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. Nom-et-prénom-du-médecin, Adresse : __________________ Numéro d'inscription à l'ordre des médecins

. Je-soussigné, _. Docteur, . Examiné-madame, . Mademoiselle, and _. Monsieur, date de naissance)______ 1 , le _______(date)____, à _____(heure)____, à _____(lieu : cabinet, service hospitalier, domicile, autre)____ 2 , en présence de son représentant légal 3

. La-durée-d, incapacité totale de travail est de ____(nombre de jours en toutes lettres)______ à compter de la date des faits

. Certificat-Établi and _. Le, date)____, à _____(heure)____, à _____(lieu : cabinet, service hospitalier, domicile, autre)____ 2 , à la demande de Madame, Mademoiselle, Monsieur _____(Nom, Prénom)______ 1 et remis en main propre, Signature, vol.12