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enseignement général__ |__| 3ème de Collège d'enseignement général __|__| classe préparatoire à l'apprentissage __|__| terminale de Lycée d'Enseignement Professionnel |__| terminale de Lycée d'enseignement général__ |__| études supérieures A quel âge avez-vous fini votre scolarité ? |__|__| ans Quel est votre diplôme le plus élevé ? |__| Certificat d'études primaires |__| CAP__|__|, |__| non scolarisé(e) |__| école primaire__|__| 5ème de Collège d) |__| aucun diplôme Actuellement, avez-vous un emploi ? |__| Oui |__| Non ,
Quel est votre statut d'emploi ?__ |__| salarié en contrat fixe (CDI ou fonctionnaire) |__| titulaire d'un CDD__|__| intérimaire__|__| autre précisez ,
Espéral ou Disulfiram |__| Oui |__| Non Avez-vous déjà fait des sevrages ou des cures à l'hôpital ou en clinique ? |__| Oui |__| Non Si oui, combien ? |__||__| Avez-vous déjà fait des post-cures ? |__| Oui |__| Non Si oui, combien ? |__||__| Avez-vous déjà participé à des groupes de paroles d'une association d'anciens buveurs (par exemple les Alcooliques anonymes ou Vie libre) ? |__| Oui |__| Non Si oui, pendant combien de mois (mettre 0 s'il n'y a pas eu de suivi mais que vous avez participé) ? |__||__| mois Si oui, est-ce toujours le cas actuellement ? |__| Oui |__| Non Depuis combien d'années diriez-vous que vous avez une consommation excessive ? |__|__| ,
combien de fois l'avez-vous vu au cours de l'année écoulée ?__ |__|__| fois Si oui, est-il au courant de vos problèmes d'alcool ? |__| Oui |__| Non Avez-vous consulté aux urgences au cours de l'année écoulée ? |__| Oui |__| Non Si oui, combien de fois ? |__|__| fois Si oui, précisez pour quels motifs ? ,
à combien situez-vous votre motivation pour arrêter de boire, entre 0 (pas de motivation) et 10 (motivation maximale imaginable) |__||__| ,
ne serait-ce que de temps en temps ? |__| Régulièrement au moins une fois par jour |__| une fois de temps en temps |__| jamais Combien fumez-vous par jour ? |__|__| Cigarettes (en paquet ou roulées) par jour |__|__| cigarillos par jour__|__|__| de pipes par jour__|__|__| cigares par jour Pour chacune des drogues suivantes, pouvez-vous préciser si vous n'en avez jamais consommé, consommé plus ou moins de 10 fois et si vous en consommez encore actuellement de façon régulière en cochant la case correspondante : Cannabis ,