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F. Biomedicale-titre-de-la-recherche,

D. Levonorgestrel, , vol.13

. Et-dysmenorrhees-je and . Soussigné,

, Les objectifs et modalités de l'étude m'ont été clairement expliqués par le Dr/Sagefemme?????????????????????????

, et compris la fiche d'information qui m'a été remise

, J'accepte que les documents de mon dossier médical qui se rapportent à l'étude puissent être accessibles aux responsables de l'étude. A l'exception de ces personnes, qui traiteront les informations dans le plus strict respect du secret médical, mon anonymat sera préservé

, J'accepte que les données nominatives me concernant recueillies à l'occasion de cette étude puissent faire l'objet d'un traitement automatisé par les organisateurs de la recherche, Je pourrai exercer mon droit d'accès et de rectification auprès de Madame Andréa Ferreira

, J'ai bien compris que ma participation à l'étude est volontaire

, Je suis libre d'accepter ou de refuser de participer, et je suis libre d'arrêter à tout moment ma participation en cours d'étude. Cela n'influencera pas la qualité des soins qui me seront prodigués

, Mon consentement ne décharge pas les organisateurs de cette étude de leurs responsabilités. Je conserve tous mes droits garantis par la loi

, Après en avoir discuté et avoir obtenu la réponse à toutes mes questions, j'accepte librement et volontairement de participer à la recherche qui m'est proposée

, Quel âge avez-vous ? __________ ans

, A quel âge avez-vous eu vos premières règles ? __________ ans

, En dehors de toute contraception avez-vous des cycles réguliers ?

, Avez-vous déjà eu une contraception ? Si oui laquelle/ lesquelles ? __________________________________________________________________________ 5. Combien de temps durent habituellement vos règles ? 6. Avez-vous déjà été enceinte ? Si oui

, Avez-vous des enfants ? Si oui, combien en avez-vous ?

, Souffrez-vous d'une maladie gynécologique diagnostiquée induisant des douleurs de règles, des douleurs pendant les rapports, des saignements importants pendant et en dehors des règles ? (endométriose, adénomyose, fibrome?) Si oui, quelle est cette maladie ?

, Durant les 12 derniers mois, avez-vous souffert d'un syndrome prémenstruel ? (fatigue, seins sensibles, ballonnements, maux de tête

, Si oui, combien de jours avant les règles ?

, Durant les 12 derniers mois, avezSi oui, vos règles sont-elles douloureuse : x

, Vos douleurs de règles apparaissent-elles plutôt

I. V. Annexe, Guide de la consultation de contraception chez les femmes dysménorrhéiques à l'attention des sages-femmes : recto de la plaquette

V. Annexe, Guide de la consultation de contraception chez les femmes dysménorrhéiques à l'attention des sages-femmes : verso de la plaquette