Exclusion percutanée de l'auricule gauche chez les patients atteints d'AVC en fibrillation auriculaire et ayant une contre-indication aux anticoagulants en raison d'un haut risque hémorragique cérébral - DUMAS - Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance Accéder directement au contenu
Mémoires Année : 2015

Percutaneous left atrial appendage closure for stroke patients with atrial fibrillation and contraindication for oral anticoagulation due to high cerebral bleeding risk

Exclusion percutanée de l'auricule gauche chez les patients atteints d'AVC en fibrillation auriculaire et ayant une contre-indication aux anticoagulants en raison d'un haut risque hémorragique cérébral

Résumé

Introduction: Percutaneous left atrial appendage closure (LAAC) is an interventional cardiology procedure newly performed in order to replace anticoagulants to prevent thromboembolic risk in patients with non valvular atrial fibrillation (AF) and definite contraindication for anticoagulants. The purpose of the present study was to assess the safety and efficacy of LAAC followed with single antiplatelet therapy for stroke patients with AF at high embolic risk but definite contraindication for anticoagulation due to high cerebral bleeding risk. Methods: Eligible patients for LAAC were selected after multidisciplinary discussion between interventional cardiologists and stroke neurologists. We assessed indication of LAAC, CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores, implant success (implantation successfully performed without severe residual peri-device flow), postoperative complications, antiplatelet therapy and clinical outcome. After LAAC, patients underwent a combined neuro-cardiologist follow-up for at least one year. Results: 50 patients underwent LAAC with Amplatzer Cardiac Plug® (n=45) or Watchman® (n=5) device. Contraindications for oral anticoagulation were: intracerebral hemorrhage (76%) whose half with probable cerebral amyloid angiopathy (n=18), ischemic stroke with hemorrhagic transformation (10%), chronic subdural hematoma (4%), familial cerebral cavernous malformation (2%) and gastrointestinal bleeding (2%). Procedural successful was 100%. Periprocedural adverse events were: cardiac tamponade (2%), device thrombus (2%) and major femoral bleeding (2%). Mean duration of follow-up was 12+/-8 months. 94% of patients were given aspirin alone after device implantation. The annual rate of stroke was 4%, which is a 34% thromboembolic risk reduction according to thromboembolic risk predicted by CHA2DS2-VASc score (mean 4.7+/-1.3). The annual rate of major bleeding event was 4% which is a 51% bleeding risk reduction according to bleeding risk predicted by HAS-BLED score (mean 4.02 +/-0.96! ). A total of 3 death was reported: 1 directly related to the procedure (device embolisation), 1 indirectly related to the procedure (one patient with probable cerebral amyloid angiopathy died of an intracranial hemorrhage 6 month after the procedure, while still being treated with aspirin), the reason of the last one remains unknown. Conclusion: LAAC followed by a single antiplatelet therapy seems to be an efficient and safe alternative for stroke patients with AF and definite neurological contraindication for anticoagulation. Howewer, we should better define indication for LAAC according to clinical and radiological criteria. The select indication seems to be probable cerebral amyloid angiopathy. Finally, the results of ongoing studies about introduction of novel oral anticoagulants after an intracerebral hemorrhage will soon allow us to define their place in this therapeutic strategy.
Introduction : L’intervention de fermeture percutanée de l’auricule gauche est une procédure de cardiologie interventionnelle récemment mise au point et destinée à se substituer au traitement anticoagulant pour le prévention du risque thrombo-embolique chez des patients porteurs d’une fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire et ayant une contre-indication formelle au traitement anticoagulant. L’objectif de notre travail était d’évaluer l'efficacité et la sécurité de l’exclusion percutanée de l’auricule gauche suivie d’une mono-antiagrégation plaquettaire, chez des patients ayant subi un AVC, porteurs d’une FA à haut-risque emboligène mais ayant une contre-indication formelle et définitive aux anticoagulants en raison d’un risque d’hémorragie cérébrale élevé. Matériels et méthodes : Les patients bénéficiant de cette procédure étaient sélectionnés suite à une réunion de concertation multidisciplinaire entre équipe de neurovasculaire et de cardiologie interventionnelle. L’indication de la procédure d’exclusion percutanée de l’auricule gauche, les scores CHA2DS2-VASc et HAS-BLED, le succès de la procédure (réussite de l’implantation sans fuite résiduelle sévère), les complications post-opératoires ainsi que le traitement antiagrégant plaquettaire et le pronostic clinique ont été colligés pour chaque patient. Au décours de l’intervention, les patients bénéficiaient d’un suivi combiné neuro-cardiologique pendant au moins un an. Résultats : 50 patients ont bénéficié d'une exclusion percutanée de l’auricule gauche avec les dispositifs Amplatzer Cardiac Plug® (n=45) ou Watchman® (n=5). Les contre-indications au traitement anticoagulant étaient : hémorragie cérébrale (76%) dont la moitié par angiopathie amyloïde cérébrale (n=18), infarctus cérébral secondairement hémorragique (10%), hématome sous-dural chronique (4%), cavernomatose cérébrale (2%) et hémorragie digestive (2%). La procédure a été réalisée avec succès dans 100% des cas. Le taux de complications post-opératoires a été de : 2% de tamponnade, 2 % de formation thrombotique sur la prothèse auriculaire gauche et 2% d’hémorragie grave au point de ponction. Le suivi moyen des patients a été de 12+/-8 mois. 94% des patients ont été traités par aspirine seule au décours de la procédure. Le taux d’infarctus cérébral annuel a été de 4%, soit une réduction du risque thrombo-embolique prédit par le score CHA2DS2-VASc (moyenne: 4.7+/-1.3) de 34%. Le taux d’évènement hémorragique annuel a été de de 4%, soit une réduction du risque hémorragique prédit par le score HAS-BLED (moyenne: 4.02+/-0.96) de 51%. 3 décès ont été déplorés : 1 directement lié à la procédure (embolisation de la prothèse), le second indirectement lié à la procédure (hémorragie cérébrale sur angiopathie amyloïde cérébrale au cours des 6 mois de monoantiagrégation plaquettaire post-procédure), le dernier de cause indéterminée. Conclusion : La procédure d’exclusion percutanée de l’auricule gauche suivie d’une mono-antiagrégation plaquettaire semble être une alternative efficace et sécurisée au traitement anticoagulant chez les patients en FA, ayant un antécédent d’AVC et une contre-indication définitive et d’ordre neurologique au traitement anticoagulant. Il est néanmoins important de mieux cerner l’indication de cette intervention en fonction des critères clinico-radiologiques des patients ; l’indication de choix semblant être une forte suspicion d’angiopathie amyloïde cérébrale. Enfin, les résultats des études en cours sur l’introduction de nouveaux anticoagulants oraux au décours d’une hémorragie cérébrale nous permettront bientôt de définir leur place dans cette stratégie thérapeutique.
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Dates et versions

dumas-01290098 , version 1 (17-03-2016)

Identifiants

  • HAL Id : dumas-01290098 , version 1

Citer

Stéphanie Nicot. Exclusion percutanée de l'auricule gauche chez les patients atteints d'AVC en fibrillation auriculaire et ayant une contre-indication aux anticoagulants en raison d'un haut risque hémorragique cérébral. Médecine humaine et pathologie. 2015. ⟨dumas-01290098⟩
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