Valeur et déterminants de la pression systémique moyenne en réanimation - DUMAS - Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance Accéder directement au contenu
Mémoires Année : 2016

Value and determinants of the mean systemic filling pressure in critically ill patients

Valeur et déterminants de la pression systémique moyenne en réanimation

Résumé

Introduction : Mean systemic filling pressure (Pmsf) is a major determinant of venous return. Its value is unknown in critically ill patients (ICU). Our objectives were to report Pmsf in critically ill patients and to look for its clinical determinants, if any. Material and method : We performed a prospective study in 202 patients who died in the ICU with a central venous and/or arterial catheter. One minute after the heart stopped beating, intravascular pressures were recorded in the supine position after ventilator disconnection. Parameters at admission, during the ICU stay, and at the time of death were prospectively collected. Results : One-minute Pmsf was 12.8 ± 5.6 mmHg. It did not differ according to gender, severity score, diagnosis at admission, fluid balance, need for and duration of mechanical ventilation, or length of stay. Nor was there any difference according to suspected cause of death, classified as shock (cardiogenic, septic, and hemorrhagic) and nonshock, although a large variability of values was observed. The presence of norepinephrine at the time of death (102 patients) was associated with a higher 1-min Pmsf (14 ± 6 vs. 11.4 ± 4.5 mmHg), whereas the decision to forgo life-sustaining therapy (34 patients) was associated with a lower 1-min Pmsf (10.9 ± 3.8 vs. 13.1 ± 5.3 mmHg). In a multiple-regression analysis, norepinephrine (β = 2.67, P = 0.0004) and age (β = -0.061, P = 0.022) were associated with 1-min Pmsf. One-minute Pmsf appeared highly variable without any difference according to the kind of shock and fluid balance, but was higher with norepinephrine. Discussion : This is the first description of Pmsf in critically ill patients. Our results are coherent with previous animal studies. Some studies reported higher values on patient with atrial fibrillation but the equilibrium point between arterial and venous pressures was not achived. Howewer, our values are different from the Guyton’s extrapolated values. This could suggest a difference between a « theoretical » Pmsf and a « physiological » Pmsf. Our Pmsf values are highly variable with no difference, and this underline the great complexity of this value. The only coefficient influencing the Pmsf value is norepinephrine infusion, as the fluid balance has no influence. This reinforce our idea that Pmsf is a reflection of the stressed volume. The different type of shock did not influence the Pmsf value, witch is different from previous studies were higher values were measured in patients with cardiogenic shock. The fact that our patients had more acute than chronic cardiopathy could explain this fact, because the fluid balance was strictly controlled. The main limitations of our study is the selection of an extremely severe type of patients and the lack of central venous
Introduction : La pression systémique moyenne (PSM) est un des éléments déterminant le retour veineux. Sa valeur n’est pas connue chez le patient de réanimation. Seules des études animales ont défini une valeur réelle. Les études chez l’humain ont extrapolé des valeurs grâce aux courbes de retour veineux sans mesurer la valeur physiologique de la PSM. Notre objectif était donc de définir la valeur de la PSM chez le patient critique et d’en décrire les déterminants. Matériel et méthode : Dans une étude prospective menée chez des patients décédés en réanimation et porteurs d’un cathéter artériel et/ou veineux central, la PSM a été mesurées une minute après l’arrêt des battements du coeur. La PSM était définie comme la pression d’équilibre dans les voies artérielles et veineuses centrales chez le patient en décubitus dorsal strict et débranché du respirateur. Toutes les données à l’admission et concernant le séjour en réanimation étaient collectées de manière prospective. Résultats : La PSM à une minute était de 12.8 ± 5.6 mmHg. Il n’y avait pas de différence selon le sexe, le score de sévérité, le diagnostic à l’admission, le bilan entrée-sortie, le besoin ou la durée de ventilation mécanique ou encore la durée de séjour. Il n’y avait pas non plus de différence selon la cause du décès, la classification de l’état de choc ou l’absence d’état de choc, bien qu’une large variabilité de valeurs ai été observée. La présence de noradrénaline au moment du décès (102 patients) était associée avec une valeur de PSM à une minute plus élevée (14 ± 6 vs. 11.4 ± 4.5 mmHg), alors que la décision de limitation de thérapeutiques actives (34 patients) était associée à une valeur de PSM à une minute plus basse. (10.9 ± 3.8 vs. 13.1 ± 5.3 mmHg). Conclusion : La valeur de la PSM est un paramètre hautement variable mais n’est pas modifiée par le bilan entrée-sortie ou la cause du décès. L’administration de noradrénaline est le principal facteur responsable d’une augmentation de la PSM. Discussion : Cette première étude de description de la valeur de la PSM chez le patient de réanimation retrouve des valeurs cohérentes avec les études précédentes sur l’animal. Les études conduites sur les patients en fibrillation ventriculaire retrouvent des valeurs supérieures mais l’état d’équilibre entre les pressions artérielles et veineuses n’avait pas été atteint chez ces patients. Les valeurs retrouvées diffèrent pourtant des valeurs extrapolées grâce aux courbes de Guyton. Ceci pourrait suggérer une différence entre la PSM « théorique » et la PSM « physiologique ». Le fait que les valeurs de PSM recueillies soient hautement variables mais non différentes selon les caractéristiques des patients souligne la complexité de cette valeur. Le seul déterminant influençant la valeur de la PSM est la présence de noradrénaline, alors que le bilan entrée-sortie n’a pas d’influence ce qui renforce l’idée que la PSM est un reflet du volume contraint. Le type d’état de choc n’influençait pas la valeur de la PSM, ce qui diffère des autres études, où des valeurs plus élevées étaient retrouvées chez les patients en état de choc cardiogénique. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que nos patients étaient plus porteurs de cardiopathies aigues que de chroniques et que le bilan entrée-sortie était strictement contrôlé. Les principales limitations de notre étude sont la sélection d’une cohorte de patients particulièrement graves et l’absence de mesure de la pression veineuse centrale précédant le décès. La PSM est une valeur particulièrement complexe et difficilement accessible chez le patient vivant. Son utilité clinique en pratique courante reste à déterminer.
Fichier principal
Vignette du fichier
ThExe_FINK RUBIN_Julia_DUMAS.pdf (1.84 Mo) Télécharger le fichier
Origine : Fichiers produits par l'(les) auteur(s)
Loading...

Dates et versions

dumas-01614921 , version 1 (11-10-2017)

Identifiants

  • HAL Id : dumas-01614921 , version 1

Citer

Julia Fink Rubin. Valeur et déterminants de la pression systémique moyenne en réanimation. Médecine humaine et pathologie. 2016. ⟨dumas-01614921⟩
141 Consultations
2550 Téléchargements

Partager

Gmail Facebook X LinkedIn More