Quelle est la différence entre ce qui ce dit lors d'une consultation chez le médecin généraliste et ce que le médecin note dans son dossier médical électronique ? Analyse du contenu des entretiens vocaux puis des dossiers médicaux électroniques de 191 consultations de médecine générale

Résumé : Contexte : Les études ECOGEN et PRIMEGE PACA ont dressé un état des lieux des données de consultation en cabinets de soins primaires. A notre connaissance, aucune étude n’a mis en parallèle les informations verbales délivrées et celles notées sur le dossier médical électronique (DME) du médecin généraliste.
Objectif : Analyser la différence entre ce qui est dit entre le patient et son médecin et ce que le médecin note sur son DME.
Méthodes : Étude observationnelle indirecte multicentrique à visée descriptive dans 9 cabinets de médecine générale des Alpes-Maritimes. Enregistrement de 191 consultations avec un dictaphone puis récupération secondaire des données du DME médecin pour chaque consultation. Codage CISP-2 des motifs de consultation, procédures et résultats diagnostiques retrouvés. Puis conception d’un tableau EXCEL® avec la notion « oral seul », « oral et écrit », ou « écrit seul » pour chaque donnée de consultation récupérée. Les tests de Chi2 et test exact de Fisher ont été utilisés pour les analyses préliminaires aux analyses multivariées effectuées par régression logistique.
Résultats : Les analyses descriptives retrouvent une perte d’information entre l’oral et l’écrit. En analyses multivariées, on retrouve que 41,22% des motifs verbalisés sont retranscrits, quand 14,61% des motifs écrits ne sont pas verbalisés. Les diagnostics oraux sont retranscrits dans 44,09% des cas, et non verbalisés quand ils sont écrits dans le dossier dans 61,68% des cas. Les Maitres de Stage Universitaires (MSU) retranscrivent plus les motifs de consultation (OR=1,864 [1,302-2,680] et ont moins tendance à noter des diagnostics sans les avoir verbalisés (OR=0,379 [0,160-0,871]). Les motifs d’ordre psycho social et les diagnostics du chapitre A de la CISP-2 sont moins retranscrits que les autres. Les nouveaux patients induisent une moins grande verbalisation de motifs pourtant écrits dans le dossier. Enfin, une comparaison sur le traitement de l’information issue d’un motif ou d’un diagnostic a été réalisée : les diagnostics se retrouvent plus souvent uniquement à l’écrit que les motifs (p<0,0001).
Discussion : Des facteurs concernant les patients, les médecins, ou les caractéristiques des motifs et/ou des diagnostics eux-mêmes interviennent dans la retranscription d’éléments oraux ou la verbalisation d’éléments notés. Les MSU semblent avoir plus de rigueur dans l’information orale délivrée et la retranscription d’éléments verbaux. Les données relevant du chapitre général A et psychosociales, incitent au dialogue au détriment de la retranscription écrite.
Conclusion : Il y a bien une perte d’info entre ce qui est dit lors d’une consultation et ce qui est noté dans le dossier médical électronique. Il serait intéressant de réaliser ce genre d’étude à grande échelle, avec la contribution étroite des médecins pour comprendre les raisons d’une telle sélection des informations. Un outil d’aide au remplissage des dossiers et/ou une harmonisation des logiciels médicaux permettrait aux médecins d’assurer le recueil des données médicolégales essentielles tout en assurant le suivi du patient.
Document type :
Master Thesis
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Contributor : Bibliothèque Universitaire De Médecine de Nice <>
Submitted on : Wednesday, December 19, 2018 - 9:48:50 AM
Last modification on : Sunday, April 28, 2019 - 1:21:28 AM

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  • HAL Id : dumas-01959925, version 1

Citation

Sarah Azincot-Belhassen. Quelle est la différence entre ce qui ce dit lors d'une consultation chez le médecin généraliste et ce que le médecin note dans son dossier médical électronique ? Analyse du contenu des entretiens vocaux puis des dossiers médicaux électroniques de 191 consultations de médecine générale. Médecine humaine et pathologie. 2018. ⟨dumas-01959925⟩

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