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, été informé que son identité et la mienne n'apparaîtront dans aucun rapport ou publication et que toute information le concernant sera traitée de façon confidentielle

, J'accepte que les données enregistrées à l'occasion de cette étude puissent être conservées dans une base de données et faire l'objet d'un traitement informatisé non nominatif par l

, En conformité avec les dispositions de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés

?. Annexe, Questionnaire médical 26/05/2019 QUESTIONNAIRES MEDICAUX ENFANT ET ACCOMPAGNANT, vol.2

. Questionnaires, . Enfant, and . Accompagnant, Questionnaires donnés en salle d'attente lors de la première visite de l'enfant. Il permettra d'entrer les données sur un tableur Excel afin de confronter directement ces dernières avec notre questionnaire sur la transmission bactérienne de la mère à l'enfant. Les informations des questionnaires papiers "Première visite enfant" et " Adulte" seront retranscrites sur ce Google form. 1. Code anonymat

, Agriculteur exploitant Artisans, commerçant, chef d'entreprise

, A quand remonte le dernier examen dentaire de votre enfant ? Une seule réponse possible

, Votre enfant se lavetil les dents tous les jours ? Plusieurs réponses possibles

, Oui Non 18. Si oui, à quel moment ? Plusieurs réponses possibles

S. Matin-midi,

, L'aidezvous à réaliser ce brossage ? Une seule réponse possible

, Votre enfant atil été ou estil concerné par ? Plusieurs réponses possibles

, Des troubles du sommeil Ronflements, apnées du sommeil Consultation chez un ORL Grincement, serrement des dents Succion du pouce, de la tétine, de la lèvre, de la langue Des douleurs à l'ouverture ou à la fermeture buccale, lors de la mastication Des chocs sur les dents Des fractures dentaires Biberon sucré nocturne

, Votre enfant consommetil des sucreries (bonbons, chocolat, sucre de table, miel, confiture, gâteaux, Une seule réponse possible

, Votre enfant consommetil des boissons sucrées (jus ou boissons aux fruits, boisson gazeuse ou énergisante, thé glacé, limonade

, Motif(s) de la consultation : Plusieurs réponses possibles

, Conseil / Information

, Votre enfant estil en cours de soins dans le service ? Une seule réponse possible

, Combien de fois par jour vous brossezvous les dents ? Entre les repas avezvous l'habitude

, De consommer des sucreries ? Une seule réponse possible

, Oui Non

, De mâcher du chewinggum ? Une seule réponse possible

, Oui Non

, De boire des boissons sucrées ? Une seule réponse possible

, Utilisezvous un fil dentaire ? Une seule réponse possible

, Utilisezvous des brossettes dentaires ? Une seule réponse possible

. Carie-précoce-de-l'enfance-bonjour, Les réponses de ce questionnaire serviront dans le cadre d'une thèse d'exercice d'odontologie. Les réponses sont totalement anonymes

, Code anonymat (initiales et date de naissance de l'enfant NP/JJ/MM/AAAA) : *

, La carie dentaire estelle selon vous une maladie infectieuse ? * Une seule réponse possible

, Oui Non 3. Pensezvous qu'une carie dentaire puisse se transmettre d'une dent à une autre ? * Une seule réponse possible

, Oui Non

, Pensezvous qu'une carie dentaire puisse se transmettre d'un individu à un autre ? * Une seule réponse possible

, Oui Non

, Les bactéries présentes dans votre bouche peuventelles entrer en contact avec la bouche de votre enfant? * Une seule réponse possible

, Oui Non Passez à la question 7

S. Oui,

L. Vu, . Président, and . Jury, Signature : Vu, la Directrice de l'UFR des Sciences Odontologiques