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Adresse : __________________ Numéro d'inscription à l'ordre des médecins ,
date de naissance)______ 1 , le _______(date)____, à _____(heure)____, à _____(lieu : cabinet, service hospitalier, domicile, autre)____ 2 , en présence de son représentant légal 3 ,
incapacité totale de travail est de ____(nombre de jours en toutes lettres)______ à compter de la date des faits ,
date)____, à _____(heure)____, à _____(lieu : cabinet, service hospitalier, domicile, autre)____ 2 , à la demande de Madame, Mademoiselle, Monsieur _____(Nom, Prénom)______ 1 et remis en main propre, Signature, vol.12 ,