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Q. Substance, Annexe 2 : Le questionnaire Numéro du questionnaire

. , ? Vous êtes : 1. Sexe : Masculin / Féminin

, Célibataire / En couple / Marié(e) / Divorcé(e) / Veuf(ve)

. , Grade : Militaire du rang / Sous-officier / Officier-Célibataire géographique : Oui / Non-Arme d'appartenance : Armée de Terre / Armée de l'Air / Marine Gendarmerie / Service de Santé des Armées / Autre (préciser), Nombre d'enfants : 5. Situation militaire:-Statut actuel : Engagé(e) / De carrière / Retraité(e)

, Année d'engagement dans l'armée:-Nombre d'OPEX réalisées depuis le début de votre engagement

, Quel est votre niveau d'études ? Collège / Lycée / études supérieures

, En quelle année le suivi psychiatrique de l'état de stress post traumatique a-t-il débuté ? : 8.a. Etes-vous placé(e) en arrêt maladie ?

. , Etes-vous placé(e) en congé de longue durée pour maladie (CLDM) ? Oui (en quelle période êtes-vous actuellement ?

, Prenez-vous un traitement médicamenteux ? Oui / Non. Si oui

, Si vous prenez un traitement médicamenteux, arrivez-vous à respecter dans la durée les prescriptions de votre médecin

, Evènement(s) stressant(s) et conséquences

. .. Décrivez-le-et-datez-le)-?, Quel événement identifiez-vous comme étant à l'origine de votre état de stress post-traumatique

, Estimez-vous qu'un ou plusieurs autres évènements chargés de violence ont contribué à votre état (décrivez-le(s) et datez-le(s)) ?

.. .. ,

B. , Combien de verres d'alcool consommez-vous en moyenne par semaine ?

B. , Avez-vous l'impression que votre consommation d'alcool ait changé depuis que vous avez vécu les événements stressants évoqués plus haut ? Oui / Non Si votre réponse est oui, pouvez-vous préciser si votre consommation a

B. , Combien de verres d'alcool consommiez-vous en moyenne par semaine avant cet événement ?

B. , Avez-vous l'impression que cette consommation :-soulage vos symptômes d'état de stress post-traumatique ? Oui / Non-aggrave vos symptômes d'état de stress post-traumatique ? Oui / Non-n'a pas d'effet sur vos symptômes d'état de stress post-traumatique ? Oui / Non-autre impression (texte libre)

B. , Souhaitez-vous diminuer, voire arrêter, votre consommation actuelle d'alcool ? Oui / Non-n'a pas d'effet sur vos symptômes d'état de stress post-traumatique ? Oui / Non-autre(s) impression(s) (texte libre)

C. , Souhaitez-vous arrêter votre consommation de cannabis? Oui / Non

. , Autres substances D-1. Consommez-vous de la cocaïne, même de manière occasionnelle ? Oui / Non

D. , Si votre réponse à la question D-1 est oui, combien de fois par semaine consommez-vous en moyenne ?

D. , Consommez-vous des opiacés (héroïne, morphine, etc.), même de manière occasionnelle ? Oui / Non Si oui, précisez la substance

D. ,

. , Si votre réponse à la question D-3 est oui, combien de fois par semaine en consommez-vous en moyenne ?

D. -5-;-cannabinoïdes-de-synthèse,-ecstasy and M. , Si oui précisez le nom de la substance et la fréquence (par semaine) à laquelle vous

E. , Les comportements E-1. Estimez-vous que vous avez une utilisation problématique des jeux vidéo ? Oui / Non

E. .. , heures E-3. Estimez-vous que vous jouez beaucoup aux jeux d'argent (casino, jeux de grattage, courses

E. , Si votre réponse est oui à la question E-3, quelle somme d'argent dépensez-vous en moyenne par semaine pour ces jeux ?

E. , Pratiquez-vous un sport ou une activité à risques

E. , Avez-vous absolument besoin de pratiquer ce sport ou cette activité mentionné à la question E-5 pour vous sentir bien ? Oui / Non santé ? Oui / Non

E. , Avez-vous l'impression d'avoir un besoin de sexualité fréquent, que vous ne parvenez pas à maitriser, et que ce comportement persiste malgré des conséquences négatives, Oui / Non

, Merci de votre participation

, Recherche impliquant la personne humaine 1. Ethique : / Mme M.MONTANGE / 2. Psychologue : / Dr PEROL 3. Travailleur social

M. Médecin-généraliste-4.-juridique-dr and M. Le-gal-mme, Pharmacien hospitalier : / 5. Représentants d'associations agréées selon art, pp.1114-1115

, Infirmier Dr D.AZOULAY

G. Mr, C. Duyck-mme, and . Fabry,

A. R. , Pour être valables, les délibérations du comité requièrent la présence de sept membres au moins, dont au moins trois appartiennent au premier collège mentionné à l'article R.1123-4 comprenant au moins une personne qualifiée en raison de sa compétence en matière de biostatistique ou d'épidémiologie y compris lorsqu'ils prennent part aux débats au moyen d'une conférence téléphonique ou audiovisuelle, et trois appartiennent au deuxième collège comprenant au moins un représentant des associations agréées conformément aux dispositions de l'article L. 1114-1. Conformément à l'art.L1123-3, les personnes qui ne sont pas indépendantes du promoteur et de l