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, Annexe n°3 : Formulaire de consentement. Consentement pour la participation à l'étude

). .. Je-soussigné-;-e, nom et prénom du sujet), domicilié(e) à

, Les objectifs et les modalités de l'étude m'ont été clairement expliqués par l'interne Florie PERRIN TERRAZ

, et compris la fiche d'information qui m'a été remise

, J'accepte que mes données individuelles nécessaires à l'étude, rassemblées sous forme codée (anonymisation), soient transmises au promoteur pour être traitées par informatique afin d'analyser les résultats de la recherche au regard de l'objectif qui m'a été présenté

, Sous cette forme, elles peuvent aussi être transmises aux Autorités de Santé Françaises ou Étrangères

, le fichier a reçu l'autorisation de la CNIL et je dispose d'un droit d'accès et de rectification que je peux exercer auprès de l'investigateur qui me suit dans le cadre de la recherche et qui, seul, Conformément aux dispositions de la loi relative à l'information et aux libertés

, J'ai bien compris que ma participation à l'étude est libre, non rémunérée mais contribue à

, Après avoir lu les informations de ce formulaire et après avoir discuté et obtenu la réponse à toutes mes questions, j'accepte librement de participer à l'étude qui m'est proposée

, Nom et signature de l'investigateur Signature du sujet Abréviations ANSM : Agence Nationale de Sécurité du Médicament ARS : Agence Régionale de la Santé AVK : Anti Vitamine K CPP : Comité de Protection des Personnes DCI : Dénomination Commune Internationale HAS : Hautes Autorités de Santé INSEE : Institut National de la Statistique et des Études Économiques OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONM : Ordre National des Médecins SERMENT D'HIPPOCRATE

, Au moment d'être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité

, Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux

, Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte

, Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences

, Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Rec?ue à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs

, Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément

, Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés

, J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité

, Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses