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, Quel âge avez-vous ? ??????? ans

, Quel est votre niveau d'étude ? Aucun diplôme Inférieur au baccalauréat Baccalauréat Supérieur au baccalauréat

, Quelle est votre profession ? ???????????????

, Quelles sont vos attentes par rapport à cette consultation ? Information Aide au choix d'une contraception Prescription d'une contraception choisie Autre

, Avez-vous déjà eu des relations sexuelles ? OUI NON

, Avez-vous déjà utilisé une contraception ? OUI NON

O. Si and . Autre,

, Avez-vous déjà été enceinte ? OUI NON

O. Si, comment s'est terminée la grossesse ? Accouchement Fausse couche spontanée Interruption volontaire de grossesse