, -4-5 : Question 5 : Êtes-vous satisfait de son utilisation ?? (0 = pas du tout, 10 = beaucoup) : => Avant : moyenne, vol.6

«. Dans-le-cas and . Présent,

, Annexe 1 : formulaire de consentement Version

, Formulaire du recueil de consentement

, Douleurs induites en radiologie d'Urgence : Intérêt du MEOPA

L. Dr, KRAIF, médecin investigateur principal m'a proposé de participer à la recherche biomédicale intitulée : « Douleurs induites en radiologie d'Urgence

, Cette recherche est en conformité aves le Code de la Santé Publique ( Titre II du Livre premier relatif aux recherches biomédicales) et à reçu l'avis favorable du Comité de Protection des Personnes ( Comité de Protection des Personnes Sud Méditerranée 1, Hôpital Sainte Marguerite )

, information m'expliquant le protocole de recherche mentionné ci-dessus. J'ai pu poser toutes les questions que je voulais, j'ai reçu des réponses adaptées et j'ai pu disposer d'un temps de réflexion suffisant entre l'information et ma décision de participer à cet essai

, J'atteste que je suis affilié à un régime de sécurité sociale ou bénéficiaire d'un tel régime

, noté que les données recueillies lors de cette recherche demeureront strictement confidentielles

, J'accepte le traitement informatisé des données nominatives qui me concernent en conformité avec les dispositions de la loi n°2004-801 du 6 Aout 2004 relative à la protection des personnes et modifiant la loi n°78-17 du 6 Janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. J'ai noté que je pourrai exercer mon droit d'accès et de rectification garanti par les articles 39 et 40 de cette loi en m

, compris que je pouvais refuser de participer à cette étude sans conséquence pour moi, et que je pourrai retirer mon consentement sans avoir à me justifier et sans conséquence

, Compte tenu des informations qui m'on été transmises, j'accepte librement et volontairement de participer à la recherche biomédicale intitulée : « Douleurs induites en radiologie d'Urgence

, Mon consentement ne décharge pas l'investigateur et le promoteur de leurs responsabilités à mon égard

. Nom, :. ?. Prénoms, and . Signature,

. Nom, :. Prénom, . ???, and . Signature, , p.74

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