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. Taille,

. Ethnie,

, Votre enfant souffre t'il de maladies respiratoire chronique obstructive ? Oui Non Asthme

, Votre enfant souffre t'il d'une maladie cardiovasculaire ? Oui Non

, Votre enfant est-­-il diabétique ? Non Type I Type II

, Votre enfant consomme t-­-il de l'alcool ? Quotidienne Occasionnellement Non

, Votre enfant prend t-­-il des médicaments quotidiennement ? Oui Non Si oui lesquels

, Y a-­-t-­-il des antécédents familiaux de troubles du sommeil ? Oui Non

, Votre enfant souffre t'il d'une maladie neuromusculaire ? Oui Non

, Votre enfant est-­-il atteint d'une maladie génétique ? Non Syndrome de Down (Trisomie 21) Fentes

, Votre enfant est-­-il prématuré ? Oui Non

, Niveau scolaire : Aucunes difficultés scolaires Difficultés scolaires

, Votre enfant est-­-il atteint d'hypothyroïdie ? Oui Non II-­-Signes Diurnes

, Votre enfant souffre t-­-il de maux de têtes matinaux ? Oui Non

, Le réveil de votre enfant est-­-il fréquemment difficile ? Oui Non

, Votre enfant souffre t-­-il de somnolence ? Oui Non

, Votre enfant a t-­-il fréquemment des troubles de l'attention, de la mémoire ? Oui Non

, Votre enfant a t-­-il des difficultés de concentration ? Oui Non

, Votre enfant est-­-il souvent agité ? Oui Non

, Votre enfant a t-­-il des troubles de l'appétit ? Oui Non

, Votre enfant suce t-­-il son pouce durant la journée ? Oui Non

, Votre enfant souffre t-­-il de rhinite chronique et / ou infection répétés des voies aériennes supérieures ? Oui Non