Valeur et déterminants de la pression systémique moyenne en réanimation

Résumé : Introduction : La pression systémique moyenne (PSM) est un des éléments déterminant le retour veineux. Sa valeur n’est pas connue chez le patient de réanimation. Seules des études animales ont défini une valeur réelle. Les études chez l’humain ont extrapolé des valeurs grâce aux courbes de retour veineux sans mesurer la valeur physiologique de la PSM. Notre objectif était donc de définir la valeur de la PSM chez le patient critique et d’en décrire les déterminants. Matériel et méthode : Dans une étude prospective menée chez des patients décédés en réanimation et porteurs d’un cathéter artériel et/ou veineux central, la PSM a été mesurées une minute après l’arrêt des battements du coeur. La PSM était définie comme la pression d’équilibre dans les voies artérielles et veineuses centrales chez le patient en décubitus dorsal strict et débranché du respirateur. Toutes les données à l’admission et concernant le séjour en réanimation étaient collectées de manière prospective. Résultats : La PSM à une minute était de 12.8 ± 5.6 mmHg. Il n’y avait pas de différence selon le sexe, le score de sévérité, le diagnostic à l’admission, le bilan entrée-sortie, le besoin ou la durée de ventilation mécanique ou encore la durée de séjour. Il n’y avait pas non plus de différence selon la cause du décès, la classification de l’état de choc ou l’absence d’état de choc, bien qu’une large variabilité de valeurs ai été observée. La présence de noradrénaline au moment du décès (102 patients) était associée avec une valeur de PSM à une minute plus élevée (14 ± 6 vs. 11.4 ± 4.5 mmHg), alors que la décision de limitation de thérapeutiques actives (34 patients) était associée à une valeur de PSM à une minute plus basse. (10.9 ± 3.8 vs. 13.1 ± 5.3 mmHg). Conclusion : La valeur de la PSM est un paramètre hautement variable mais n’est pas modifiée par le bilan entrée-sortie ou la cause du décès. L’administration de noradrénaline est le principal facteur responsable d’une augmentation de la PSM. Discussion : Cette première étude de description de la valeur de la PSM chez le patient de réanimation retrouve des valeurs cohérentes avec les études précédentes sur l’animal. Les études conduites sur les patients en fibrillation ventriculaire retrouvent des valeurs supérieures mais l’état d’équilibre entre les pressions artérielles et veineuses n’avait pas été atteint chez ces patients. Les valeurs retrouvées diffèrent pourtant des valeurs extrapolées grâce aux courbes de Guyton. Ceci pourrait suggérer une différence entre la PSM « théorique » et la PSM « physiologique ». Le fait que les valeurs de PSM recueillies soient hautement variables mais non différentes selon les caractéristiques des patients souligne la complexité de cette valeur. Le seul déterminant influençant la valeur de la PSM est la présence de noradrénaline, alors que le bilan entrée-sortie n’a pas d’influence ce qui renforce l’idée que la PSM est un reflet du volume contraint. Le type d’état de choc n’influençait pas la valeur de la PSM, ce qui diffère des autres études, où des valeurs plus élevées étaient retrouvées chez les patients en état de choc cardiogénique. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que nos patients étaient plus porteurs de cardiopathies aigues que de chroniques et que le bilan entrée-sortie était strictement contrôlé. Les principales limitations de notre étude sont la sélection d’une cohorte de patients particulièrement graves et l’absence de mesure de la pression veineuse centrale précédant le décès. La PSM est une valeur particulièrement complexe et difficilement accessible chez le patient vivant. Son utilité clinique en pratique courante reste à déterminer.
Type de document :
Mémoires
Médecine humaine et pathologie. 2016
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Soumis le : mercredi 11 octobre 2017 - 16:17:09
Dernière modification le : dimanche 29 octobre 2017 - 01:06:47
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Julia Fink Rubin. Valeur et déterminants de la pression systémique moyenne en réanimation. Médecine humaine et pathologie. 2016. 〈dumas-01614921〉

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