, idée intéressante pour faciliter l'accès à un avis spécialisé, lorsqu'une consultation n'est pas nécessaire. Ce système permet de créer un lien privilégié entre généralistes et cardiologues d'une même localité

, Enfin, les réseaux de soignants de proximité ont également un objectif de formation continue : dans cette optique se créent, de manière formelle ou informelle, des réseaux entre généralistes. Les cardiologues de proximité participent aussi à cette actualisation des connaissances. En effet, la prise en charge commune d'un patient insuffisant cardiaque

C. , Prescription des AINS

, Pourtant, aucune étude épidémiologique évaluant la proportion de ce problème n'a été retrouvée pour la bibliographie de ce travail, La prescription des AINS et corticoïdes pour les comorbidités rhumatologiques douloureuses des patients insuffisants cardiaques est fréquente parmi les généralistes interviewés

, Une généraliste interviewée avait vu, le jour même de l'entretien, une patiente en décompensation cardiaque suite à la prise d'AINS. Les pratiques des généralistes sont inhomogènes au sujet de l'utilisation des AINS et corticoïdes. L'Agence Européenne du Médicament s'est appuyée sur une méta-analyse publiée en 2013 pour mettre à jour les recommandations et conseils d

, avec une hypertension artérielle non contrôlée, une insuffisance cardiaque congestive (stades II-III de la classification de la NYHA) » et insiste sur le fait que l'AINS « ne doit être instauré par le médecin qu'après une évaluation attentive chez les patients présentant des facteurs de risque d'événements cardiovasculaires ». Cependant, ces recommandations ne répondent pas aux problématiques concrètes rencontrées par les généralistes : comment soulager efficacement un patient ayant des pathologies rhumatismales douloureuses et invalidantes ? Comment réaliser concrètement une «évaluation attentive » du risque cardio-vasculaire pour la prescription des AINS ? Une étude épidémiologique plus approfondie de ce problème

D. , Problème de l'observance

, Le problème de l'observance aux règles d'hygiènes diététiques est avancé par tous les interviewés et gêne le suivi des recommandations par le médecin. La thèse de Boulard JF. fait le même constat : 54% des médecins qu'il a questionnés rencontrent fréquemment des problèmes d'observance (importance sous-estimée des règles hygiéno-diététiques

, La revue de la littérature réalisée en 2005 par Van der Wal et al. retrouve une compliance au régime hyposodé variant de 50 à 88% selon les études (en fonction de la définition de l'observance et de sa méthode d'évaluation), mais une observance au traitement médicamenteux constante

, Cette fréquence est confirmée par l'étude de l'URML de 2014 : sur les 40 patients décrits par les médecins de l'échantillon, 34 patients présentaient au moins un des facteurs de risque principaux (tabac, HTA, diabète, dyslipidémie) et certains en cumulaient plusieurs. A l'échelle régionale, selon les résultats du Baromètre santé 2010, un tiers des Bas-Normands âgés de 15-75 ans fument quotidiennement, Les facteurs de risque modifiables sont aussi fréquents selon les généralistes ornais

, Les conseils donnés et les prises en charges proposées par les généralistes pour modifier ces facteurs se soldent souvent par un échec, alors que leur prévention et leur traitement sont essentiels dans le traitement de l

, Comment faire adhérer le patient à la prise en charge de ses facteurs de risque ? Comment lui faire comprendre l'importance du respect des règles hygiéno-diététiques et de l'observance au traitement ? Le problème de la compliance peut être mis en relation avec les défauts d'éducation thérapeutique des patients par les généralistes, comme décrit plus haut. La réponse à cette problématique est donc liée à une meilleure compréhension des enjeux par le patient, et à la création d'une alliance thérapeutique plutôt qu'une transmission simple de l'information

, Les difficultés de communication avec l'ERET sont flagrantes dans ce travail : méconnaissance de l'ERET par les généralistes, méconnaissance de sa compétence pour l'insuffisance cardiaque chronique, manque de réflexe pour adresser les patients voire déception quant aux résultats à long terme

L. , ETP sur le pronostic de l'insuffisance cardiaque et sur la qualité de vie est difficile à mesurer, les choix méthodologiques pouvant être multiples (critère de jugement qualitatif ? quantitatif ?). L'évaluation est d'autant plus complexe que les patients cumulent plusieurs pathologies chroniques, vol.86

Y. D'après and . Juillière, démontrer un impact sur la mortalité nécessite également des études incluant plus de patient, plus difficiles à obtenir que pour des études pharmacologiques soutenues par les laboratoires pharmaceutiques, vol.20

, En l'absence de données significatives, la réalisation de l'ETP par des équipes dédiées n'est pas suffisamment valorisée. Cela peut expliquer en partie la méconnaissance de l'ERET par les généralistes

. Pourtant, HAS sur l'efficience de l'ETP dans les maladies chroniques, « des données de qualité modérée avec de petits effectifs de patients hétérogènes montrent qu'un programme d'autogestion relativement intensif [?] améliore significativement la connaissance de la gestion des symptômes, le comportement réel d'autogestion et la qualité de vie (instrument spécifique à la maladie cardiaque) immédiatement après le programme ». En revanche, comme l'observent certains généralistes de l'échantillon

, Une amélioration des outils d'évaluation de l'ETP permettrait de confirmer sa place dans la stratégie de prise en charge de l'insuffisance cardiaque

. Ainsi, on pourrait s'attendre à une plus grande collaboration entre les médecins généralistes et les réseaux d'ETP

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, Le guide d'entretien semi-dirigé DONNEES GENERALES -Homme/femme: -Durée d'exercice: -Lieu d'exercice rural, urbain -Exercice: seul, en cabinet de groupe PRISE EN CHARGE GENERALE

, On peut prendre l'exemple d'un de vos patients insuffisants cardiaques pour enrichir l'entretien. -Qu'est-ce qui vous semble le plus facile à réaliser ou à obtenir? -Comment réalisez-vous la prise en charge non médicamenteuse de ce patient insuffisant cardiaque (règles hygiéno-diététiques, activité physique, qualité de vie, facteurs de risque

, Concernant les règles hygiéno-diététiques ?

, Quelles sont les difficultés que vous rencontrez dans cette prise en charge ? -Quelles sont les difficultés que vous rencontrez pour organiser la prise en charge avec les autres professionnels de santé

, Avec les réseaux multidisciplinaires (ERET, rééducation cardiaque)? -Avez-vous déjà élaboré un Plan Personnalisé de Santé, formel ou informel ? Comment faitesvous ? -Comment réalisez-vous l'annonce de la maladie, ses risques, son évolution et son traitement ? quelles aides utilisez-vous ?

, PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE -Comment prescrivez-vous les traitements de l'insuffisance cardiaque chronique? Quels sont ceux que vous prescrivez vous-même ou après avis du cardiologue?

, L'adaptation du traitement médicamenteux vous pose-t-elle des problèmes? Si oui, quelles sont les principaux freins à vos prescriptions? -Importance des critères cliniques et rôle du patient dans la prescription médicamenteuse. -Etes-vous gêné

, Ou par les comorbidités de vos patients? (insuffisance rénale, BPCO, affections rhumatismales, ?) RECOMANDATIONS/FORMATION -Avez-vous établi des prises en charges communes avec les autres professionnels de santé du cabinet ? -Avez-vous pris connaissance des recommandations de prise en charge de l'insuffisance cardiaque ? (EFC, ESC, HAS, Ameli) Qu'en pensez-vous ? Qu'on-t-elles modifié dans votre prise en charge ? -En quoi sont-elles adaptables ou non à la pratique de médecine générale? CONCLUSION -Avez-vous des éléments à ajouter

, Merci pour votre participation et pour le temps que vous m'avez accordé