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. Indice-de-masse-corporelle, ??,? Poids en fin de grossesse (en kg) : ???,? Dépendances au cours de la grossesse : ? Oui ? Non Si oui, laquelle / lesquelles : ? Tabac ? Alcool ? Cannabis ? Autres : ??????.? Contexte psycho-social particulier ou nécessitant un accompagnement : ? Oui ? Non Origine géographique

. Si-anomalie-de-croissance-intra-utérine, Petit pour l'âge gestationnel ? Retard de croissance intra-utérine ? Gros pour l'âge gestationnel Pathologie(s) foetales (J2) : ? Oui ? Non Si oui, laquelle / lesquelles : ? Anomalies de croissance intra-utérine ? Autres : ????.? Si anomalie de croissance intra utérine (J2), laquelle / lesquelles : ? Petit pour l'âge gestationnel ? Retard de croissance intra-utérine ? Gros pour l'âge gestationnel Pathologie(s) foetales (J3) : ? Oui ? Non Si oui, Anomalies de croissance intra-utérine ? Autres : ????.? Si anomalie de croissance intra utérine (J3)

. Date, . Jj, and . Mm, AAAA) : ??.??.???? Terme d'accouchement : ??SA?J Contexte infectieux au cours de l'accouchement : ? Oui ? Non Si oui, lequel / lesquels : ? Fièvre maternelle pendant le travail ? Rupture des membranes supérieure à 12 heures ? Liquide teinté / méconial ? Autres :???????????? Nombre de foetus : ? Mode de début du travail : ? Césarienne programmée ? Césarienne non programmée ? Déclenchement ? Spontané Mode d'accouchement

. Sexe-du-nouveau-né, en g) : ???? Gros pour l'âge gestationnel (J1) : ? Oui ? Non Petit pour l'âge gestationnel (J1) : ? Oui ? Non Gros pour l'âge gestationnel (J2) : ? Oui ? Non Petit pour l'âge gestationnel (J2) : ? Oui ? Non Gros pour l'âge gestationnel (J3) : ? Oui ? Non Petit pour l'âge gestationnel, J3) : ? Féminin ? Masculin Poids de naissance (J3)J3) : ? Oui ? Non Oxytocine en cours de travail : ? Oui ? Non Type de délivrance : ? Naturelle ? Dirigée Modalités de la délivrance : ? Complète ? Incomplète ? Rétention placentaire Si voie basse : ? Episiotomie ? Déchirure périnéale

. Si-hémorragie-du-post-partum, total des pertes sanguines (en ml) : ???? Si hémorragie du post-partum, cause : ? Rétention placentaire ? Atonie utérine ? Troubles de coagulation ? Autre(s)