, Que la bientraitance devient, enfin est un sujet d'actualité, et est d'autant plus d'actualité en intra hospitalier puisque c'est devenu un critère de certification par la HAS en 2010, réactualisé en 2014. Cette thèse est donc d'orientation qualitative, son but étant d'avoir le panel le plus étendu de la vision et de la réalité pratique de la bientraitance chez les médecins, quel que soit le mode d'activité, quel que soit leur pratique et leur spécialité. Ce qui est importante de savoir c'est que cette thèse se fait dans le cadre de l'université de Grenoble, qu'elle est soumise à un accord CNIL, et que tu as le droit, jusqu'au dernier moment de me dire que tu ne souhaites pas que ces données soient analysées, ou utilisées pour la réalisation de cette thèse. Ça c'est important, de savoir que ces données seront protégées, ainsi que ton anonymat, et qu'il n'y a pas de bonnes réponses, que l'on cherche ta réalité pratique actuelle de la bientraitance, et que plus les réponses sont diversifiées, plus ça nous intéresse. Voilà, ce qu'on cherche, c'est à avoir le panel le plus large possible. Pour ça, on a des questions, mais moi ce que j'aimerais savoir, c'est si là tout de suite, Alors, en introduction? On fait donc une thèse, sur la bientraitance, en ayant choisi comme population les médecins, parce que en fait il y a très peu de choses qui ont été faite vis-à-vis de la réalité pratique de la bientraitance chez les médecins

, ce serait de revenir sur ses positions, de pouvoir se remettre en question, dans ce qu'on fait?Se reposer la question de si on fait les choses bien ou mal?Et agir en conséquence. C'est essayer de ne pas nuire au patient avant tout, après tu parles en fonction de la spécialité alors c'est vrai que c'est difficile de? C'est particulier quand tu parles de psychiatrie, la bientraitance? Parce que tu parles de tout ce qui est du domaine de la liberté des patients, et du coup, c'est forcément quelque peu maltraitant quand tu penses à hospitaliser quelqu'un sans son consentement. Parce que au moment où on l'hospitalise, il n'est pas en mesure de donner son consentement, et que l'hospitalisation est censée être un soin? Chez nous, ça connote quand même beaucoup de questions personnelles sur la privation de liberté?Humm?Voilà pour le petit panel côté psychiatrie? Et bientraitance, qu'est-ce que ça peut m'évoquer aussi ? Une bientraitance à l'égard du patient, ce serait aussi, avec son consentement, une information de sa famille aussi, l'information des soins qu'on lui prodigue, ou qu'on ne lui prodigue pas? Ça aussi ça pourrait rentrer dans ma notion de bientraitance?C, H : Bah? Alors? (rires) J'allais dire être bon avec le patient, mais? moi le truc quand tu me parles de bientraitance

, On a tenu ça pendant plusieurs mois, et dernièrement, elle a re-décompensé, et la question s'est à nouveau posée, et on a réussi, avec beaucoup de « moyennage » on va dire, l'hospitaliser en neurologie, avec son consentement, pour adapter son traitement anti parkinsonien. Pour moi, ça, ça été être bientraitant, et lui éviter une hospitalisation en psychiatrie, sans son consentement, dans un état ou elle était décompensée sur un mode délirant, et de privilégier une hospitalisation qui pourrait peut-être amener, juste à restructurer un peu son traitement, à la mettre à l'écart des causes de sa décompensation délirante, de chez elle et donc pourquoi pas de la faire rentrer chez elle? Voilà?C'est la situation qui me vient à l'esprit, en tout cas chez la personne âgée, chez les vieux comme ça qui peuvent avoir des histoires délirantes qui sont assez enkystées, on essaie d'éviter les hospitalisations, ça c'est un gage de bientraitance? Surtout pour les personnes qui ont de très mauvais souvenirs des hospitalisations en psychiatrie sans consentement, qui peuvent être persécutées par les soins, par les médicaments, par le fait de ne pas être d'accord en fait avec tout ce qui se passe dans ces moments-là, ils en gardent quand même une trace? Du coup c'est les préserver d'un nouveau traumatisme en fait? Intervenant : Donc c'était d'arriver à la prendre en charge avec son consentement, tout en l'extrayant d'un milieu qui était difficile pour elle c'est ça ? H1 : C'est ça? Intervenant : Est-ce qu'il y a d'autres situations qui te viennent à l'esprit ou tu t'es senti bientraitant ? H1 : (silence)? Oui, j'en ai une autre? Qui est complètement différente d'ailleurs, c'était quand je faisais un hors filière en neurologie, on a eu une fin de vie à gérer, sur un patient qui avait une tumeur cérébrale volumineuse qui entrainait un syndrome de masse et le patient se dégradait, la question s'était posée de continuer les soins ou pas? Et la bientraitance elle s'est ressentie du côté du patient ou on a tout fait pour alléger sa souffrance, sans pour autant? Oui c'est ça, alléger sa souffrance? Et là, là, comme ça, ou en pensant à ta pratique quotidienne, tu t'es senti bientraitant ? Est-ce que ça t'évoque une situation clinique particulière ? H1 : Oui ! (Rires) Une d'il n'y a pas si longtemps que ça? C'est une patiente qui a une maladie de parkinson évoluée, qui vit au domicile, qui présente très probablement des troubles psychiatriques à minima, évoluant depuis longtemps, bien compensés, un trouble de la personnalité ancien, qui a comme particularité au niveau de sa maladie psychiatrique, de ne pas évoluer sur un plan moteur mais plus sur un plan psychique, pp.1-4

, elle nous a remercié de notre prise en charge, et c'est vrai que ça, ça nous a fait sentir bientraitant? Est-ce qu'il y a d'autres situations qui m'ont fait me sentir bientraitant ? (Silence) Ouais? Je ne sais pas trop si c'est de la bientraitance, mais la disponibilité vis-à-vis des patients, c'était dans un autre stage, un patient qui n'était pas en mesure d'adhérer aux soins qu'on lui procurait en médecine légale, un patient qui avait un état de stress post traumatique, qui vivait dans la rue, et qui se mettait en danger en plus de ça en vivant dans la rue vu le traumatisme qu'il avait eu? Il avait fait sauter l'hospitalisation au bout de 2 semaines parce que ça ne lui convenait pas, et je lui avais passé mon numéro de téléphone au cas où il se passait quoi que ce soit? Et je l'ai déjà revu 2 fois hors des clous, juste pour assurer un minimum de suivi, savoir comment ça allait, et éventuellement essayer de voir s'il y avait vraiment plus de risque et s'il fallait que j'en parle à mes chefs? Et cette disponibilité-là, Et ce qui m'a fait m'en souvenir, ça a été surtout une fois que le patient est décédé, ça a été la position de la famille? Malgré ce décès, elle a été très chaleureuse

, est se remettre en question en fait, je ne peux pas te dire un pourcentage ou est-ce que je me pose vraiment la question de si là je suis bientraitant, c'est juste que je me dis « est-ce que là je fais bien les choses au final ? est-ce qu'il y a des choses que j'ai ratées ? » Pour moi c'est là où la bientraitance a toute sa place? Du coup, bah oui, j'ai quand même souvent tendance à remettre en question ce que je fais donc ça a quand même pas mal de place? J'espère? Mais c'est vrai qu'on l'aborde pas souvent sous l'angle de la bientraitance, ce n'est pas sous ce nom-là qu'on l'utilise entre nous, on va utiliser maltraitance, mais bientraitance non? Intervenant : A contrario, est-ce qu'il y a des situations où tu t'es senti moins bientraitant que ce que tu aurais voulu être ? H1 : Euh? J'essaie de retrouver des situations parce qu'il y en a forcément? Ça me donnera un point d'ancrage? (Silence) Oui? Oui ? C'était une situation très très complexe? Comment essayer de te résumer ça? (Silence) Tu me disais maltraitance, et je te disais situation complexe? Du coup, le truc, c'est que c'était une patiente qui était hospitalisée en psychiatrie, en soins libres, qui est très très connue de la psychiatrie, qui a passé tout son parcours d'enfant et d'adolescent en psychiatrie, qui est maintenant adulte, et qui continue à poser des problèmes, elle est hospitalisée quasiment 1 jour sur 3 aux urgences, soit pour des IMV, soit pour des idées suicidaires et qui du coup était arrivée à l'hôpital en soin libre à nouveau sur des idées suicidaires donc on l'avait reçu dans le service, et très rapidement, elle a fait les mêmes situations qu'elle fait d'habitude c'est-à-dire que elle va mimer des pertes de connaissance, elle peut aller jusqu'à mimer des état comateux pour lesquels elle a déjà été hospitalisée, elle a déjà été intubée alors qu'elle était totalement consciente, du coup très difficile à prendre en charge comme patiente?Et donc j'ai été appelé dans la nuit, une première fois, une deuxième fois, une troisième fois dans la nuit, pour des situations de ce genre la? Et au bout de la troisième situation, l'infirmière m'appelle pour me dire qu'elle n'arrive plus à gérer la situation, pour me dire que la patiente est allongée dans le couloir, qu'elle avait pris une autre infirmière, qu'elles avaient eu du mal mais qu'elles l'avaient allongé dans le lit, et que ça ne pouvait pas continuer comme ça parce qu'elle se mettait en danger? C'est vrai que moi je l'avais déjà eu en hospitalisation et que cette jeune fille avait mimé une perte de connaissance et qu'elle avait tapé la tête dans le mur, et il y avait 2 dent qui étaient restées dans le mur quoi? Donc il y a quand même une notion de mise en danger quand elle fait ça? Du coup quand j'arrive sur place, le tableau que je t'ai présenté auparavant, mais elle respire normalement et les paramètres sont tous normaux, mais inconsciente, elle ne répond pas à la douleur, elle ne répond pas non plus aux ordres simples? Donc la procédure, là, difficile à suivre? En me disant que si je ne fais rien, 30 minutes après ça va être à nouveau la même chose, elle va se relever, elle va se mettre en danger, elle va refoutre le boxon, elle va se faire mal? Pression de l'infirmière qui me dit qu'elle ne peut pas passer toute la nuit comme ça, et de l'autre infirmier? Du coup, je dis que le temps qu'elle est comme ça, ou elle est endormie, il va falloir qu'on la contentionne? Là je me suis senti complètement maltraitant parce que j'étais hors des clous? On peut faire des contentions temporaires, mais ça reste quand même une décision de privation de liberté et cette patiente était en soins libres donc? On commence à mettre en place les contentions et comme par hasard, 10 minutes plus tard, moi j'étais resté à côté d'elle et je me disais qu'elle allait reprendre contact avec moi? Et 10 minutes plus tard, elle me dit « mais qu'est-ce que je fais là dans mon lit, attachée, vous n'avez pas le droit, je vais appeler mon avocat? » ? Exactement dans ce qu'elle sait faire parce que de toute façon, elle connait les rouages de la psychiatrie, elle sait comment faire, et elle sait comment faire avec les internes? Donc après grosse pression en sachant que déjà de base j'avais des remords à le faire? Donc là je me suis senti vraiment maltraitant? Mais après je? Je ne voyais pas d'autre solutions? Et la pression qu'on m'a mise aussi ne me faisait pas entrevoir d'autres solutions? Si j'avais pu éventuellement être bientraitant, ouais je serais resté peut-être 1h, 1h30 à son chevet, mais là? J'aurais pu être bientraitant en faisant ça, mais je ne sais pas si ça aurait eu un quelconque effet? Donc voilà, Intervenant : Et si on revient sur le deuxième exemple, c'est le remerciement de la famille qui t'as fait te sentir bientraitant c'est ça ? H1 : Avant déjà, c'est vis-à-vis du patient qu'on se sentait bientraitant, quand on voyait qu'il allait mieux, qu'il avait plus ces signes d'hyperalgie, qu'il allait mieux, déjà on voyait que ? Qu'on était dans le soin quoi, qu'on n'était pas du mauvais côté du soin quoi? Et la présence de la famille aussi, à la fin de la prise en charge? Oui clairement, c'est la fin de la prise en charge qui nous a fait nous sentir bientraitant? Intervenant : D'accord? Et si je te pose la question de la place que cette notion a ou n'a pas dans ta pratique ? H1 : Quelle place ça a ? Je pense que je reviens à ce que je t'ai dit au tout tout début de l'entretien

. Serait-obligé-de-changer-le-mode-d'hospitalisation-parce-qu'elle-se-mettait-en-danger?-c'était-juste-repousser-l'échéance and . Eu-de-la-chance-qu'elle-ne-le-refasse, eux ils auraient voulu les contentions toutes la nuit avec une sédation, sachant que la patiente elle était déjà bien sédatée? Donc en reparler avec les infirmiers, non? Il n'y a pas eu de dialogue dans ce sens-là, ils étaient bien fermés comme je te l'ai dit au départ, c'est une patiente qui est déjà connue de tout le monde, c'est un peu un ras-le-bol général, idem aux urgences? Je ne sais pas si je sors du cadre mais c'est tellement difficile que j'ai un collègue qui m'a parlé la semaine dernière, elle est encore revenue pour une tentative de suicide, une IMV, initialement elle est allée aux urgences, les urgences n'ont pas voulu l'accepter parce qu'ils pensaient qu'elle mentait ou ce genre de chose? Du coup elle est allée à l'hôpital psy, et la prise en charge qui a été faite ça a été d'attendre qu'elle s'enfonce pour la re-transférer aux urgences? Pour te dire à quel point la situation est difficile? A qui j'en ai parlé ? Aux autres internes? Et voilà? Est-ce que ça m'a fait du bien de leur en parler ? Oui parce que eux non plus ne voyaient pas d'autre solution à la situation? Après me sentir mieux, pas forcément? Parce que même quand j'en parle aujourd'hui, ça me fait chier? J'en ai pas parlé aux séniors parce que de toute façon, ils ne sont pas sur place, et que ça fait un moment qu'on leur demande une conduite à tenir et qu'ils ne savent pas, à chaque fois ils nous disent que c'est au cas par cas et que? Il faut gérer? Donc on gère, comme on peut? Silence Intervenant : Est-ce que pour les cas du quotidien ou tu as une sensation de moins bientraitance, est-ce que tu as des solutions au quotidien que tu imagines ? Est-ce que tu as des idées de solution pour être mieux traitant ? H1 : (Silence) Oui, alors au quotidien, c'est quand on reparle des situations cliniques complexes, c'est quand on fait des concertations très souvent c'est déjà mis en place? On reparle des situations complexes, alors c'est pas mis en place comme des comités d'éthique, mais on reparle des situations complexes, et on en arrive toujours à questionner la pratique, à se demander si on a trouvé une bonne solution pour le patient ou si on l'a pas fait? Du coup, la solution est déjà là, elle existe déjà? Et c'est vrai que même si c, pas dans la nuit? Mais dans tous les cas, la solution qu'on a trouvée après coup elle me paraissait dans tous les cas pas bonne? J'étais toujours sur ce que j'avais fait avant et qui me faisait poser des questions on va dire? Intervenant : D'accord? Et est-ce que tu as pu en reparler après, avec les collègues, avec les infirmiers, les infirmières ? H1 : Non, les infirmiers ils étaient dans la banalisation totale

, Je pense que ça dépend vraiment des praticiens, mais moi j'ai eu souvent la sensation que comme je t'en parlais avant, de au final maintenir au maximum les personnes en dehors de l'hospitalisation alors qu'elles auraient peut-être eu recours, peut-être dû avoir recours à des hospitalisations sans consentement mais ça je te dis, c'est vraiment très individuel comme sentiment? Mais voilà, il y a des moments où on ne peut plus faire autrement? Et ce moment où on ne peut plus faire autrement, comme je te disais tout à l'heure, on a la sensation, cette impression un peu d'échec, un peu de pas réussir à faire les choses correctement sans avoir recours à cette hospitalisation sans consentement? Mais comme il n'y a plus d'autre recours, et qu'on voit pas comment faire autrement cette hospitalisation sans consentement, et bien on la fait cette hospitalisation? Et je n'ai pas l'impression d'avoir été maltraitant dans ce cas-là, parce qu'il y a vraiment eu une réflexion, il y a quand même eu une réflexion en amont, c'était pas « aller hop, cette personne on l'hospitalise », c'est plutôt, on l'hospitalise, mais avec quel bénéfice ? Avec quel bénéfice et avec quels inconvénients? Donc ça reste quand même une balance bénéfice risque, et quand la balance est du côté du bénéfice, il y a plus trop à se poser de questions? Comme je t'ai dit, c'est quand même difficile? Oui c'est difficile? Et c'est difficile en psychiatrie de se dire qu'on se met à la place du patient, parce que trop d'empathie c'est? C'est un peu difficile en psychiatrie? Parce qu'on peut se dire du jour au lendemain, qu'être hospitalisé, c'est un peu comme être emprisonné? C'est quand même, c'est comme une peine? Donc c'est pas rien? Donc ta question c'était quoi ? Ou se place la bientraitance ou la maltraitance dans les hospitalisations sans consentement c'est ça ? Intervenant : Comment tu juxtapose, associe ou pas, la notion de bientraitance et la notion d'hospitalisation sans consentement ? H1 : Ouais, la balance bénéfice risque vraiment? Si je devais résumer à ça, ce serait la balance bénéfice risque, vraiment ? Intervenant : OK? Et maintenant, je vais te poser la dernière question qui est une question choc et qui est faite exprès pour être une question choc, c'est pour toi, qu'est-ce que tu penses d'une obligation de bientraitance ? H1 : La première chose qui me vient à l'esprit, c'est ? ça suggère une remise en question de nos pratiques professionnelles en fait, ou jamais dans la bientraitance, ou à côté, ou parfois inclus? Enfin comment tu les places l'un par rapport à l'autre ? H1 : (silence) On va dire que dans tous les cas, la privation de liberté, c'est pas la règle, au contraire? On essaie toujours de faire autrement, quitte à être dès fois dans les limites de l'hospitalisation?

, de faire les choses mal, enfin quand tu vas en médecine, c'est quand même que tu as un peu un sens du devoir, du devoir et des responsabilités vis-à-vis de tes patients, et du coup t'essaie, en théorie, par tous les moyens d'être bientraitant et du coup? Dire une obligation de bientraitance, ce serait vraiment remettre en question ma pratique quotidienne que je le fais déjà? Donc ouais, j'aurais du mal à devoir remplir une charte d'obligation de bientraitance? (silence) Voilà? Intervenant : Très bien? Est-ce que, avec toutes ces questions et ce qu'on vient de dire, est-ce que tu as des choses à rajouter, des questions à ouvrir, ou je ne sais pas des remarques à faire ? H1 : (silence) ça fait toujours bizarre de parler des situations ou on s'est senti maltraitant quand même? Intervenant : Pourquoi ? H1 : (silence) parce que ça ravive un sentiment ou tu t'es senti mal dans ta prise en charge? Et comme tu le sais, H1 : Pourquoi ? Parce que ça veut dire que je suis plus maltraitant que bientraitant ! Et du coup c'est difficile à entendre quand même, parce qu'on ne fait pas médecine pour être maltraitant quand même ! Ah ouais, l'obligation de bientraitance je t'avoue que j'aime vraiment pas? Pas du tout, d'autant plus que je ne suis pas allé en médecine pour avoir une obligation de faire les choses? De faire les choses bien

, Résumé Introduction : La bientraitance est une notion transversale récente provenant du champ médico-social

, Objectif : L'objectif principal était de recueillir les représentations et la réalité pratique qu'en avaient les médecins

M. Matériel, Cette étude qualitative par théorisation ancrée et analyse du contenu portait sur les médecins hospitaliers toute spécialité, les généralistes libéraux et internes des agglomérations de Grenoble et Chambéry

, Le recrutement a été réalisé par sollicitation directe (mail, téléphone) ou indirecte (mail commun). Les entretiens ont été enregistrés pour retranscription, anonymisés, puis codés séparément pour triangulation des chercheurs

. Résultats, un total de vingt-deux médecins) ont été réalisés entre novembre 2017 et avril 2018. La population était de neuf hommes et treize femmes, la médiane d'âge était de 30.5 ans et leurs modalités d'exercice était diverses, avec une majorité exerçant en secteur hospitalier. La bientraitance apparaissait comme un concept primordial, une valeur soignante spontanée. Les participants se l, Sept entretiens collectifs semi-dirigés et un entretien individuel

, Elle s'articulait dans quatre champs principaux : le soignant (impliquant une démarche active volontaire) et le patient (sa vulnérabilité), dans une relation de co-construction

, L'élargissement de son concept à la « bientraitance des soignants » semblait important. Conclusion : La bientraitance est pour les médecins un concept complexe et mouvant, en accord avec les données de la littérature. Il est à la fois un questionnement éthique, mais aussi une démarche quotidienne dans un contexte donné, qui s'inscrit dans une relation toujours singulière, La bientraitance semblait poser des limites théoriques (amalgames, paradoxes) et pratiques (personnelles, relationnelles, logistiques, institutionnelles)

, Mots clés : Bientraitance ; sollicitude ; éthique ; empathie ; relations médecin-patient ; care ; ethics ; empathy