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, Enfin je me suis toujours refusé de juger à posteriori, parce que ça voudrait dire il faut qu'on juge à posteriori sur une décompensation s'il y a eu décompensation ou pas. C'est ça que tu veux dire ? SF. Non, lorsque le patient décompense, est-ce que vous avez des doutes sur "est-ce qu'il faut l'envoyer à l'hôpital ?" M5. Ah oui ce n'est pas la même chose. Je préfère l'envoyer à l'hôpital. En secteur hospitalier il sera bien plus, M5. (silence) non je ne pense pas. (silence) je pense que

. Sf-;-le-phénomène-de-l'asthme, Ce qui les excite comme c'est pas possible. Je vérifie toujours qu'ils le font bien et qu'il y a un synchronisme. Quand il n'y a pas de synchronisme, alors dans ce cas-là, je prescris les trucs là, QVAR airomir où le synchronisme est peut-être un peu meilleur. Mais les gens quand ils sont en difficulté respiratoire, ils ont toujours un souffle qui n'est pas le même. Donc je me dis au repos sans rien, sans difficulté à inspirer expirer (sonneries de téléphone), ils vont faire une manoeuvre avec l'aspiration bêta 2 ou autre

. Sf, Donc est-ce que vous vous êtes déjà retrouvé dans une situation dans laquelle vous vous êtes senti en échec concernant un asthme ? M5. Oui SF. Est-ce que vous pouvez me citer un exemple ?

. M5 and . Oui, Et je l'ai vu quasiment étouffé à la fenêtre de sa maison, à poil, alors qu'il faisait moins 7 -moins 8 dehors. Alors là je me suis dit "merde j'ai sous-estimé la chose", donc je l'ai envoyé aux urgences vite fait bien fait. Oui je pense que n'importe quel médecin un jour ou un autre peut se planter dans une prescription

, domicile quand on a pas d'outils particulier pour évaluer la gravité, si ce n'est ce que dit le malade et l'auscultation, c'est pas toujours simple de savoir si on est dans une phase qui va s'aggraver ou si ça va être stable. Alors on donne un traitement, et puis s'ils reviennent 2 heures plus tard, il peut y avoir aussi des facteurs émotionnels qui aggravent la détresse respiratoire, et on se dit qu'on a pas été efficace. C'est la que moi je fais hospitaliser sans, SF. Donc dans cette situation ce qui a joué c'est le traitement qui n'était pas adapté ? M5. Oui...à

. Sf, Est-ce que vous auriez des propositions d'amélioration concernant les pratiques des médecins généralistes ?

, On sera plus en sécurité, nous, si il y avait une bonne tolérance, une bonne absorption, un bon synchronisme. On serait plus tranquille certainement. Enfin moi ça me rend toujours un peu inquiet quand je vois ça. J'ai 1 enfant qui en a fait de l'asthme, petit à une période de sa vie, pas très longtemps. Quand il est là sur un lit en pleine nuit et qu'il ne peut plus respirer, on est quand même un peu, M5. Je ne sais pas trop ce que font les autres. Moi je ... (silence) oui, moi je pense que c'est

. Sf, Pourriez-vous vous présenter en quelques mots ?

, Je me suis installé en 1985 à Saint-Briac. J'ai quitté Saint-Briac en 2011 pour venir ici au centre médical de (lieu d'exercice)

. Sf, Vous exercez depuis combien de temps ?

. M6, Bien depuis 1985, qui nous fait 31 -32 ans maintenant révolu puisque c'était le 15 juin

. Sf, . Sur-l'informatique-est-ce, and . Qu, Quand on a par exemple une coloscopie qui doit être faite dans 3 ans, et bien il faut l'inscrire dans l'alerte qui s'ouvre à l'ouverture du dossier, Pour les vaccins on peut alerter. On peut faire toutes les alertes qu'on veut

. Sf, En moyenne vous avez combien de consultations par jour ?

, Avec les visites SF. Et pour combien de jours par semaine ?

. Sf, Vous vous occupez plutôt de quel type de patientèle ?

. M6, Je n'ai pas de sélection. Je ne fais pas beaucoup de pédiatrie. Je ne dois pas avoir un profil

M. Enfants, Ne sais pas comment ça marche pour les autres. Je sais que (nom), lui, non veux pas tout simplement

. Sf, Est-ce que vous avez d'autres pratiques que la médecine générale ? Homéopathie pratique hospitalière

. M6.-non, Non SF. Et concernant la formation médicale continue ?

. M6, Le premier vendredi de chaque mois de 12h30 à 13h30 sur un thème qui est désigné par l'ARS. Voilà. Autrement je participe, je vais dire, à des soirées promotionnelles. Ce n'est pas de la véritable FMC mais c'est quand même fait par des spécialistes cardiologues ou neurologues

, Et bien ça dépend du stade de son asthme parce qu'il y a l'asthme occasionnel. Dans ce cas-là je lui demande combien de fois il a recours à la ventoline en cas de crise. Il y a le stade suivant où les gens prennent un traitement de fond. Dans ce cas-là je leur demande s'ils ont besoin de prendre de la ventoline en plus, SF. Pourriez-vous me décrire le déroulement habituel d'une consultation de suivi d'un asthme ? M6

, D'ailleurs il n'y a même plus besoin de leur proposer puisque ils sont reconvoqués de manière assez périodique. C'est le pneumologue qui décide quand est-ce qu'il veut les revoir

. Sf, Connaissez-vous des critères de surveillance de l'asthme que vous n'utilisez pas et pour quelle raison ? M6. Les échelles ? Non je ne connais pas les critères dont

. Sf, Par exemple est-ce que vous utilisez le peak flow ?

, Enfin bon c'est sûr que c'est un truc qu'on pourrait faire chez les asthmes modérés. Même si ils ont peut-être pas forcément conscience de la gravité de leur asthme. C'est peut-être là l'indication. Mais je ne l'ai plus le peak flow. Je l'avais quand j'étais à Saint-Briac et dans le déménagement il a dû disparaître. Voilà SF. Vous est-il déjà arrivé de renouveler un traitement d'un asthme sans suivre votre schéma habituel ? M6, M6. Je l'ai utilisé mais ça m'a vite gonflé

. Sf, Par exemple comment réagissez-vous si, en fin de consultation pour un autre motif, quelqu'un vous demande de renouveler son traitement de l'asthme ?

. M6, Donc ça ça peut arriver forcément. Je dirais que si ça arrive à la toute fin de consultation (rire court)

V. Ça-va, est-ce que vous êtes plus gêné ou est-ce que tout va bien, oui et terminé. S'il n'y a pas de fait nouveau

.. J'essaye-de-faire-en-sorte-qu'ils-soient, Vus pour ceux qui sont sévères. Qu'ils soient suivis conjointement par le pneumo. Quand c'est très modéré

, D'anomalie auscultatoire. Ça m'est arrivé une fois de découvrir que ce monsieur là était asthmatique. Donc j'avais fait sa connaissance à son arrivée en retraite. Il ne se savait pas asthmatique et puis un jour on constate qu'il a une difficulté respiratoire importante lors d' une surinfection. C'est comme ça que le diagnostic était fait. Enfin je ne sais pas si je réponds à la question, SF. Quels sont les obstacles de votre point de vue au bon déroulement du suivi d'un asthme ? M6. Je pense que c'est le déni du patient

. M6 and .. Ah-oui-le-déni.-parce-que-lui-c'était-particulièrement-un-déni.-en-le-réinterrogeant-après, Quand quelqu'un n'est pas vraiment gêné par son asthme et que en aiguë on a du mal à... À passer le cap. Lors d' une surinfection, ça marche assez facilement aujourd'hui. Je pense à quelqu'un qui n'était pas asthmatique et le jour où il a fait le vaccin contre la grippe il est devenu asthmatique

, Ça respire franchement bien et que le patient suis bien son traitement, qu'il n'est pas gêné, je ne passe pas la main. Mais si les signes auscultatoires malgré un traitement bien conduit, là oui je demande un avis. Et tous ceux qui ont un traitement quotidien, il y a peut-être des exceptions, mais de manière générale je pense qu'ils ont un suivi régulier et la périodicité est décidée par le pneumo. Voilà SF. Selon vous quels sont les points de vue et les attentes des patients concernant leur asthme ? M6. Je pense que ce qu'ils attendent c'est de ne pas être gêné, L'hospitalisation même plutôt que rendez-vous pneumo. Parce que je sais qu'il n'y a pas de temps à perdre

. Sf, Est-ce que vous avez un profil type de patient non observant ?

?. M6.-en-matière-d'asthme and .. .. , Les asthmatiques sont des gens qui veulent quand même ignorer leur maladie le plus possible. C'est comme cela que je le ressens. Le déni. On sous-estime la gravité du monde

. Sf, Vous arrive-t-il des fois d'avoir des doutes concernant l'indication ou la non indication hospitalière durant une décompensation asthmatique ?

, Il est peut-être arrivé chez quelqu'un qui était gêné de me dire donc avec le traitement que je vais donner ça va s'arranger, je n'hospitalise pas et puis de réviser la copie 3 jours après parce que les choses ne s'arrangent pas. La première fois j'avais un doute et la deuxième fois je n'en avais plus. Mais... Je crois que, M6. Non je ne crois pas

. Sf, Concernant l'éducation thérapeutique comment procédez-vous ?

, Je pense effectivement que même si on a bien expliqué, rien ne remplace la démonstration. Voilà. J'en ai eu une une fois. Je lui ai dit montrez-moi comment vous faites. Elle a pris sa ventoline et puis elle a fait (mime une expiration profonde)(rire court). Elle a expiré la ventoline comme quelqu'un qui inhale pas la fumée, chez les fumeurs. (rire court de ma part ainsi que du médecin). Alors on m'a raconté (mime quelqu'un qui brumise l'air de la ventoline et qui hume l'air ensuite). Le déodorant qu'on inhale. (rire court) mais ça je ne l'ai jamais vu. Donc moi j'essaye de donner des dispositifs avec déclenchement automatique ou chambre d'inhalation, surtout chez les enfants, Je ne suis pas un bon éducateur. Je me suis aperçu que les sprays n'était pas forcément bien pris

, Là pour le système avec poudre, il n'arrive même pas à le prendre. Donc là ils ont mis une chambre. Voilà SF. Est-ce qu'il y a une école de l'asthme dans la région ?

. M6.-non, L'hôpital de Dinan un service de rééducation respiratoire, plus pour les insuffisants chroniques type BPCO que pour les asthmatiques. La rééducation à l'effort quoi

. Sf, Pourriez-vous me décrire une situation durant laquelle vous vous êtes senti en échec concernant un patient asthmatique ? M6. (silence) moi je dirais le monsieur qui tondait sa pelouse, chez qui je suis complètement passé à côté de son asthme

. Sf, Quelles seraient vos propositions d'améliorations concernant vos propres pratiques ou les pratiques des médecins généralistes en règle générale ?

, De voir un peu quelles sont les pratiques des autres et comment pouvoir s'améliorer soi-même en fonction de ce qu'ils vont en dire. On a chacun notre façon d'exercer qui est personnelle. Donc je pense qu'on peut aussi, M6. Alors voilà quelque chose qui tombe à pic, parce que on a décidé ici de se réunir une fois par mois pour faire un

.. , Je pense que ça serait bien, qu'il y en ait un ou deux qui fasse l'effort de formation dermato. Cardio c'est plus délicat parce que c'est un plateau technique qu'on ne peut pas avoir. Il y a deux trois spécialités peut-être, on aimerait avoir l'avis d'un confrère qui est plus pointu. Et la pneumo pourquoi pas. Je pense que ça fait partie des choses qu'un généraliste peut faire plus que d'ordinaire. Voilà. Ce qui m'a donné cette idée, c'est les difficultés à avoir des rendez-vous en Dermato notamment, SF. Il y aurait-il un autre point que vous voudriez aborder sur le sujet ? M6. (silence) je sais que des médecins font des EFR. Moi ce n'est pas maintenant que je vais m'y mettre, mais je pense que si j'étais jeune médecin

, Donc voilà il faut court-circuiter les secrétaires pour pouvoir avoir accès direct... de manière générale pour tous les spécialistes. Si on passe par la secrétaire, on aura des difficultés. Voilà. Donc pour moi si il y a des améliorations en médecine générale, ce serait des EFR chez quelqu'un qui a envie de faire ça. Il faut en avoir envie, il ne faut pas le faire par obligation, sinon ça ne marchera pas, Hermétiques. Asthmatiques (rire), constipées, enfin non elles sont gentilles, mais elles ont un planning et bah non il n'y a pas de place. Elles ne prennent pas de double rendez-vous elles

. Sf, Donc pourriez-vous vous présenter en quelques mots ?

, Je n'ai absolument pas d'exercice particulier. J'exerce en cabinet de groupe depuis également 1988 sachant que j'avais fait, motivé, en cherchant par soi-même (rire court) purement au départ pour des raisons familiales, disons. Essentiellement. Et après pour la commodité parce qu'il faut dire que c, M8. Me présenter en quelques mots. Donc je m'appelle (nom)

. Voilà, Je suis assez convaincu de la FMC, j'ai fait pas mal de choses, j'en avais fait dans l'asthme en particulier. J'avais fait des modules avec échelle sur 2 journées sur l'asthme. Et bien en fait c'est très bien mais la pratique après, c'est beaucoup moins facile. Parce que je trouve mettre en application, Je suis un peu intéressé par la médecine générale par beaucoup d'aspects. C'est un peu parce que j'aime mieux toucher à tout. (rire court)

. Sf, Est-ce qu'on peut revenir sur le nombre d'années d'exercice ?

. M8, Alors j'exerce depuis 88, en cabinet de groupe depuis 88, et en remplacement depuis 86. Donc ça fait un peu plus de 30 ans

. Sf, Donc vous êtes informatisé. Est-ce qu'il y a des systèmes d'alertes ?

, On ne peut pas trop... À part mettre un message comme un post-it, je ne vois pas trop de solution. Je mets en rouge dans la consultation, mais je n'ai pas trop de petit bouton clignotant comme j'avais dans Axisanté, M8. Les systèmes d'alertes sur notre nouveau logiciel, je ne les trouve pas tellement faciles, moi. À part me mettre

. Sf, Combien de consultations en moyenne par jour ?

, Je suis rendu en moyenne entre 20 et 25, ça dépend. C'est plutôt médium je dirais, pp.21-22

. Sf, Pour un nombre de jours travaillés par semaine ?

. Sf, Est-ce que vous avez d'autres pratiques à côté ? Homéopathie pratique hospitalière

. M8 and . Non, aucune pratique. ( en riant) pratiquer les instruments de musique éventuellement

. Sf, Et donc pour l'information médicale c'est principalement des FMC?

. M8 and F. Donc, Qui propose des formations assez interactives. C'est-à-dire qu'on est obligé de réfléchir sur place sur un thème, d'échanger. Et on échange avec le spécialiste, moi je trouve que c'est plus intéressant sortir avec des idées claires sur les points occupés en FMC, que d'ingurgiter un truc dont on ne retient pas les trois quarts. Je suis un peu comme ça, j'aime bien que ça rentre tout seul. Je ne veux pas me fatiguer beaucoup, donc il faut que ça puisse rentrer à coup de, Je vais très peu aux FMC locales. De temps en temps parce que certains font des efforts maintenant

, Voilà comment je ferais un petit peu dans la gestion de l'asthme. Après le peak flow, (en riant) je l'ai fait au départ le peak flow. J'ai eu plein de peak-flow mais il y en a plus un qui marche correctement. Mais avant ils nous étaient filés par le labo. On les avait gratos. Je ne sais même pas où demander ce truc là. Peut-être sur Internet. deux, j'avais déjà expliqué ce truc là avec le peak flow. C'est que tout le monde crachote dedans. On a beau mettre un petit bout de carton dedans, je ne trouve pas ça génial sur le plan de l'hygiène. et trois, ça s'use assez vite, il ne faudrait pas en avoir un, il faudrait en avoir plusieurs pour comparer un peu. Et en plus la difficulté du peak-flow au cabinet uniquement, c'est que les gens sont pas trop habitués et donc moi je pense que c, SF. Pourriez-vous me décrire le déroulement habituel d'une consultation de suivi de l'asthme ? M8. Alors en fait (rire) uniquement la théorie que j'avais apprise en formation et qui nous a redonné une fois de temps en temps

.. Et-de, Je le fais de temps en temps si je veux faire un diagnostic. Par exemple les gens me disent je suis essoufflé, je fais le peak-flow là comme ça pour voir s'il y a une altération ou pas. Ça n'a pas une valeur très formelle mais enfin bon, ça donne quand même une indication. Autrement je ne le fais plus dans la consultation systématique de l'asthme. Et puis aussi pour les raisons que je disais au départ, souvent c'est rare que je vois un patient que pour son asthme. Ça peut arriver mais ce n'est pas si fréquent que ça. Ils viennent souvent pour des choses multiples. Autrement j'en parle. Ceux qui ont des asthmes avec une thérapeutique lourde ou une altération déjà du VEMS de base, donc qui sont déjà une atteinte possible chronique, chronique. J'exige qu'il voit le pneumologue une fois par an pour refaire la mise au point sur les EFR. J'en ai quand même pas mal, je les embête un peu avec le suivi pneumologique. Même ceux, Ceux là, je... C'est vrai que théoriquement, moi je trouve ça très très bien de faire ça systématiquement, mais du coup je ne le fais plus à cause des problèmes de matériel et d'hygiène

.. M8.-je-n'utilise-pas-beaucoup, Enfin les critères de surveillance, c'est les critères de description clinique que je citais tout à l'heure. La fréquence des crises, En journée. La fréquence des crises nocturnes

, On a une tendance un peu à la finance. J'essaie quand même d'évaluer au moins, j'essaie de me baser quand-même sur les consommations de bêta 2 mimétique à courte durée, parce que c'est toujours un bon indice. Les gens vous disent ah j'ai une crise par-ci par-là. Combien vous consommez de ventoline. (en riant) la moitié du flacon en moins. Voilà moi je trouve que c'est un bon critère quand même... dans l'asthme. Après j'essaie de voir aussi les critères d'observance quand même. Savoir si, Le retentissement de la vie quoi. En général c'est des questions que je pose quand même. Par contre je ne suis pas toujours super précis. Ça dépend des jours. Ça dépend de ce que j'ai en même temps. Je ne suis pas carré, je le fais au moment donné. Je mets là avec le GINA et coupe coupe coupe. Avec le logiciel que j'avais avant, je décrochais un peu les items. Je m'étais forcé à faire ça après une formation et puis après c'est parti

. Sf, Vous est-il déjà arrivé de renouveler un traitement asthmatique sans suivre votre schéma habituel ? M8. Oui oui oui, clairement oui. Parce que

, Ou quand il y a du pollen, ceux qui ont des crises fréquentes, et ceux qui ont des crises très fréquentes. Ceux que j'essaie d'envoyer au pneumologue, c'est ceux qui ont des asthmes avec corticoïde inhalé, une fois par an. Qui sont avec des longues durées de corticoïde inhalé, pareil. Et systématiquement les gens qui ont des altérations du VEMS, minimum une fois par an. Voilà. Après je m'inspire un peu du pneumo. C'est-à-dire si lui me dit 2 fois par an, je dis ok. En général la consultation annuelle, c'est amplement suffisant. Ceux qui ont des atteintes vraiment plus cognées, je délègue au pneumologue. J'ai 2 patients à qui je pense qui ont vraiment un asthme assez sévère et chez qui je renvoie assez facilement, SF. Quels sont les obstacles au bon déroulement du suivi de l'asthme de votre point de vue ? M8. Moi ce qui me met le plus... Peut-être l'habitude déjà. Le ronron du quotidien, en considérant que l'asthme c'est courant. C'est un peu ça (rire) c'est quand même quelque chose pas grave mais

, Je n'en ai pas eus depuis longtemps qui allaient très mal. J'ai pas vu d' état de mal asthmatique depuis belle lurette dans mes patients. Voilà. Je ne vois plus ça, ce qui voudrait dire qu'on les suis un peu moins mal qu'avant puisqu'on en vois moins. En tout cas j'exige quand même qu'ils soient, J'essaie de faire débuter le plus possible les prises sur les jours et puis

. Après, La révision du traitement, je la délègue plus au pneumologue. Moi, je diminue les posos de ceci de cela

. Sf, Quels sont les points de vue et les attentes des patients concernant leur asthme ?

, Est-ce qu'il y avait quelque chose à l'imagerie pulmonaire ? On n'a pas trouvé grand-chose non plus. Et elle a déjà un traitement qui est gros comme ça (écarte ses 2 mains avec un écart de 50 cm). J'ai rebotté en touche direction le pneumo de l'hôpital qui la suit d'habitude. Voilà. Autrement elle je pense qu'il va être contente de retrouver un confort respiratoire et pouvoir mener une vie normale, surtout qu'elle est assez sportive. Quant aux autres, je ne sais pas, M8. Alors là. Je pense que ceux qui ont une gêne fréquente, ça serait d'être moins gêné, ça paraît une évidence. Les autres je ne sais pas trop. Je ne me suis pas posé la question et je n'ai pas interrogé les gens

. Sf, Vous arrive-t-il d'avoir des doutes concernant l'indication ou la non indication hospitalière concernant une décompensation d'un asthme ?

. M8 and . Alors, On peut faire le rapport le débit de pointe... antérieur. Et de une. De deux, sur la sémiologie, parce que un asthme qui ne se réduit pas au cabinet avec des bêta 2 mimétiques en inhalation, c'est ce que je prescris en cas de grosses crises. Si ils sont manifestement avec des signes de lutte respiratoire. Si ils ont commencé à avoir un peu de cyanose. Si on entend vraiment plus de bruit du tout à l'auscultation, quasiment plus de sibilant. On peut se dire qu'on est dans une phase où il va falloir appeler le SAMU vite. Voilà. Un peu approximatif, mais en gros je me base là-dessus, Des doutes concernant la décompensation d'un asthme, non. Si je vois les critères. Il faut avoir les critères en tête, je pense surtout

. Sf, Comment procédez-vous à l'éducation thérapeutique de vos patients ?

. M8 and . Alors,

. J'essaie, Pourquoi il faut bien le prendre régulièrement, par exemple les corticoïdes inhalés. C'est-à-dire parce que c'est de l'inflammation. Si on ne contrôle pas l'inflammation ça va progressivement vers une obstruction bronchique et ça va dériver en une maladie chronique pour l'instant c'est un spasme réversible. Voilà j'essaie de m'expliquer un peu ce que c'est. Leur faire comprendre un peu l'intérêt du traitement. Il faut quand même percevoir l'intérêt du traitement à mon sens. Un... deux, j'essaie de faire la démonstration. Vous agitez bien pour les spray inhalés. Voilà je pense que c'est important de voir et de les faire manipuler, eux, pour voir s'ils arrivent à faire

, Ça fait longtemps que je n'ai pas eu ces situations là non plus, mais... Moi j'essaie d'affoler un petit peu quand même. C'est moi qui gère quand je fais venir les gens. Je leur fous un rendez-vous rapidement si je trouve que ça ne colle pas. Voilà. J'essaie d'informer les gens que c'est important de reconsulter rapidement quand le traitement commence à être insuffisant, qu'ils sont obligés de consommer trop de ventoline. Alors là je donne, quand je reprends les gens avec un asthme qui me paraît déséquilibré. J'ai l'impression qu'ils ont un peu lâché les thérapeutiques et les suivis. J'essaie de les faire revenir, comme je le disais tout à l'heure

, J'avais axé la consultation plutôt sur l'asthme au départ. Parce qu'il avait une surconsommation de ventoline. Là, depuis pas mal de temps, à part que je n'ai pas réussi à le faire arrêter de fumer et qu'il ne va pas chez le pneumologue, je n'ai plus cette demande sans arrêt de consommation de ventoline. Mais lui par contre, je pense qu'il faudrait que je m'active un petit peu les neurones concernant sa situation, pour refaire une mise au point. Ce n'est pas une situation d'échec mais ça pourrait le devenir. Après situation d'échec, il y a une patiente sur laquelle je me suis exprimé il y a pas longtemps. Alors un asthme assez lourd en thérapeutique. On associait même à un moment donné de la théophylline, que je ne vois plus du tout quasiment. Elle venait de la région parisienne. Elle était sous corticoïde inhalé, beta 2 mimétique à longue durée, je ne sais plus, SF. Pourriez-vous me décrire une situation où vous vous êtes senti en échec concernant un patient asthmatique ? M8.( inspiration profonde) je n'en ai pas en tête récent.( rire) ça a dû certainement arriver

. Sf, Vous auriez des propositions d'amélioration

, Mais ça, c'est mon défaut parce que je suis quelqu'un qui est un peu planant. Je sais que je n'aime pas trop les petites cases qui emmerdent beaucoup. J'ai toujours été comme ça pour tout. Mais c'est intéressant d'avoir ça des fois, d'avoir un cadre. Pour moi l'idéal ce serait de l'avoir directement dans l'ordi. Je n'ai pas vérifié dans le système si on avait quelque chose, (interruption) M8. Pour moi ? Me prendre un peu plus la tête à être un peu plus systématique

, Je ne sais pas parce que pour moi l'idéal c'est que le patient ait son peak flow lui-même. C'est beaucoup moins dégueulasse. Et puis qu'il se motive à l'utiliser pour voir ce que ça donne quand il est en crise quand il n'est pas en crise. Ça lui donne une meilleure idée pour lui. Ça serait l'idéal, mais le problème je ne vois plus que c'est fait. Ce n'est même pas fait par les pneumos non plus. Ça veut dire que je ne suis pas le seul en faute (rire) je me dis de temps en temps (en riant) au fait le peak flow. Oui quoi qu'est-ce que ça devient. C', J'avais ça sous le nez à un moment donné. Je ne sais pas où je l'ai foutu

. Intellectuellement, . Même-intéressant.-c'est-un-bon, and . Truc, Où on ne le fait plus, peut-être par paresse un peu, ou parce que effectivement j'avais des critères d'hygiène, ça m'avait un peu embêté. Par contre je ne sais pas comment on peut prescrire un Peak Flow, effectivement, Contrairement aux automesures tensionnelles que je fais très couramment et j'encourage les gens à le faire. Donc ça ça pourrait être un critère de plus qui serait intéressant

. Sf, Est-ce qu'il y a d'autres points que vous voudriez aborder sur le sujet ?

. M8 and . Non, en riant) parce-que en fait, comme je le disais tout à l'heure, j'ai une migraine ce matin authentique. Migraineux, j'ai une mémorisation qui est un petit peu plus... floue. C'est curieux les antimigraineux

. Sf, Et bien il me reste plus que vous remercier

, Installé depuis 96. Qui a une clientèle mixte, plutôt rurale, mais bon maintenant la ruralité diminue. Donc c'est voilà homogène. La moyenne d'âge de la clientèle vieillit avec le patient... euh avec le médecin je veux dire. Donc moyenne d'âge 40, SF. Donc pourriez-vous vous présenter en quelques mots ? M9. (nom) Médecin. 52 ans. (lieu d'exercice)

. Sf, Vous voyez combien de personnes par jour ? M9. Une quarantaine en général SF. Pour combien de jours par semaine ?

. M9, Je travaille 4 jours et demi par semaine. C'est les bonnes amplitudes

. Sf, Est-ce que vous avez d'autres pratiques que la médecine générale ?

. M9.-non and .. L'homéopathie, L'homéopathie j'en fais un petit peu. En pédiatrie surtout. Dans les troubles anxieux aussi. Les troubles anxiodépressifs

. Sf, Et concernant la formation médicale continue ?

. M9, Collège qui est basé à Brest. Tu dois connaître. Ce sont des

C. , Ce sont des réunions qui sont confraternelles avec des intervenants de qualité. Autrement Internet est un canal... sont des canaux de

. Sf, Pouvez-vous me décrire le déroulement habituel d'une consultation pour le suivi d'un patient asthmatique ?

, Retrouver son parcours de soins. Définir sa motivation aussi. Je pense que c'est des choses importantes dès le départ. Savoir exactement comment le patient perçoit sa maladie. C'est un point qui est essentiel pour, M9. Alors ça dépend si c'est un patient qui vient pour la première fois ou si c'est un patient que l'on connaît déjà

.. .. La-prise-de-connaissance and .. Au-cours-de, Au cours de l'évolution, c'est du temps de gagné par la suite en qualité de soins. Donc ça permet une bonne adhésion du patient au traitement. Ça limite les exacerbations. C'est ça, il faut définir un peu les choses

, Donc ça c'est une autre étape qui aboutit sur une consultation tabaco. Ça aussi ça peut prendre du temps. Et puis voilà toujours quelle est la motivation ? c'est la première chose essentielle. S'il n'a pas de motivation, déjà ça sera, des polluants atmosphériques ? Est-ce qu'il a une baraque pourrie qu'il ne ventile jamais, qui est remplie de polluants atmosphériques ? Est-ce qu'il est allergique ou pas ? Et puis bon les antécédents classiques

. Sf, Continuez à parler comme vous l'entendez. Moi je m'adapte

, Un asthme grave. Et dans le suivi, dans la prise en charge du patient, les EFR ont une place essentielle. Je travaille avec des pneumologues constamment. La fréquence du suivi pneumologique est variable, M9. (rire) ok bon on définit

, L'engagement du patient dans sa maladie est un point essentiel comme pour toute maladie chronique comme je le disais tout à l'heure. Et puis bon les EFR permettent de cibler précisément la

. Pathologie, Pour le traitement, l'idée essentielle, c'est de donner le meilleur traitement à la dose minimale efficace. Ça sert à rien de

, Elle est quand même encadrée par l'angoisse du patient. Parce que étouffer ce n'est pas une sensation agréable. Alors que dans d'autres maladies chroniques comme dans le diabète, on peut avoir une glyquée qui explose, pas forcément avoir des complications immédiates, donc le patient peut avoir l'impression que c'est moins grave. Alors que dans l'asthme, avoir la sensation d'étouffer... si on fait une crise aiguë, ce n'est pas très confortable. Donc là ça peut motiver le patient à une meilleure adhésion à son traitement. Même si en pratique, ce n'est pas forcément... ce n'est pas forcément retrouvé... dans les statistiques. J'ai quelques patients difficiles, qui ne sont pas... qui ne sont pas motivés, avec certainement une composante anxiodépressive sous-jacente. Ils se laissent, Les EFR sont des éléments importants pour définir ça. Lorsque je prescris les différents systèmes de... de spray... Je les ai quasiment tous dans un tiroir

, Mais la mise en pratique, ça... ça c'est un programme. C'est facile. Enfin facile. C'est aisé à écrire et à mettre en forme, mais en application, ça c'est

, Est-ce que il y a des critères que vous connaissez et que vous n'utilisez pas ? M9. Le moyen de surveillance que j'utilise, comme je te le disais tout à l'heure, c'est le questionnaire classique et puis le débit expiratoire de pointe. Ça c'est ce qui est le plus accessible pour moi. C'est ce que j'utilise. Sur les éléments. Consommation également, SF. Et bien vous avez déjà cité pas mal de critères

. C'est-À-dire-que, Évidemment on ne va pas laisser un patient sans traitement. Ok je te redonne ton traitement, mais tu reviens de façon à ce qu'on refasse le point sur ton asthme. Voilà. Pour la petite histoire, je me souviens d'un patient. Ça dépasse un peu ce cadre. Un patient qui était venu avec sa femme et son enfant. Un patient que je connaissais très bien. Et puis il me dit " écoute" à la fin de la consultation " ah dis-donc je reviens d'Afrique. Je tousse un peu. Est-ce que tu n'aurais pas un sirop à me donner ?" juste avant, Le patient vient pour un problème et puis... Exprime 4 ou 5 problèmes en même temps

, Elle n'en finit plus quoi. Mais bon, il faut toujours, à mon sens, laisser une porte ouverte disant " ok je te dépanne, mais, Il faut qu'on revoit ça

. Sf, Quels sont les obstacles de votre point de vue au bon déroulement du suivi de l'asthme ? M9. L'éducation thérapeutique. Ça c'est

C. , Quand le patient comprend sa maladie, quand il adhère parfaitement à

. Sf, On en a déjà un peu parlé tout à l'heure. Quand est-ce que vous passez la main à un confrère spécialiste ?

, Attends. Tu me parles de spécialiste en suivi mais il y a aussi l'hospitalisation. Alors quand on demande de hospitaliser un patient. Il y a les facteurs de gravité clinique, qui sont classiques. Le patient arrive. Il a du mal à te causer. Il est polypnéique. Il est tachycarde. Il est agité. Il a un Peak Flow, des exacerbations à répétition... ou vraiment attendre... la crise aiguë grave

, Enfin moi je ne le laisse pas à la maison bien évidemment

. Sf, Selon vous quels sont les points de vue et les attentes des patients concernant leur maladie asthmatique ?

, Sur des mécanismes physiopathologiques, qui ne sont absolument pas perçus. Par contre, tu as en face de toi un prof, quelqu'un qui est un peu plus pointilleux, quelqu'un qui a une culture scientifique, alors là il faudra adapter ton discours et expliquer plus précisément, plus médicalement les choses. Je pense que l'attente de tout patient c'est d'être mieux dans sa maladie. Hormis les cas un peu exceptionnels de patients anxio dépressifs, suicidaires, qui ont des attitudes abandonniques, qui voilà se laissent aller et attendent que les choses se passent

. Sf, Là encore vous en avez déjà un petit peu parlé au début. Comment procédez-vous pour l'éducation thérapeutique ?

, Tout ça ça prend du temps. Ça c'est des éléments qui sont importants pour l'éducation thérapeutique. Après avec l'aide de réunion, comme ceux proposés, mis en avant par la CPAM, le reste et tout ça. On s'aperçoit que c'est toujours les mêmes personnes qui vont à ces réunions là. En général ce sont les personnes qui en ont le moins besoin. (rire) en général, M9. Ça reste par l'utilisation des dispositifs

. Sf, Il y a des écoles de l'asthme dans la région ?

, tu n'as pas un centre comme tu peux avoir dans des régions médicalement plus dotées comme à Rennes. Tu as, À Dinan, tu as des pneumologues qui sont assez actifs. Mais bon, ils font plus de la réhabilitation respiratoire que de l'éducation thérapeutique

. Sf, Pourriez-vous me décrire une situation dans laquelle vous vous êtes senti en échec concernant un patient asthmatique ? M9. Mon ressenti d'échec à la limite... n'est pas important. Ce qui est important c'est comment va le patient. Après pourquoi le patient ne va pas bien alors que à priori il semble...j'ai pu adopter une attitude qui pouvait être cohérente. C'est ça notre question

, Pour lui faire comprendre que l'asthme c'est une maladie potentiellement gravissime et qui peut faire mourir. C'est

, De travailler avec l'environnement, de... sa famille. Et puis de garder un lien thérapeutique. C'est très facile d'exclure ce genre de patient en ayant une attitude complètement braque. Et puis voilà. Ce sont des patients... ce type de patients n'attendent que ça. N'attendre que, SF. Vous avez un exemple ? M9. Oui j'ai un patient qui fume 2 paquets par jour, qui s'alcoolise, qui prend de la ventoline quand il étouffe, qui ne veut pas être hospitalisé et qui veut mourir (rire court) donc voilà

, En général les nouveaux dispositifs, je ne les utilise pas d'emblée franco. J'attends un petit peu, j'essaie de... de voir déjà ce qu'il y a dedans. Quels sont les échos chez Prescrire. Mais bon voilà. Ça serait intéressant une sorte de guide-line actualisé, qui pourrait être mise en ligne d'ailleurs puisque maintenant, c'est ce qu'il y a de plus pratique, de plus accessible. Ça ça serait intéressant. Autrement l'investissement, la prise en charge du patient, je pense que c'est évidemment fonction de la personnalité du médecin, SF. Est-ce que vous auriez des propositions d'amélioration concernant votre pratique ou les pratiques des médecins généralistes ? M9. Alors propositions... Je pense qu'il serait intéressant au niveau thérapeutique de sortir

. Sf, Bien je vous remercie, Médecin, vol.10

. Sf, Tout d'abord pourriez-vous vous présenter en quelques mots ?

. M10, Je suis le docteur (nom) Je suis médecin généraliste. Secteur 1. (lieu d'exercice) Dans un cabinet de plusieurs généralistes

. Sf, Donc vous êtes installée depuis combien d'années ?

. M10, Je travaille en tant que médecin depuis 95. Je suis installée en France depuis 2010. J'ai travaillé pendant 5 ans dans un cabinet à la campagne et depuis 2 ans

. Sf, Sans vouloir être indiscret. vous avez quel âge ? M10. Je viens d'avoir, p.48

. Sf, Sur l'informatique est-ce qu'il y a des systèmes d'alertes que vous utilisez pour le suivi ? M10. Le patient en général ? C'est moi-même qui m'alerte des patients qui sont revus

. Sf, Vous voyez combien de patients par jour ?

. Sf, Et combien de jours par semaine ?

. M10 and . Je, 2 et demi journées SF. Est-ce que vous avez une patientèle privilégiée ? M10. Patientèle privilégiée ça veut dire quoi ? SF. C'est bien de personnes plutôt âgées ou alors plutôt de la pédiatrie

. M10 and . Non, Disons que c'est moins de la pédiatrie qu'avant. Mais il y a plutôt des personnes âgées. Des enfants mais de plus grand âge. Et des adultes jeunes. Mais plutôt

. Sf, Est-ce que vous avez d'autres pratiques de la médecine générale ? Homéopathie, pratique hospitalière

. .. M10.-non-non and S. F. Non, Et concernant la formation médicale continue vous procédez comment ?

. M10, Après je me suis mise sur Internet et j'ai continué selon l'évolution du FMC en sachant qu'il y a des problèmes en ce moment. Peut-être que sur

, Quand la consultation commence, je pose les questions normales concernant l'état de santé. Qu'est-ce qu'il s'est passé depuis la dernière consultation ? Et puis je pose des questions un peu plus précises, plus ciblées par rapport à l'état général, par rapport aux crises. Combien de crises il y a eu ? À quel moment ? Est-ce que le traitement est bien supporté ? Est-ce qu'il y a eu des infections circulantes ? Des choses comme ça. Et après je continue à agir, SF. Est-ce que vous pourriez me décrire le déroulement habituel d'une consultation de suivi de l'asthme ? M10. Tout en sachant que je n'ai pas beaucoup de patients asthmatiques à ...suivre. En effet

, de m'occuper vraiment des patients asthmatiques régulièrement, c'est vrai que j'ai laissé un peu derrière moi les critères et tout. Je pense que, SF. Vous connaissez des critères de surveillance de l'asthme que vous n'utilisez pas volontairement et pour quelle raison ? M10. Vu que je ne suis pas

. Sf, .. .. Par-exemple-le-peak-flow, . M10, . .. Non, and S. F. Non, Et pour quelle raison ? M10. C'est ça, parce que effectivement je n'ai pas eu beaucoup de... de suivi particulier à faire. C'est effectivement

, Revenir certaines connaissances et d'aller plus loin dans la découverte de traitement

. Sf, Vous arrive-t-il de renouveler un traitement de l'asthme sans suivre votre schéma habituel de consultation ? M10. Ça veut dire renouveler sans consulter ?

. M10.-ah-non, Peut-être que je ne pose pas toutes les questions, ça c'est sûr. Du moment qu'il y a d'habitude derrière un suivi régulier, précis par un spécialiste, mais non... je... je pose quand même, Je pose quand même toutes les questions. Toutes les questions que je pourrais poser

. Sf, Par exemple comment procédez-vous, si par exemple un patient vous demande de renouveler un traitement en fin de consultation alors qu'il était venu pour un autre motif ?

. M10, Ah non ce n'est pas le patient qui commande. Ça ça ne m'arrive jamais. Le patient ne commande

.. Ne-demande-jamais-un-renouvellement, Une ordonnance en fin de consultation. Parce que je lui pose la question déjà d'emblée

, Il y a des jeunes qui n'ont pas envie d'avoir des traitements en continu. Qui s'embêtent. Donc ils vont arrêter, ou pour d'autres raisons, le traitement et puis ils vont revenir avec une altération de l'état respiratoire. Donc voilà. Pareil. Ils ne maîtrisent pas... le traitement surtout les traitements inhalatoires. Il y a aussi le changement de traitement. Ce qui fait qu'il y a des patients qui avaient l'habitude d'utiliser un certain dispositif et qui passent à un autre qui n'est pas toujours pareil. Du coup, ils ne savent pas comment faire. Ils n'osent pas en parler ni avec le médecin ni avec le pharmacien, donc du coup ça pourrait devenir vraiment un problème. Après les personnes âgées qui ne savent pas compter... ou qui refuse, à un moment donné, de continuer le traitement parce que ils en ont marre, voilà. Je pense que les premiers, SF. Selon vous quels sont les obstacles au bon déroulement du suivi d'un patient asthmatique ? M10. D'abord ça dépend s'il s'agit de l'asthme d'une personne adulte ou d'un enfant

. Sf, Quand est-ce que vous confiez la main un confrère spécialiste ?

. M10, Confier la main ? Ah ça veut dire quand est-ce que je laisse le confrère spécialiste prendre en charge le... disons... il n'y a pas de

D. , V. .. Qui-ont-Été, and .. , Donc j'ai repris des patients qui avaient déjà été vus, par le passé, par un généraliste ou par des spécialistes. Et le sens... C'est toujours du spécialiste vers le généraliste. Tout en sachant que les patients vont régulièrement voir un spécialiste. Il y a toujours un courrier pour le médecin généraliste. Et c'est sûr que si un jour, je me trouve vraiment

, Ils se posent la question si ils vont devoir prendre le traitement toute leur vie. Un moment donné, ils ont envie d'arrêter. Donc ils arrêtent, puis ils se retrouvent avec des difficultés. Ils reprennent plus tard en étant conscients qu'ils ont fait une bêtise bien sûr. Pour les adultes à partir de la quarantaine, quand ils commencent à devenir un petit peu plus conscients d'eux, ils se mettent à prendre un traitement régulièrement. Les personnes âgées... qui sont habituées déjà à prendre des médicaments. Le problème serait le changement de traitement effectivement. Parce que ils s'habituent avec un médicament, et puis après on en met un nouveau, soit que la maladie s'aggrave, soit que, SF. Selon vous quels sont les points de vue et les attentes des patients concernant leur asthme ? M10. Alors les petits, ils sont un peu contre

. Sf, Justement concernant l'éducation thérapeutique vous procédez comment ?

. M10, Pour moi chaque consultation... chaque consultation est à part. C'est-à-dire je n'ai pas une règle générale pour certains patients, même s'ils ont la même maladie, la même tranche d'âge ou le même problème. Je pense que, sans le faire exprès, j'ai essayé de faire de l'éducation thérapeutique au fur et à mesure pour tout ce qui concerne la pathologie du patient. Donc du coup je les éduque un peu. Je n'ai pas une façon particulière de faire l'éducation thérapeutique. Je discute au cas par cas. Je vois... je connais mes patients maintenant

, Ça nous ouvre l'esprit, ça nous sort de la routine, ça nous fait poser des questions sur notre façon de travailler, d'exercer, sur notre qualité de médecin, sur la médecine, sur le traitement, sur plein de choses. Ça pourrait remuer... secouer un médecin

. Dans-l'échec and . Sf, Je peux avoir des conseils pour moimême. D'abord je pense que ça serait bien que je sois plus en contact avec des patients asthmatiques. Que je sois en situation de me poser des questions et pour que je puisse avoir envie d'aller plus loin. Voilà. Je pense que dans l'avenir ça se passera comme ça, parce que il y aura de moins en moins de spécialistes, donc du coup le médecin généraliste il faudra qu'il se remette en question. Et il faut qu'il recommence à trier dans ses connaissances pour pouvoir reprendre les choses qu'il n'a plus l'habitude de faire... depuis un certain temps. Je pense que pour améliorer ma pratique, ça serait bien que je rentre en contact avec des patients asthmatiques, Est-ce que vous auriez des propositions d'améliorations concernant votre pratique ou des autres médecins en général ? M10. Je

, Je ne fais pas partie de la catégorie de médecins qui suivent beaucoup d'asthmatique. Je me pose la question si le diagnostic de l'asthme est toujours bien posé comme il faut, surtout quand ça commence par un généraliste. Parce que je trouve, SF. Est-ce qu'il y aurait d'autres points que vous voudriez aborder sur le sujet ? M10. (

, A voir de l'asthme dans tout ce qui est toux en quinte et sifflement, sans aller plus loin. Et donc, surtout pour les enfants, c'est... c'est un peu dommage, parce que on dit le mot asthme devant les parents. Les parents, ils sauront que toute la vie de leurs enfants ils ont eu de l'asthme, qu'il y a eu un traitement. Et le traitement parfois il n'est pas forcément nécessaire. Je pense qu'il faut aller plus plus loin quand il y a les symptômes de l'asthme pour dire que c'est vraiment de l'asthme et pas une première... un premier épisode de toux, Des enfants qui venaient avec des traitements pour l'asthme, alors que ce n'était pas forcément l'asthme à mon avis

. Sf, Et bien je vous remercie