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Traduction en français ,
, Echelle Esthétique Orofaciale Que pensez-vous de l'apparence de votre visage, de votre bouche, de vos dents
, 10 = très satisfait
,
, L'apparence de votre profil
, L'apparence de votre bouche (sourire, lèvres et dents visibles)
, L'apparence de l'alignement de vos dents
,
, La couleur de vos dents
, L'apparence de vos gencives
, Dans l'ensemble, que pensez-vous de l'apparence de votre visage, de votre bouche et de vos dents ? La version anglaise de l
, ANNEXE N°8 : Version définitive OES-F du questionnaire
, Quel est votre motif de consultation ? ????????????????????????????????????? ????????????????? Avez-vous une demande esthétique ? o Oui o Non
, Sur une échelle de 0 à 10 (0 indiquant que vous êtes très insatisfait(e) et 10 très satisfait
, Je peux à tout moment demander toute information complémentaire au : Docteur Braud (chirurgien-dentiste, 140193943.
, Après avoir discuté et avoir obtenu réponse à toutes mes questions, j'accepte librement et volontairement de participer à la recherche décrite ci-dessus et autorise le recueil des données cliniques
, ? Je confirme que je ne suis pas déjà inclus(e) dans un autre protocole de recherche biomédicale ni dans une période d'exclusion
, ) que je peux retirer à tout moment mon consentement à ma participation à cette recherche et cela, quelles que soient mes raisons et sans supporter aucune responsabilité. Si je désire retirer mon consentement, j'en aviserai Melle Nguyen Van et/ou le Dr Braud, dont le numéro de téléphone m'a été communiqué, Le fait de ne plus participer à cette recherche ne portera pas atteinte à mes relations avec l'investigateur
, ? Mon consentement ne décharge en rien l'investigateur et le promoteur de l'ensemble de leurs responsabilités et je conserve tous mes droits garantis par la loi
,
,
, Prénom : Signature : Signature
? à me filmer ? à me photographier ? à enregistrer ma voix ,
, Cette autorisation est consentie à titre gracieux pour une utilisation à visée d'enseignement et d'information médicale et professionnelle uniquement à l'exclusion de toute diffusion grand public, quel qu'en soit le support, la zone géographique et pour une durée illimitée
, Braud Adeline et à Melle N'Guyen Van Thi Lan que j'autorise néanmoins à recourir à des tiers qu'il/elle aura dûment habilités, pour réaliser la fixation, reproduction et exploitation de mon image
, La présente autorisation est délivrée en deux exemplaires, dont le premier me sera remis et le second sera conservé par le service d'odontologie du Professeur Pierre Colon de l'Hôpital Rothschild de l
, Sous réserve du respect de l'ensemble de ces conditions, je délivre mon consentement libre et éclairé
, le : __________________ Signature manuscrite de l'intéressé(e) Le Dr