5!ans,! le! rapport! bénéfice/risque! semblant! s'inverser! au! delà.! Toutefois,! les! cancers! hormonosensibles! ont! en! général! un! risque! de! rechute! plus! tardif! que! les! cancers! n'exprimant!pas!de!récepteurs!hormonaux.!Or,!la!majorité!des!récidives!se!fait!après!5! ans,!ce!qui!peut!correspondre!avec!l'arrêt!de!l'hormonothérapie.!D'après!l'étude!ATLAS ,
hormonothérapie! correspondent! à! des! contextes! très! différents,! résumés!ciBaprès ,
sein,! il! est! important! de! savoir! que! l'hormonothérapie! intervient! après! la! chirurgie,! mais! également!après!la!radiothérapie!et!la!chimiothérapie,!si!elle!est!indiquée.! ! ? En!traitement!néoadjuvant!:! L'hormonothérapie! peut! également! être! administrée! en! préBopératoire ,
cancer! métastatique! avec! des! récepteurs! hormonaux! positifs,! l'hormonothérapie! pourra! être! indiquée! en! première! intention,! à! condition!seulement!que!la!l'extension!de!la!maladie!soit!uniquement!osseuse!ou!alors! pauciBviscérale ,
une!mutation!ou!d'une!altération!de!la!signalisation!du!RE? ,
! sous! l'influence! de! diverses! protéinesBkinases! cellulaires ,
de'la'phosphatidylinositol53'kinase!(PI3K ,
!29!à!44!%!de!cancers!du!sein!RE+!sont!associés!à!un!déficit!(ou! une!perte!fonctionnelle)!concernant!la!protéine!PTEN!(phosphatase'and'tensin'homolog) ,
voie!conduit!à!la!phosphorylation! de! facteurs! de! transcription! (MAP! :! Mitogen' Activated' Proteins) ,
une!sousBunité!catalytique!(p110)!et!d'une!sousBunité!régulatrice!(p85).! L'activation ,
AKT!activée!possède!de!nombreuses!cibles!cellulaires,!parmi!lesquelles!la!protéine!mTOR.!Il! s'agit! d'une! sérine! thréonine! kinase! entrant! dans! la! composition! de! complexes! multiprotéiques! appelés! mTORC1! et! mTORC2! respectivement ,
! cette! molécule! reste! peu! exploitable! en! cancérologie! en! raison! d'un! inconvénient! majeur! lié! à! sa! faible! hydrosolubilité, ),! Évérolimus!(AFINITOR ® )!et!Déforolimus!(AP23573).!Actuellement ,
BKM!120)! ! Inhibiteur'de'PI3K' ! (phase!III)! ,
AKT' ! (phase!I)! ,
245409!(XL!765)! ! inhibiteur'mixte'mTOR/PI3K' ! (phase!II)! ,
mixte'mTOR/PI3K' ! (phase!II)! ,
! les! nouvelles! approches! antitumorales! s'accompagnent! d'une! évolution! des! pratiques! :! les! traitements! par ,
OMS!dès!1996!:!«!l'éducation&thérapeutique&du&patient& vise&à&aider&les&patients&à&acquérir&ou&maintenir&les&compétences&dont&ils&ont&besoin&pour& gérer& au& mieux& leur& vie& avec& une& maladie& chronique&»! ! [52].! Selon! la! HAS ,
ses! traitements.! Il! s'enquiert! également!de!ses!demandes!et/ou!de!ses!attentes!;! ! ! Définition! d'un! programme! personnalisé!:! le! soignant! définit! ensuite! avec! le! patient!les!compétences!à!acquérir!et!élabore!avec!son!accord!un!plan!d'action!à! mettre!en!place!;! ! ! Planification!et!mise!en!oeuvre!des!séances!:!ces!séances!peuvent!être!collectives! ou! individuelles,! leur! nombre! étant! défini! en! fonction! des! besoins! du! patient.! Il! s'agit! habituellement! d'un! programme! dispensé! par! divers! professionnels! de! santé ,
Plans'Cancer'»''et'la ,
Santé& et& Territoires&»! adoptée! en! 2009! a! confié! de! nouvelles! missions! de! santé! publique! aux! pharmaciens! d'officine!:! prévention! et! dépistage,! conseils! personnalisés,! correspondant! d'une! équipe! de! soins,! etc ,
déshospitalisation " !et!d'une!orientation!de!l'activité!vers!le!secteur!ambulatoire.!Ainsi,! afin!d'optimiser!la!délivrance!du!traitement!anticancéreux, MS)![56].!! ! ! ' Dossier'médical' personnel'(DMP) ,
dans'le' cadre'de'la'mise'en' place'd'une' coordination'entre'la' ville'et'l'hôpital'?' Non,!déploiement!trop! faible! Non ,
! Cela! s'explique! en! partie! par! le! manque! d'information! et! de! formation! des! professionnels! de! santé! exerçant! en! ville.! En! théorie,! il! conviendrait! d'informer! par! exemple!le!pharmacien!d'officine!de!l'arrivée!d'un!patient!porteur!d'une!ordonnance!de! traitement!anticancéreux,!afin!qu'il!puisse!anticiper!l'approvisionnement!des!produits!à! délivrer ,
! Le! pharmacien!"doit&contribuer&à&l'information&et&à&l'éducation&du&public&en&matière&sanitaire& et& sociale ,
contexte! familial! et! socioprofessionnel,! contact! avec! l'entourage,! historique! médicamenteux)! avec! l'instauration! d'une! relation!de!confiance! ,
collaboration!avec!les!structures!d'hospitalisation!à!domicile!(HAD) ,
! le! patient! doit! comprendre! a&minima! les! mécanismes!de!sa!pathologie,!l'action!de!ses!médicaments ,
! mais! une! organisation! coordonnée! de! soins! et! de! soutiens! dispensés! au! patient.! Ces! soins! impliquent! une! équipe! multidisplinaire,! en! établissement! de! santé! ou! en! ville!:! médecin! oncologue,! médecin!spécialiste!de!la!douleur,!kinésithérapeute,!médecin!homéopathe,!acupuncteur,! diététicien,! nutritionniste,! socioHesthéticienne,! psychiatre,! psychologue,! assistance! sociale,!équipe!de!soins!palliatifs ,
!correspond!à!la!définition!suivante!:! «Les& Médecines& Complémentaires& et& Alternatives&& regroupent& des& approches,& des& pratiques,& des& produits& de& santé& et& médicaux, qui& ne& sont& pas& habituellement& considérés& comme& faisant& partie& de& la& médecine& conventionnelle& (médecine& occidentale,&médecine&allopathique)&».&& ,
! parmi! les! plus! utilisées,! il! convient! de! citer!l'homéopathie,! la! phytothérapie,! l'acupuncture,! les! compléments! alimentaires,! l'hypnose,! la! sophrologie ,
une!prise!en!charge!plus!globale,!dans!sa!totalité! ,
! Ces! méthodes! thérapeutiques! étant! considérées! comme! inoffensives,! elles! sont! supposées! dénuées! d'effets! secondaires ,
effet! indésirable! principal! induit! par! l'hormonothérapie,!et!concerneraient!65!%!des!patientes![68].!En!grande!majorité,!elles! sont!dues!à!la!prise!de!Tamoxifène ,
! De! nombreux! traitements!sont!proposés!mais!ont!une!efficacité!variable ,
sa! prescription! se! fait! généralement! en! 1 ère ! intention.!!L'efficacité!de!la!Fluoxétine!(PROZAC ® )!n'est!que!partiellement!établie!et!doit! être!confirmée!par!des!études!cliniques!complémentaires.!&Les!études!sur!la!Paroxétine! (DEROXAT ® )! ont! mis! en! évidence! une! certaine! efficacité,! mais! la! sécurité! d'utilisation! à! long! terme! n'est! pas! encore! clairement! établie, ! &Quant! au! Citalopram! (SEROPRAM ® ) ,
abord! une! NHdéméthylation! (sous! l'action! du! CYP3A4),! puis! une! hydroxylation! (dépendante! du! CYP2D6),! pour! donner!un!métabolite!actif!(également!appelé!endoxifène).!! Certains! antidépresseurs ,
incidence! sur! les! concentrations! plasmatiques! en! endoxifène ,
action! centrale! susceptible! d'entraîner! une! réduction! de! la! fréquence! des! troubles! vasomoteurs.! Cependant,! les! effets! réels! sur! la! durée! et! l'intensité! de! symptômes! semblent! limités ,
!les!progestatifs!de!synthèse!font!partie!de! l'arsenal!thérapeutique!proposé!dans!le!cadre!de!l'hormonothérapie!du!cancer!du!sein.! Hors!AMM ,
! L'effet! antiH oestrogénique! n'apparaît! qu'à! fortes! doses,! alors! que! de! faibles! doses! de! progestatifs! peuvent!avoir,!à!l'inverse,!un!effet!agoniste!oestrogénique, médicamenteux.! & NB&:& A& propos& du& traitement& hormonal& substitutif& (THS)&:& en& France,& son& utilisation& est& classiquement&contrePindiquée&chez&ces&patientes&ou&tout&du&moins&fortement&controversée ,
!En!cas!d'échec!avec!cette!molécule,!il! existe!deux!options!de!traitement!:!soit!un!autre!antidépresseur!(Fluoxétine,!Paroxétine)! si! la! patiente! n'est! pas! sous! tamoxifène ,
!mais!son!service!médical!rendu!n'a!pas!été!jugé!suffisant! pour!être!remboursé,!malgré!une!très!bonne!tolérance.!Ce!médicament!n'est!pas!soumis! à! prescription! médicale ,
!en!cas!d'inflammation!des!muqueuses!avec!sensation!de!brulure!! ,
(RH+)! après! la! ménopause.! Cela! est! dû! principalement! à! leur! plus! grande! efficacité! et! à! leur! meilleure! tolérance! veineuse! et! endométriale ,
! des! douleurs! tendineuses,!articulaires!et!musculaires!sont!fréquemment!rapportées.!Elles!sont!le!plus! souvent!périphériques!et!polyHarticulaires!(79!%!des!cas),!affectant!le!plus!souvent!!les! mains!et!les!poignets,!mais!également!les!genoux ,
! surviennent! souvent! précocement,!après!quelques!semaines!de!traitement!(1,6!mois!en!moyenne)!et ,
! peutHêtre! par! l'augmentation! du! seuil! douloureux! (les! oestrogènes! modulant! sélectivement! les! récepteurs! mu! et! kappa! des!opioïdes).!D'autres!hypothèses!sont!également!avancées,!notamment!l'intervention! de!mécanismes!d'autoHimmunité!sous!inhibiteurs!de!l'aromatase,!mais!tout!ceci!reste!à! ce! jour! non! démontré.! ! Cependant,! le! bilan! biologique! est! généralement! normal,! sans! syndrome!inflammatoire,!ni!anomalie!immunologique! ,
!En! cas! d'échec,! le! changement! pour! un! autre! inhibiteur! de! l'aromatase! est! à! envisager ,
survenue! d'une! ostéoporose,!accompagnée!d'un!risque!fracturaire!important.!! ! Plusieurs! études! réalisées! avec! différents! inhibiteurs! de! l'aromatase! (Exémestane,! Létrozole,! Anastrozole)! n'ont! pas! montré! de! différence! significative! entre! les! trois! molécules.!Pendant!les!deux!premières!années ,
! permettant! ainsi! une! meilleure! surveillance! des! éventuelles! complications! osseuses! pouvant!apparaître!par!la!suite! ,
Alendronate! (FOSAMAX ® ),! en! prise! quotidienne! ou! en! prise! hebdomadaire! (FOSAMAX ® )! Ce! produit! existe! également! sous! forme! associée! a! ,
! La! prise! doit! avoir! lieu! à! distance!des!repas,!en!position!debout!ou!assise!pendant!trente!minutes!afin!de!prévenir! une!oesophagite!et!favoriser!l'absorption.!À!ce!jour,!en!terme!d'efficacité,!il!n'existe!pas! d ,
homéopathique! préparé! à! partir! de! plusieurs! souches! (Calcarea& ostreica! 3! DH,! Calcarea& phosphorica! 3! DH,! Calcarea& fluorica! 3! DH,! Sulfur& iodatum! 4! CH) ,
patiente!quelques!conseils!pratiques!pour!prévenir! les!troubles!musculoHsquelettiques![70,!74,!86],!résumés!ciHaprès!:' H Réaliser!un!apport!suffisant!de!calcium!(soit!environ!1!g/jour)! ,
! ! ! 3.4. Troubles'digestifs':'nausées'et'vomissements ,
! Les! principaux! risques! sont! la! déshydratation! et! certaines! complications!métaboliques!graves!(insuffisance!rénale!;!hypokaliémie,!oesophagite,! dénutrition,! etc)! Globalement ,
hormonothérapie! sont! plus! rares! et! moins! intenses! que! ceux! induits! par! la! chimiothérapie.! ! L'étude! ATAC! a! montré! que! cet! effet! secondaire! apparaissait! chez! 12 ,
origine! des! propriétés! antiémétiques! (interaction! avec! les! récepteurs! D2! du! système! digestif)! Toutefois,! le! Métoclopramide! présente! l'inconvénient! de! franchir! la! barrière! hématoHencéphalique! (BHE) ,
! cette! particularité! explique! une! action! prokinétique! (c'estHàHdire! un! effet! stimulant! sur!la!motricité!digestive),!favorisant!la!vidange!gastrique.! ! o Cas&de&l'Alizapride! L'Alizapride ,
! Elle! exerce! principalement! une! action! prokinétique! par! stimulation! de! la! motricité! intestinale.! Il! faut!être!vigilant!avec!ce!médicament!car ,
estHàHdire! une! semaine! maximum! à! raison! de! 3! prises! par! jour,! à! cause! du! risque! d'effets! secondaires! de! ces! «!neuroleptiques! cachés!»! (troubles! extrapyramidaux,! troubles! endocriniens,! plus! ou! moins! effets! anticholinergiques).! L ,
Il! s'agit! d'un! médicament! homéopathique! préparé! à! partir! de! plusieurs! souches! (Cocculus&indicus!4!CH,!Tabacum!4!CH,!Nux&vomica!4!CH,!Petroleum!4!CH) ,
!Son!utilisation!lors!de!premiers! essais!s'est!avérée!concluante!dans!le!traitement!des!nausées!induites!par!un!traitement! anticancéreux ,
! s'allonger! un! moment! ou! bien! s'aérer,! effectuer!de!grandes!respirations!pour!se!relaxer.! ' 3.5. Effets'toxiques'indésirables'du'tamoxifène ,
embolie! pulmonaire! est! d'emblée! plus! important! chez! le! patient! cancéreux!;! en! effet,! ce! risque! est!considéré!4!à!7!fois!supérieur!à!celui!de!la!population!générale![91].!! ! D'autre!part,!il!a!été!établi!depuis!longtemps!que!les!oestrogènes!exerçaient!un!effet!proH thrombotique.! Or! le! tamoxifène! ,
action!proHoestrogénique!du!tamoxifène,!certaines!pathologies!prolifératives! utérines! peuvent! apparaître! :! pour! la! plupart,! elles! sont! bénignes! (fibromes! utérins,! atrophies! kystiques! endométriales,! polypes,! hyperplasies! glandulaires) ,
! En! pratique,! ce! risque! est! évalué! à! environ! 2! patientes! pour! 1000! [95].! Ce! taux! est! néanmoins! trop! bas! pour! mettre! en! place! des! dépistages! systématiques ,
!et!vérifier! l'absence! de! signes! fonctionnels.! ! En! pratique! médicale,! la! surveillance! généralement! mise!en ,
(CSAG)! :! données! cliniques! radiologiques,! histoDpathologiques! et! évolutives, Journal(de(Radiologie ,
! quelles! modalités! de! dépistage,! pour! quelles! femmes!?! »,! Septembre! 2014,! site! internet! de! l'Institut! National! du! Cancer ,
of! a! 10DGy! boost! in! the! conservative! treatment! of! early! breast! cancer!:! results! of! a! randomized! clinical! trial!in, !p.!963D968!, 1997. ,
Chimiothérapie! des! cancers! du! sein!non! métastatiques!:! état! des! lieux! en!, JournalReproduction, vol.39, 2010. ,
! Estrogen! receptors! in! breast! carcinogenesis!and!endocrine!therapy,!Molecular(and(cellular(endocrinology,!2014,! (sous(presse) ,
propos!de!la!mise!en!place!des!soins! de! support! en! cancérologie! :! pistes! de! réflexions! et! propositions, ! p.! 315D323.!!, 2008. ,
gynécologique! après! cancer! du! sein! ?! Prise! en! charge! du! risque! osseux, 2007. ,
! Prise! en! charge! des! troubles! de! la! ménopause! par! les! thérapeutiques!alternatives,!Actualités(pharmaceutiques,!2012 ,
!Prise!en!charge!des!conséquences!de! la!carence!oestrogénique!après!cancer!du!sein, 66!(5D6),!p.!385D392, 2011. ,
éducation! thérapeutique! d'un! patient! souffrant! de! nausées! et! vomissements! induits! par! la! chimiothérapie,! Actualités( pharmaceutiques,! 2012 ,
DOI : 10.1016/s0515-3700(12)71351-4
!Nausées!et!vomissements!chez!les!patients! atteints!de!cancer, La(Revue(du(praticien, vol.56, issue.18, 2006. ,
! effets! secondaires! des! inhibiteurs!de! l'aromatase!:!fréquence,!signification!et!conséquences,!Oncologie, pp.14-20, 2012. ,
!Estrogen!receptor!beta!in!breast! cancer, Molecular(and(Cellular(Endocrinology, vol.382, 2014. ,
! Understanding! response! and! resistance! to! oestrogen! deprivation! in! ERDpositive! breast! cancer, Molecular( and( Cellular( Endocrinology, vol.3821, 2014. ,
! Breast! cancer!:! current! and! future! endocrine! therapies, Molecular(and(Cellular(Endocrinology, vol.3821, 2014. ,
! Estrogen! receptors! in! human! breast! cancer.! 1D Methodology!and!characterization!of!receptors, 1971. ,
! Estrogen! and! progesterone! receptor!proteins!in!breast!cancer, Biochimica(et(Biophysica(Acta, vol.560, 1979. ,
acetateDdriven! increase! in! breast! cancer! risk! might! be! mediated! via! crossDtalk! with! growth! factors! in! the! presence!of!progesterone!receptor!membrane!componentD1, !p.!129D133, 2013. ,
! Estrogen! metabolism! and! breast! cancer,! Cancer( Letters,!2015, !p.231D243.! ! 105 ,
! From! empirical! to! mechanismD based! discovery! of! clinically! useful! Selective! Estrogen! Receptor! Modulators! (SERMs),!Steroids, 2014. ,
The molecular mechanisms underlying the pharmacological actions of ER modulators: implications for new drug discovery in breast cancer, Current Opinion in Pharmacology, vol.10, issue.6, pp.620-628, 2010. ,
DOI : 10.1016/j.coph.2010.09.007
! ,! The! therapeutic! role! of! fulvestrant!in!the!management!of!patients!with!hormone!receptorDpositive!breast! cancer,!The(Breast, 2014. ,
!Selective!estrogen!receptor!modulators!(SERMs):!A!review! of!clinical!data, Maturitas, vol.801, pp.52-57, 2015. ,
Aromatase! Inhibitors! Based! on! a! Biphenyl! Scaffold:! Synthesis,! in! vitro! SAR,! and! Molecular!Modelling, !p.!603D618, 2008. ,
! CoDtargeting! estrogen! receptor! and! HER2! pathways! in! breast!cancer,!The(Breast,!2014 ,
AKT/mTOR!pathway!in!estrogen!receptorD positive!breast!cancer, Cancer(Treatment(Reviews, vol.40, issue.7, 2014. ,
! Targeting! the! genetic! alterations! of! the! PI3K?AKT? mTOR! pathway:! Its! potential! use! in! the! treatment! of! bladder! cancers, Pharmacology(&(Therapeutics, vol.145, 2015. ,
!Current!treatment! strategies!for!inhibiting!mTOR!in!cancer, !p.!124D135, 2015. ,
IGFDIR! signaling! pathways! in! estrogenDresponsive! breast! cancers:!Focus!on!the!role!and!impact!of!proteoglycans Site( internet( Women's( Health( and( Education( Center, 182D193.! 124. http://www.eVsemio.org/ClassificationVTNMVdesVtumeursVdu254V263.! 127Consulté(le, pp.5-15, 2012. ,
niveau" national" dans" le" domaine" de" la" cancérologie," avec" notamment" la" création" de" Plans& Cancer" et" la" mise" en" place" de"" soins& de& support ,
des" tumeurs" mammaires?" s'apparente" désormais" à" une" maladie" chronique," dont" la" prise"en"charge"est"de"plus"en"plus"ambulatoireAujourd'hui,"l'hormonothérapie"semble"être" la" mieux" adaptée" dans" le" cadre" d'un" traitement" au" long" cours le" pharmacien" d'officine" possède" une" mission" essentielle" dans" l'accompagnement" des" patientes"et"la"gestion"des"effets"secondaires"inhérents"à"leur"traitementApproches"thérapeutiquesHormonothérapieEffets"indésirables ,