Cross-linking accéléré versus conventionnel dans le traitement du kératocône évolutif : comparaison du devenir clinique a long terme

Résumé : INTRODUCTION : Depuis le début des années 2000, le cross-linking du collagène cornéen (CXL) s'est imposé comme le traitement de référence pour stabiliser le kératocône évolutif. Ses modalités techniques ont vu naître une version « accélérée » permettant une durée de procédure plus courte pour des irradiance plus élevées. L'efficacité de cette dernière modalité est encore peu documentée à long terme en comparaison au protocole de Dresde validé pour le CXL conventionnel. Ce travail se propose de comparer avec un recul prolongé le devenir clinique des patients kératoconiques traités par CXL accéléré (A-CXL) versus CXL conventionnel (C-CXL). MÉTHODES : Ce travail monocentrique rétrospectif a recueilli les données cliniques, topographiques (kératométries maximale Kmax et minimale Kmin, cylindre cornéen, indice d'asymétrie de surface SAI), et pachymétriques des patients traités par C-CXL ou A-CXL pour kératocône évolutif dans le service d'ophtalmologie du CHU de Bordeaux, en préopératoire puis tous les 6 mois jusqu'au dernier suivi. Les énergies délivrées étaient respectivement pour les groupes A-CXL et C-CXL de 3 mW/cm2, 30 min et 30 mW/cm2, 3 min, pour une fluence identique de 5.4 J/cm2, après imprégnation stromale de riboflavine sur cornée désepithélialisée. Les variations moyennes (Δ = postop - préop) des paramètres étudiés étaient calculées à chaque recul et comparées entre les groupes C-CXL et A-CXL. Le critère de jugement principal était la variation comparée du ΔKmax. La variation moyenne de Kmax au cours du suivi était également analysée par sous-groupe de sévérité initiale, selon la classification de Krumeich. La répartition des profils évolutifs après CXL était comparée entre les deux groupes à chaque recul : un patient était identifié « progresseur » pour un ΔKmax ≥ 1 dioptrie, « stable » pour un ΔKmax compris entre 1 dioptrie et -1 dioptrie (bornes exclues), et « régresseur » pour un ΔKmax ≤ -1 dioptrie. Enfin, la tolérance était comparée sur la base de la prévalence des effets indésirables dans chaque groupe. RÉSULTATS : 195 yeux étaient inclus dans le groupe A-CXL et 232 yeux dans le groupe C-CXL entre 2012 et 2015. Les groupes étaient comparables en préopératoire (tous p>0,05) sur les 7 paramètres étudiés ainsi que sur le sexe, l'âge moyen et la distribution des stades de sévérité de Krumeich. La proportion de patients stabilisés ou en régression était comparable dans les deux groupes, évaluée de 80,77 à 96,77% dans le groupe accéléré (A-CXL) versus 86 à 94,12% dans le groupe conventionnel (C-CXL) (p>0,05). Cependant, il existait à chaque recul post-opératoire une baisse plus prononcée de Kmax dans le groupe C-CXL que dans le groupe A-CXL, avec une différence significative à 12 mois (ΔKmax de -0,62 ± 1,55 vs 0,23 ± 0,88 ; p<0,001) et à 24 mois (ΔKmax de -0,68 ± 1,86 vs 0,1 ± 0,96 ;p=0,0173). Ces différences en faveur du C-CXL étaient également statistiquement significatives pour l'acuité visuelle corrigée à 12 et 18 mois de suivi avec un gain d'acuité logMAR plus prononcé dans le groupe C-CXL (-0,07 ± 0,17 contre 0,02 ± 0,25 à 12 mois ; p=0,0126 et -0,1 ± 0,25 contre 0,03 ± 0,15 à 18 mois ; p=0,0057). Les courbes de kératométrie maximale des groupes A-CXL et C-CXL se croisaient au stade I et II de Krumeich (évoluant vers des kératométries moyennes supérieures pour le groupe A-CXL) mais restaient comparables pour les stades III et IV. Enfin, la tolérance révélait un taux comparable d'effets indésirables de 2,56% dans le groupe A-CXL contre 2,16% dans le groupe C-CXL avec cependant une proportion plus élevée de haze dans le groupe C-CXL. CONCLUSION : Si le C-CXL comme le A-CXL semble capable de stabiliser la maladie kératoconique dans la majorité des cas, la réponse kératométrique au traitement apparaît plus élevée et plus durable dans le groupe conventionnel que dans le groupe accéléré. La loi de réciprocité de Bunsen-Roscoe sur laquelle repose l'équivalence théorique des multiples protocoles accélérés semble donc fragilisée par les résultats cliniques de cette étude à l'instar d'autres travaux déjà publiés. Des reculs plus prolongés et des études randomisées à larges effectifs sont nécessaires pour préciser le seuil d'irradiance au-delà duquel cette loi est invalidée, afin de préserver l'efficacité du cross-linking accéléré proposé au patient évolutif, et d'uniformiser sa pratique.
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Mémoires
Médecine humaine et pathologie. 2016
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Contributeur : Bu Carreire Université de Bordeaux <>
Soumis le : jeudi 3 novembre 2016 - 12:17:26
Dernière modification le : mercredi 23 août 2017 - 16:41:04
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Antoine Robinet-Perrin. Cross-linking accéléré versus conventionnel dans le traitement du kératocône évolutif : comparaison du devenir clinique a long terme . Médecine humaine et pathologie. 2016. 〈dumas-01391433〉

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