficultés ont été rencontrées lors de cette expérience, mais finalement, les peurs de la médiatisation et du regard des autres, les réticences à se remettre en question ont pu être dépassées. L'augmentation du nombre de déclarations est bien le reflet de la prise de conscience, par les professionnels, de la différence qu'il y a entre une faute et une erreur. La reconnaissance par d'autres équipes, de l'intérêt de l'expérience menée, et ceci tant au niveau régional que national, est un encouragement fort pour les équipes des CREX. La publication imminente par le ministère d'un référentiel opposable sur le management de la sécurité devrait permettre de rendre cette organisation pérenne en lui apportant un cadre réglementaire.
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Dates et versions

dumas-01021655 , version 1 (09-07-2014)

Identifiants

Citer

Nicole Duchassin Mabs. Le retour d'expérience, une étape de la sécurisation du circuit du médicament‎. Sciences pharmaceutiques. 2009. ⟨dumas-01021655⟩
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