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, Annexe III : Formulaire de non opposition

, Faculté de Médecine et de Maïeutique 56 rue du Port 59046 LILLE Formulaire de non-opposition

J. Soussigné, Madame ou Monsieur Prénom????????????? Nom??????????????. -Certifie avoir reçu et compris toutes les informations relatives à l'étude intitulée Sages-femmes et véganisme : connaissances et attitudes

, Cette étude médicale est réalisée dans le cadre d'un mémoire de maïeutique soutenu(e) par

P. Mathilde, étudiante en maïeutique à la Faculté de Médecine et de Maïeutique de Lille Fait en double exemplaires à ?????????. Le ???????????? Signature Un exemplaire de ce document sera remis à la personne interrogée, le 2 ème sera conservé par le chercheur pendant 15 ans

I. V. Annexe, Feuille d'information de participation à une étude médicale

, Faculté de Médecine et de Maïeutique 56 rue du Port 59046 LILLE Nom de l'étudiant : PRYEN Prénom de l'étudiant

, Dans le cadre du mémoire que je dois réaliser au cours de mes études je réalise un travail de recherche médicale non interventionnelle intitulé : Sages-femmes et véganisme : connaissances et attitudes

, Pour mener à bien cette recherche, j'ai besoin de recueillir des données par le biais d'entretiens et c'est la raison pour laquelle je vous ai contacté. Pour participer à ce travail, il est important que vous sachiez : fait l'objet d'une déclaration à la CNIL et, le cas échéant, Cette recherche a pour objectif de d'analyser les connaissances et attitudes des sages-femmes pendant une consultation prénatale face à une femme végane

, En vertu des articles 39, 40 et 56 de la loi n° 78-17 du 06 Janvier 1978 modifiée par la loi 2004-801 du 06 août 2004 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pourrez exercer vos différents droits dont celui d'accès, d'interrogation, de rectification et d'opposition concernant la levée du secret médical auprès du médecin qui vous propose de participer à la recherche. Par ailleurs, conformément à l'article L.1111-7 du Code de la Santé Publique, les données de santé vous concernant peuvent vous être communiquées par le médecin de la recherche et pourront également, dans des conditions assurant leur confidentialité, être transmises aux autorités de santé, à d'autres entités de cet organisme, Les données de santé vous concernant feront l'objet d'un traitement informatique destiné à l'évaluation scientifique de la recherche

, Annexe V : Brochure d'informations