_. Femme, . ___, _. _______-date-de-naissance, and . ___, Date d'entrée dans le service ou début d'hospitalisation ___ / ___ / _______ Date de sortie du service Mode de vie / niveau socioéconomique __ 1 seul / 2 Non-seul __ Proches aidant (voisin/ famille/ conjoint) 1 oui / 2 non __ Aides extérieures en place 1 Absentes / 2 Faibles ou modérées (aide ménagères) / 3 Nombreuses ou maximums (dont quotidienne + aide à la toilette) __ Habitation 1 Rurale, Sexe 1 Homme

_. __, Traitements au domicile (ct) __ Nombre de médicaments différents __ Présence d'un traitement de la liste de BEER 1 oui / 2 non __ Consommation d'alcool excessive oui 1