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. Et!-je!-vais!-de!-bas!-en!-haut.!-après, ! je! recherche! la! cocarde! 315! directement!où!ça!fait!mal.!! ! Votre&examen&clinique&estGil&resté&le&même&?& Oui.!Et!l'écho!est!là!pour!confirmer.! ! 320! Vous&m'avez&dit&que&pour&un&globe&vésical&dont&le&diagnostic&ne&faisait&aucun& doute& à& l'inspection,& vous& utilisez& la& sonde& directement.& Mais& comment& procédezGvous&dans&le&cas&d'un&globe&vésical&non&évident&à&l'interrogatoire?& Je!fais!descendre!le!pantalon!jusqu'au!sexe!et!je!commence!à!palper!par!le!bas!et!je! remonte,!je!recherche!une!masse.!Mais!je!gagnerai!du!temps!avec!la!sonde!direct.!En! 325! fait!si!demain!ça!m'arrivait

. Si!la!vessie!est!pleine, . Le!voit, . Ne!pose!pas!de!problème.!pour!moi!la!vessie!c'est!-un!organe!référent!que!je!regarde!systématiquement!en!pelvien.!donc!le!diagnostic!-330!-est!visuel, and . Si!c'est!un!homme,!je!regarde!-s'il!a!une!grosse!prostate, ! ! Donc& ici,& votre& examen& clinique& est& modifié& car& la& séquence& palpation& et& percussion&est&supprimée?& 335! Oui.! ! Quel&est&votre&examen&clinique&pour&une&suspicion&de&colique&néphrétique&?& Directement,!je!percute!les!flancs!du!patient!qui!est!assis!du!coté!où!il!a!mal,!et!si!ça! augmente!la!douleur,!je!me!dis!que!c'est!positif.! 340! Puis!avec!la!sonde,!je!vérifie!au!niveau!rénal!s'il!n'y!a!pas!une!dilatation,!si!je!vois!un! cône!d'ombre!pour!évoquer!une!lithiase!le!long!des!voies!urinaires!et!dans!la!vessie.! ! Votre&examen&clinique&aGtGil&changé&depuis&que&vous&utilisez&l'échoscopie&?& Il! est! un! peu! raccourci! quand! même.! Je! sais! que! je! vais! aller! rapidement! à! 345! l'échoscopie.! ! Pour&revenir&sur&la&thyroïde,&comment&réalisezGvous&l'échoscopie&?& Je! regarde! le! nombre! de! nodules! s'il! y! en! a,! leur! situation,! l'échostructure,! la! vascularisation!si!elle!est!périphérique!ou!centrale.! 350! ! Avant&l'écho,&comment&palpiezGvous&la&thyroïde&?& Je!l'asseyais!et!je!palpais!du!sternum!en!remontant!avec!les!2!mains.!Je!n'ai!jamais! fait!d'auscultation.! ! 355! Si& vous& aviez& une& suspicion& d'anévrisme& de& l'aorte& demain,& comment& procéderiezGvous&?& Je!mettrai!la!sonde!directement!quel!que!soit!la!corpulence!du!patient.! ! Pour&la&suspicion&de&phlébite,&vous&m'avez&dit&que&vous&utilisez&directement&la& 360! sonde.&Comment&procédiezGvous&avant&?& Je! palpais! très! doucement! pour! sentir! si! c

. Homans and . Aujourd'hui, !je!passe! la!sonde!derrière!et!je!cherche!les!veines!pour!voir!si!elles!sont!compressibles.! 365! ! Pour&la&déchirure&musculaire&quelle&est&votre&examen&clinique&?& Je! ne! palpe! pas,! je! mets! directement! la! sonde! car! c'est! tellement! évident! avec! la! sonde.! ! 370! Vous& avez& d

. !-palpation&manuelle&?&-je!réfléchis?.!et!bien!quand!les!personnes!viennent!directement!pour!une!écho.!en!-général, est! rare,! j'aime! bien! faire! un! examen! clinique! avant,! surtout! quand! c'est! comme!ça,!impromptu.!Après,!pour!la!datation!de!grossesse,!si!la!personne!vient!et! me!dit!«!je!suis!enceinte!»,!je!ne!vais!pas!forcément!palper!le!ventre,!je!lui!fais!une! 10! écho.! Même! là,! dans! les! suivis! de! grossesse! je! commence! toujours! par! palper! le! ventre!avant,!et!à!faire!mon!hauteur!utérine.!Même!quand!je!pense!à!un!épanchement! pleural,!j'ausculte!toujours!avant.!Enfin!pendant!mon!examen!clinique,!je!décide!si!je! fais!mon!écho!ou!pas

!. Oui, est! très! rare! les! cas! où! j'utilise! l'écho! directement,! sauf! pour! la! datation! de! grossesse,!forcément,!il!y!a!rien!à!palper!de!toute!façon.!C'est!très!rare!les!examens! ou!on!examine!même!pas,!en!faitÀ!part!la!datation,!franchement?, !ça!doit!être!très! 20! rare.! ! Pour&la&thyroïde

. Ah!-oui, . La!-dernière!-fois,!-une!-patiente!-venait!-avec!-un!-bilan!-25!-d'hyperthyroïdie, and . Pour!-voir!-s'il!-n'y!-avait!-pas!-de!-nodule, !ça!m'a!pris!3!secondes.!De!toute!façon,!je!suis! nulle!en!palpation!de!thyroïde,!mais!je!m'étais!dit!qu'on!ne!sait!jamais,!je!vais!quand! même! voir! ce! qu'il! en! est.! Après,! j'ai! regardé! avec! l'écho! pour! voir! si! c'était! un! basedow,!ou!un!goitre!multi!nodulaire.! 30! ! Vous&aviez&le&diagnostic&d'hyperthyroïdie&avant&de&palper&?& Non,!j'avais!juste!une!hyperthyroïdie!biologique!et!clinique.!C'est!une!personne!jeune! qui!avait!vu!d'abord!mon!collègue,!il!lui!avait!fait!faire!une!prise!de!sang.!Elle!est!arrivée! avec!le!résultat!de!sa!prise!de!sang,!et!sa!THS!indétectable,!et!comme!en!plus!j'avais! 35! le! temps,! j'ai! palpé! rapidement! pour! voir! s'il! y! avait! des! nodules.! Sachant! que! les! nodules! thyroïdiens! je! les! palpe! rarement,! j'ai! vu! qu'elle! n'avait! pas! une! énorme! thyroïde!et!pas!beaucoup!de!symptômes,!et!je!suis!allée!directement!à!la!sonde!pour! voir!si!c'était!un!goitre!multihétéronodulaire,!un!nodule!toxique!ou!un!basedow!pour! avoir!vraiment!directement!une!orientation!diagnostique.! 40! ! EstGce&que&ça&vous&permis&de&conclure&dans&ce&cas&?& Ah! bien! oui,! c'était! un! basedow.! Du! coup! j'ai! quand! même! fait! les! anticorps! anti! récepteur,! ils! n'avaient! pas! été! faits,! c'était! un! basedow,! c'était! clair.! Ca! permet! de! savoir!où!on!va,!ça!permet!de!tout!enchainer!derrière!plus!rapidement!dans!la!conduite! 45! à!tenir!et!dans!la!suite.!Mais!j'ai!quand!même!regardé!et!j'ai!palpé,!même!si!l'examen! de! la! thyroïde! est!en! général! très! pauvre.! Mais! on! ne! sait! jamais,! on! se!dit,! je! vais! quand! même! palper

. Et&pour&cette&patiente, . Ah!bien!là!pour!le!coup, ?. Ça!ne!pouvait!pas!être!autre!chose.!-!-55!-et&comment&la&prise&en&charge&de&la&patiente&a&été&modifiée, !. Donc, . Qu'elle!-avait!-un!-rendez!-d'endocrinologue.!pour!refaire!correctement!l'écho et al., !C'est!vrai!que!là!c'était!immédiat,!en!trois!jours! c'était!réglé,!alors!que!le!temps!d'attendre!l'écho!thyroïde,!ça!aurait!été!hyper!long.! ! Donc& ça& a& accéléré& la& prise& en& charge,& vous& avez& évité& des& examens& 65! complémentaires&inutiles.&Ici&la&prise&en&charge&a&été&nettement&améliorée&?!! Oui.!Après,!j'aurais!commencé!par!l'écho,!ça!aurait!été!pareil,!j'aurais!pas!fait!de!scinti.! Pour!le!coup,!ça!a!accéléré!la!prise!en!charge.! ! Comment&se&passe&votre&examen&clinique&pour&une&colite&hépatique&?& 70! Je!n'ai!pas!eu!le!cas!en!cabinet.!Ça!n'est!jamais!dans!l'urgence,!des!calculs!dans!la! vésicule.!Si,!une!fois!un!patient!est!venu,!il!avait!déjà!une!écho!ancienne!avec!lui!avec! une!vésicule!multilithiasique.!En!fait!ça!lui!faisait!mal,!mais!il!n'y!avait!pas!de!dilatation! des! voies! biliaires.! Il! m'avait! dit! qu'il! avait! eu! un! accident! de! voiture,! et! il! était! très! blanc,!il!avait!très!mal,!et!pour!palper!c'était!très!très!compliqué.!Du!coup,!j'ai!mis!un! 75! coup!de!sonde,!je!me!disais!que!ça!se!verrais!s'il!avait!un!hématome.!Et!non,!il!avait! sa!vésicule!multi!lithiasique,!et!il!n'y!avait!pas!de!dilatation!des!voies!biliaires.!Du!coup! j'ai! fait! faire! une!prise! de! sang.! En! fait! il! était! en! anémie,! je! l'ai! envoyé! d'emblée!à! l'hôpital!en!me!disant!que!je!n'avais!pas!de!cause,!pour!moi!ce!n'était!pas!la!vésicule.! Là,!ça!n'a!pas!vraiment!servi,!c'est!un!cas!où!ça!a!été!intéressant!mais!ça!ne!m'a!pas! 80! vraiment!servi.!Sinon!je!n'ai!pas!eu!de!cas!de!cholécystite!ou!d'angiocholite,!donc!je! ne!peux!pas!dire.!! ! Et&des&suspicions&d'hépatomégalie&?& Non!je!n'ai!pas!fait!ça.!Mais!je!palpe!toujours!avant!de!toute!façon.!Je!fais!toujours!un! 85! examen! clinique! avant.! Une! fois,! un! patient! est! arrivé! avec! des! transaminases! au! plafond,!sur!un!cancer!de!je!ne!sais!plus!quoi,!il!était!très!fatigué,!il!était!pas!bien.!J'ai! mis!la!sonde!et!j'ai!vu!des!métas!partout!dans!le!foie,!donc!ça!a!accéléré!la!prise!en! charge!:!j'ai!fait!faire!un!scanner!pour!le!lendemain,!et!j'ai!pris!rendezVvous!à!l'IPC.! ! 90! Vous&saviez&qu'il&avait&un&cancer&?& Oui!mais!en!rémission!depuis!3!mois,!apparemment.!Mais!il!y!avait!une!aggravation! multi!métastatiques!qui!n'était!pas!connue!par!contre.! ! L'examen&clinique&vous&a&permis&de&les&palper?& 95! Impossible.!Oui!il!n'y!avait!rien.!On!ne!pouvait!que!suspecter!qu'il!y!avait!un!souci.!! Samedi! dernier

. De!-la!-fa!»!-après, !. Forcément, !. ». Mis!-100!-sous!furosémide!une!semaine!et!lui!a!dit!:!«!allez!voir!votre!médecin, !. Du!coup!il!vient!-me!-voir!-avec!-le!-furosémide!-qui!-n'avait!-pas!-changé!-grandvchose, and . Masses, ! Je! voulais! quand! même! être! sure!qu'il! n'y! avait!pas!de!participation! cardiaque.! De! toute! façon! c'était! prévu!que!je!fasse!la!prise!de!sang!des!BNP!début!semaine.!À!l'auscultation!j'avais! 105! l'impression!qu'il!y!avait!une!matité,!une!diminution!du!murmure!vésiculaire!à!droite,! et!en!fait,!il!y!avait!un!épanchement!pleural!droit,!et!pas!du!tout!à!gauche.!J'ai!continué! immédiatement! le! furosémide.! Ça! m'a! permis! d'être! sure,! je! me! suis! dit! que! c'était! probablement!une!participation!cardiaque!débutante!que!j'ai!confirmée!par!la!biologie.! Je!m'étais!dit!que!si!à!la!biologie!les!BNP!n'étaient!pas!élevés,!je!faisais!un!scanner! 110! pour!être!sure!que!ce!n'était!pas!un!autre!truc.! ! Vous&avez&ausculté,&et&vous&aviez&un&doute&?& J'avais!un!doute,!et!de!toute!façon!quel!que!soit!le!résultat!de!l'auscultation,!même!si! l'auscultation!était!normale,!je!m'étais!dit!que!je!ferai!faire!l'écho.!On!sait!très!bien!que! 115! quelque!fois!quand!il!y!a!des!petites!lames,!on!ne!l'aura!pas!forcément!à!l'auscultation.! Ça!m'a!déjà!servi!pour!des!patients!qui!respirent!mal,!mais!je!commence!toujours!par! l'auscultation,!c'est!clair.! ! Donc&vous&avez&une&orientation&diagnostique&à&l'auscultation,&mais&vous&levez& 120! le&doute&avec&l'échoscopie&?& C'est! ça.! Là! je! suis! devant! des! pro! BNP! à! 918! donc! c'est! probablement! une! décompensation! cardiaque! avec! une! créatinine! qui! s'est! dégradée.! De! toute! façon! j'avais!prévu!de!le!revoir!au!bout!de!2!semaines.!Mais!j'ai!prévu!de!refaire!une!écho! pour!voir!si!l'épanchement!a!diminué!ou!pas.!Je!prendrai!alors!la!décision!si!je!fais!un! 125! scanner!ou!pas.!Il!va!voir!le!cardio!dans!pas!très!longtemps!de!toute!façon.! ! Ça&vous&permet&aussi&de&suivre&l'évolution&de&son&épanchement&?& Tout! à! fait.! Les! gynécos! de! [?]! m'envoient! des! épanchements! de! césariennes! à! surveiller,! des! kystes! ovariens! à! surveiller,! des! contrôles! post! IVG.! En! gynéco,! ils! 130! m'envoient!énormément!de!contrôle,!j'en!ai!beaucoup.!La!sageVfemme!m'envoie!de! plus!en!plus!des!contrôles!de!stérilet.! ! Donc&c'est&pour&le&suivi&clinique&?& Oui.!C'est!pareil!pour!des!débuts!de!grossesse!qui!saigne.!On!veut!être!sûr!que!ce! 135! n'est!pas!une!fausse!couche.!C'est!hyper!important!et!je!suis!complètement!autonome! làVdessus.!La!personne!qui!vient!et!qui!saigne,!à!7!SA!ou!8!SA,!je!peux!la!rassurer! tout!de!suite.!C'est!immédiat,!le!diagnostic!est!là,!c'est!trop!bien.! ! Vous&faites&des&touchers&pelviens&?& 140! Non,!on!ne!les!fait!quasiment!plus!les!touchers!pelviens.!Quand!je!n'avais!pas!encore! l'écho,!je!n'en!faisais!déjà!quasiment!pas.!On!pouvait!faire!un!toucher!pour!dire!«!ah! le!col!est!un!peu!plus!mou!».!Au!début!quand!même,!on!en!faisait!systématiquement! une! fois! par! mois.! On! fait! que! l'écho! maintenant

. Ains!et!je!lui!referai!une!écho.!ça!a!-permis!de!temporiser, . Là, . Pas!revue-;-!-!-pour&, . Oui!tout!à!fait.!j'ai!fait!l'examen!clinique!avant.!il!y!avait!une!très!légère!douleur!de!la!-fosse!lombaire, . Spontanément!elle!avait!zéro!douleur et al., !je!lui!ai!fait!la! percussion!et!on!voyait!il!avait!très!mal,!on!pouvait!se!douter!qu'il!avait!une!dilatation.! ! L'échoscopie&a&confirmé&la&suspicion&clinique&de&dilatation.&Dans&les&2&cas,&la& prise&en&charge&a&été&améliorée&?& 210! Oui.! ! Tout&à&l'heure&on&a&parlé&des&indications&thoraciques&avec&l'épanchement.&AvezG vous&d'autres&situations,&comme&le&pneumothorax&par&exemple&?& Oui!je!l'ai!fait!une!fois.!Mon!interne!voulait!l'envoyer!aux!urgences.!Il!avait!hyper!mal! 215! pour!un!trauma!direct!thoracique!haut,!et!en!fait!il!n'y!avait!pas!de!pneumothorax.!Il!y! avait!peutVêtre!une!fracture!de!côte,!mais!sans!épanchement!pleural.!Il!est!rentré!à!la! maison!avec!des!anti!inflammatoires!et!je!ne!l'ai!pas!revu!après.!Du!coup!ça!a!changé! ma!prise!en!charge,!on!ne!l'a!pas!envoyé!aux!urgences.!! La!fracture!de!côte,!ça!ne!change!pas!grandVchose!à!part!la!certitude!diagnostique.! 220! Une!autre!fois!j'ai!vu!une!fracture,!et!il!y!en!avait!en!fait!deux!ou!trois!mais!je!n'en!ai! vu!qu'une.!Il!y!avait!un!petit!épanchement.!J'ai!dit!à!la!patiente!qu'il!faudrait!vérifier! l'épanchement,!ça!n'a!rien!changé!sur!la!prise!en!charge,!je!l'ai!mise!sous!AINS.!Elle! a! fait! une! radio! plus! tard! parce! que! son! père! était! médecin,! il! y! avait! les! côtes! fracturées!dessus.!Les!fractures!franchement!c'est!très!clinique,!tu!appuies!dessus!et! 225! tu!sais!qu'il!y!en!a!une!de!pétée.! ! C'est& ce& que& vous& avez& fait,& vous& avez& appuyé& dessus,& il& y& avait& la& douleur& élective,&et&vous&avez&confirmé&avec&la&sonde&?& Oui,!pour!chaque!fracture!de!côte,!j'essaie!de!mettre!un!coup!de!sonde!pour!voir!la! 230! fracture!et!pour!leur!dire!«!c'est!sûr,!vous!avez!une!fracture!et!vous!en!avez!pour!six! semaines!».!De!toute!façon,!à!chaque!fois!que!j'ai!envoyé!en!radio!pour!une!fracture! de!côte,!c'était!une!fracture!de!côte.!Des!fois,!à!la!radio,!ils!ne!la!voyaient!pas.!Et!en! faisant!une!écho!derrière,!j'ai!confirmé!la!fracture.!Des!fois,!j'ai!envoyé!en!radio!parce! que!je!voulais!éliminer!quelque!chose!en!plus,!ou!parce!que!je!n'avais!pas!le!temps.! 235! En!général!on!est!sûr!qu'il!y!a!une!fracture!avec!la!clinique.! ! Dans&les&situations&où&il&y&a&des&douleurs&comme&ça,&des&fractures&de&côte,&des& coliques&hépatiques,&des&coliques&néphrétiques,&que&vous&amènent&la&palpation& de&la&sonde&?& 240! Là!je!vois!très!très!bien!les!bénéfices!de!l'écho!depuis!le!début,!je!vois!tous!les!items,& et!effectivement,!tu!utilises!ta!sonde!comme!une!palpation,!tu!es!dessus!ils!te!disent! là!j'ai!mal, ! 205! mais!bon!l'interrogatoire!était!peu!contributif.!Alors!que!l'autre!patient

, Franchement!s'il!n'a!pas!mal!à!la!percussion!à!la!palpation,!s'il!n'y!a!absolument!rien?! Pour! l'exemple! précédent! de! la! colique! néphrétique,! elle! n'avait! pas! de! douleur! 255! clinique!mais!il!y!avait!une!hématurie.!Je!l'ai!fait!pour!être!sure!qu'il!n'y!avait!plus!de! calcul.!Il!n'y!avait!pas!de!dilatation!du!pyélon,!rien!ne!justifiait!un!prise!en!charge!en! urgence.!J'ai!pu!la!rassurer.!Mais!j'ai!quand!même!dit!revenez!si!vous!avez!encore! mal.!J'ai!l'habitude,!on!consulte!à!partir!de!7h30,!on!n'a!pas!de!pharmacie,!on!n'a!rien,! on!n'est!pas!à!côté!du!labo,!on!a!vraiment!besoin!de!notre!examen!clinique, Et& pour& la& suspicion& de& colique& hépatique,& c'est& pareil&?& Que& faitesGvous& si& à& l'examen&clinique&vous&n'avez&pas&de&douleur&typique?&

. Mon and . Ça!-reste!-quand!-même!-l'examen!clinique!en!premier, !Et!je!décide!si!je!fais!l'écho!ou!pas.!Il!y!a!des!fois!où! d'emblée!je!me!dis!«!là,!on!va!faire!une!écho!».!Par!exemple,!une!personne!est!arrivée! en!me!disant!«!j'ai!très!mal!à!ma!hanche,!ça!gonfle,!c'est!chaud!».!J'ai!palpé!pour!voir! 265! s'il!y!avait!une!collection.!Puis!j'ai!mis!la!sonde!pour!voir!s'il!y!avait!un!hématome

. Bursite!de!la!hanche, . Ne!sais!pas!faire.!mais!pour!des!hématomes,!je!me!dis!là,!je!-270!-vais!peutvêtre!faire!une!écho,!je!vais!pouvoir!être!sûre,!mais!je!fais!un!examen!clinique.!-dès!que!je!pense!que!je!vais!faire!une!écho,!je!fais!un!examen!clinique.!il!y!a!vraiment!-que!la!datation!de!grossesse, and . Qu'on!n'examine!pas!la!patiente, !Mais!dès!qu'elle! me!dit!qu'elle!a!mal,!je!vais!palper!le!ventre,!c'est!clair!ça!prend!deux!secondes.! ! 275! Dans&cette&indication,&que&recherchezGvous&avec&l'examen&clinique?& Je!recherche!une!défense!pour!éliminer!une!GEU.!Et!si!elle!n'a!pas!mal!au!ventre,!je! ne! vais! pas! palper! avant.! De! toute! façon! avec! la! sonde! on! va! palper.! On! n'a! pas! forcément!besoin!de!passer!trois!heures!à!l'examen!clinique!parce!qu'on!sait!très!bien! qu'avec!la!sonde!après,!on!va!le!faire.! 280! ! Au&niveau&vasculaire,&utilisezGvous&l'écho&?& Je!l'ai!fait!une!fois!pour!une!jeune!de!32!ans!qui!soufflait.!D'ailleurs!c'est!un!mystère,! elle!souffle!de!partout,!en!bilatéral!dans!les!carotides!dans!l'aorte,!en!fémoral.!J'ai!fait! l'aorte!quand!même,!il!n'y!avait!pas!de!dilatation,!il!n'y!avait!pas!d'anévrisme,!et!je!l'ai! 285! envoyée!en!écho!coeur.!L'écho!coeur!était!normale.!Je!ne!sais!toujours!pas!quoi!faire,! donc!on!parle!de!Takayasu.!Mais!je!ne!fais!pas!de!dépistage,!les!carotides,!tout!ça,!je! fais!l'auscultation!pour!voir!s'il!y!a!un!souffle!ou!pas.!Pour!l'instant!je!n'ai!pas!encore! pris!le!temps.!Je!ne!me!rappelle!plus!trop,!je!ne!sais!plus!les!réglages.!PeutVêtre!je!le! ferai! si! je! découvrais! un! souffle! carotidien! unilatéral.!Mais! chez! quelqu'un!avec! des! 290! facteurs!de!risque!et!un!souffle!unilatéral,!je!l'enverrai!chez!l'angiologue,!je!ne!le!fais! pas!à!sa!place.! ! Et&cette&jeune&femme,&elle&venait&avec&une&dyspnée,&ou&une&autre&plainte&?& Non,!c'est!mon!interne,!je!ne!sais!pas!pourquoi!elle!lui!a!ausculté!le!ventre,!elle!me!dit! 295! «!on!dirait!qu'elle!a!un!anévrisme!»,!mais!elle!venait!pour!d'autres!trucs

. !pour!moi!elle!était!asymptomatique.!ce!n'était!pas!une!urgence.!c'était!comme!-Ça, épanchement&du&genou,&quel&est&votre&examen&?& 305! C'est!que!clinique,!que!la!palpation!manuelle.!Par!contre,!j'ai!fait!des!kystes!poplités,! j'ai!infiltré,!c'est!génial.!Quand!il!y!a!des!genoux!un!peu!gras,!ça!me!permet!d'être!sûre! qu'il!y!a!un!kyste!poplité.!Par!exemple,!je!pense!à!une!récidive!de!kyste!poplité.!La! personne! avait! déjà! été! infiltrée! il! y! a! cinq! ou! six! ans,! et! depuis! aucun! souci,! une! personne! âgée! qui! ne! voulait! absolument! pas! aller! voir! quelqu'un.! Mon! interne! me! 310! l'avait! remis! en! rendezVvous! pour! éventuellement! une! écho! et! plus! ou! moins! une! ponction.! ! Mais&faitesGvous&le&diagnostic&du&kyste&poplité&avec&l'examen&clinique&?&Et&dans& ce&cas&c'est&l'échoscopie&qui&confirme&?& 315! (hésitation),!l'échoscopie!confirme!mais!des!fois!ça!peut!être!assez!foireux.!Pour!ce! patient,! on! était! persuadés,! il! avait! déjà! eu! ça,! il! était! gros.! Cliniquement,! on! était! persuadés, Ici,& l'écho& a& donc& été& utilisée& pour& éliminer& une& urgence& par& rapport& à& 300! l'anévrisme&?& Non

!. Des!fois,!on!se!dit!«!c'est!sûrement!ça, . Des!fois!-320!-on!ne!le!sait!pas!tant!qu'on!n'a!pas!mis!l'écho, ;. Tu!vois,!ce!n'est!pas!la!même!chose.!-là-;-!-!-en&général, . On!ne!peut!pas!dire, . Ça!permet!d'avancer!la!prise!en!-charge et al., !C'est! quand!même!assez!long!les!rendezVvous!ici,!plus!de!15!jours.!Donc!pour!moi,!quand! il!y!a!besoin!d'une!écho!en!urgence,!pour!être!sûr!qu'il!n'y!a!pas!un!souci,!par!exemple,! pour!être!sûr!qu'un!stérilet!n'est!pas!été!mis!en!dehors!de!la!cavité!utérine,!on!ne!va! 330! pas!attendre!2!semaines.!Il!n'y!a!pas!d'urgence!non!plus,!mais!c'est!bien!de!l'avoir!le! lendemain.!Pour!une!femme!qui!saigne,!avoir!une!écho!2!semaines!après,!c'est!nul.! Pour!une!fausse!couche!ou!un!décollement,!ce!n'est!pas!du!tout!pareil.!Pour!la!fausse! couche,!elle!peut!bouger,!mais!pour!le!décollement,!il!faut!qu'elle!s'arrête.!Et!puis!pour! elle,!elle!est!rassurée!d'emblée,!c'est!quand!même!pas!mal.! 335! ! [?]! ! Vous&vous&en&servez&tous&les&jours&?& Oui,!mais!je!suis!hyper!limite!au!niveau!timing,!donc!je!ne!peux!pas!me!permettre!de! 340! me!mettre!en!retard.!! Mais!ça!se!rallume!assez!rapidement.! ! Donc,&si&vous&estimez&que&l'échoscopie&vous&sera&utile,&prenezGvous&le&temps& de&la&faire&?& 345! Des!fois!non,!je!sais!très!bien!que!ce!serait!intéressant!de!l'avoir.!Mais!je!sais!que!je! n'ai!pas!le!temps,!je!suis!déjà!en!retard,!mais!c'est!le!facteur!temps!qui!limite.!Mais! quand! on! a! plein! de! temps,! comme! en! ce! moment,! c'est! vraiment! génial! et! je! me! ! 152! régale,! j'en! fais! beaucoup! plus.! Quand! j'ai! beaucoup!de! gens! sans!rendezVvous,! je! l'utilise!beaucoup!moins,!tant!pis.! 350! ! Globalement&l'échoscopie&améliore&la&puissance&de&votre&examen&clinique&?& Ah!ben!oui.!Tout!à!l'heure!pour!la!patiente!qui!avait!super!mal!à!la!hanche,!j'ai!juste! passé!la!sonde!et!j'étais!sûre!qu'il!n'y!avait!pas!d'hématome.!Je!lui!ai!quand!même! prescrit!l'écho!de!hanche,!parce!que!je!suis!mauvaise!en!écho!de!hanche,!je!ne!l'ai! 355! pas! appris,! je! ne! sais! pas! faire.! J'ai! quand! même! eu! l'impression! qu'il! y! avait! une! tendinite!au!niveau!de!l'insertion!du!moyen!fessier,!mais!je!l'ai!quand!même!prescrite.! Je!voulais!juste!être!sûre!qu'il!n'y!avait!pas!un!hématome.!Parce!que!s'il!y!avait!eu!un! hématome,!je!lui!aurais!demandé!d'arrêter!totalement!l'activité!physique,!du!repos.!Il! n'y!avait!pas!d'hématome,!ça!a!changé!immédiatement!la!conduite!à!tenir!d'emblée,! 360! je!lui!ai!dit!qu'elle!pouvait!marcher.! ! Et&là,&l'examen&clinique&conventionnel&ne&peut&pas&faire&la&part&des&choses&?& Non,!franchement,!à!l'examen!j'avais!l'impression!qu'il!y!avait!un!hématome,!et!j'étais! dégoutée!il!n'y!en!avait!pas?& 365! ! Globalement,&dans&votre&pratique, ! on! était! quasiment! certains.! D'ailleurs! on! avait! tout! prévu! pour! faire! la! ponction! évacuation!et!l'infiltration!après

. Seul, . Et!endovaginale.!-!-!-5!-pour&quelles&situations&cliniques&privilégiezgvous&l'échoscopie&par&rapport&à&la&-palpation&manuelle&?!-sur!le!goitres!thyroïdiens.!après, and . Douleurs!par!-exemple!d'origine!rénale,!quelque!chose!qui!ressemblerait!à!une!cholecystite, ! 10! ! Alors& si& on& reprend& la& thyroïde,& comment& procédezGvous&pour& l'examen& clinique?& Honnêtement!j'ai!jamais!réussi!à!palper!un!nodule!avec!mes!doigts.!! & 15! Comment&procédezGvous&avec&l'écho&?& On!regarde!le!volume,!l'échostructure,!l'architecture,!!la!vascularisation!des!nodules,! globalement!l'aspect!des!nodules.! ! Vous&le&faites&dans&des&situations&avec&des&anomalies&biologiques,&ou&bien&ce& 20! sont&des&personnes&qui&ont&une&masse&cervicale?& Des!fois!ce!sont!des!données!d'observation!pendant!l'examen!clinique,!j'aperçois!qu'il! y!a!une!voussure!au!niveau!de!la!région!thyroïdienne,!et!je!vais!explorer.!Ou!alors!ça! peut! être! pendant! l'interrogatoire! des! signes!d'appel,! des! palpitations,! une! perte! de! poids,!est!ce!qu'il!aurait!pas!un!problème!de!thyroïde.!Les!motifs!sont!quand!même! 25! assez!variés.! ! Pour& la& thyroïde,& est& ce& que& l'écho& vous& permet& de& lever& l'incertitude& diagnostique&?&& Oui!dans!plus!de!9!cas!sur!10.!PeutVêtre!pas!un!diagnostic,!en!tout!cas!une!orientation! 30! sur!la!prise!en!charge!ultérieure,!ça!va!modifier!notre!prise!en!charge.! ! Ça&augmente&la&puissance&de&votre&examen&pour&la&thyroïde&?& Oui! ! 35! Vous&me&parliez&également&d'un&tableau&qui&pourrait&évoquer&une&cholécystite&?& Alors!là!en!général,!je!fais!une!palpation!et!ensuite!je!prends!ma!sonde!pour!confirmer! ou! infirmer! une! lithiase! vésiculaire.! Des! fois! ça! peut! être! simplement! en! palpant! l'abdomen,!je!sens!des!nodules!ou!des!trucs!comme!ça,!et!je!vais!aller!regarder!ce! qu'il!y!a.!Ça!peut!être!également!sur!une!douleur!faisant!évoquer!une!lithiase!urinaire,! 40! je!vais!aller!regarder!s'il!n'y!a!pas!une!anomalie!rénale,!ça!peut!être!sur!une!fièvre!ou! des!brulures!mictionnelles,!je!vais!regarder!s'il!n'y!a!pas!une!anomalie, !installé!depuis!25!ans,!équipé!depuis!10!ans.! Toshiba

. A!-l'écho!-je!-vais!-regarder!-qu'il!-n'y!-a!-rien!-dans!-le!-douglas and . Indirects, !Les!signes!directs,!l'image!en!cocarde,!sincèrement!je!l'ai!jamais!vue!sur!un! patient.! ! Mais&avec&votre&main,&vous&recherchez&une&défense&au&point&de&Mc&Burney&?& 105! C'est!ça!je!vais!rechercher!la!défense,!on!va!mesurer!la!température.!Je!fais!un!peu! plus!confiance!à!la!clinique,!qu'à!l'écho.!L'écho!va!venir!en!complément.!Par!exemple! si! j'ai! un! épanchement! dans! le! Douglas,! je! vais! avoir! tendance! à! le!faire! venir! plus! rapidement.! ! 110! Vous&accélérez&la&prise&en&charge&?& Voilà,!ça!va!donner!plus!de!certitude!diagnostique!à!mon!hypothèse.!Mais!ça!ne!va! pas!m'enlever!le!doute!à!100%.! ! Vous&progressez&dans&votre&démarche.& 115! Ça!va!me!permettre!de!m'alerter!sur!un!patient!qui!peut!être!faussement!rassurant

!. Le and . Fait!-un!-diagnostic,!-c'était!-sur!-une!-photo!-que!-m'avait!envoyée!une!infirmière, !Donc!en!fait,!on!le!voit!même!à!l'inspection,!il!n'y!a!pas! besoin!de!palper.!Par!contre!au!niveau!urinaire,!ce!que!je!fais!systématiquement!sur! les!prostatites!c'est!une!écho,!car!j'ai!un!handicap!avec!mes!doigts,!j'ai!du!mal!à!faire! 125! des!touchers!rectaux!pour!voir!le!haut!de!la!prostate.! ! Pour&l'étiologie&du&globe?& On! va! voir! s'il! y! a! une!grosse!prostate,! on! peut! aussi! mesurer! le! volume!du! globe,! l'apprécier.!! 130! ! Mais&le&diagnostic,&estGil&fait&visuellement&ou&à&la&palpation&?& Oui,!sur!un!globe

. Dans!-les!-suspicions!-de!-pleurésie, ! de! maladie! tuberculeuse.! N'importe! quelle! toux! chronique!inexpliquée,!je!vais!faire!une!écho!pleurale!systématiquement

!. Ça, . Petite!-histoire, and . Dernier!-cancer!-du!-poumon!que!j'ai!diagnostiqué, était!sur!une!fracture!de!côte.!En!fait,!on!a!retrouvé! 140! une!irrégularité!pleurale!qui!ne!correspondait!pas!à!l'endroit!où!il!avait!eu!la!fracture.! Ça! a! été! fortuit,! le! fait! de! faire! l'écho! pour! la! fracture,! ça! m'a! permis! de! voir! une! anomalie! pleurale,! et! au! scanner! derrière,! ça! s'est! confirmé! être! une! tumeur! pulmonaire.& ! 145! Pour&revenir&sur&l'épanchement&pleural,&décrivez&moi&votre&examen&?& Je!le!fais!à!l'écho!uniquement.!La!percussion!et!l'auscultation!ne!vont!rien!m'amener

. Oui, . Sur!le!rebord!de!la!table!d'examen, and . Dans!le!dos, ! ! Vous&m'avez&parlé&de&fracture&costale.&Comment&organisezGvous&votre&examen&?& Il!y!a!la!notion!de!traumatisme,!si!jamais!il!y!a!une!ecchymose,!on!voit!l'ecchymose,! 155! puis! la! douleur! à! la! palpation,! et! puis! ensuite! à! l'écho! on! remonte! le! long! des! arcs! costaux!pour!voir!s'il!y!a!une!solution!de!continuité

. Un!peu!plus!que!ça,!parce!que!comme!je!regarde!la!plèvre, !mais!parce!qu'il!y!a!des!douleurs! 165! où!on!ne!voit!pas!la!fracture,!parce!que!peut!être!elle!est!engrainée.!Des!fois,!on!peut! voir!des!choses!un!peu!irrégulières!mais!on!n'a!pas!la!corticale.!Et!des!fois,!on!peut! faire!des!diagnostics!par!excès,!on!pense!qu'il!y!a!une!fracture,!et!ça!peut!être!juste! une!irrégularité,!un!parasite!vasculaire,!un!artefact.!On!envoie!à!la!radio!et!à!la!radio!il! n'y!a!pas!de!fracture.! 170! ! Il&y&a&des&pièges&diagnostiques&pour&les&fractures&?& Alors!des!fois!c'est!l'inverse,!il!y!a!des!choses!qu'on!ne!voit!pas!à!la!radio,!mais!qu'on! voit!bien!à!l'écho.! ! 175! Pour& les& suspicions& de& fracture& vous& palpez& toujours& avec& votre& main,& si& je& comprends&bien.& Oui,!oui.!! ! Votre&sonde&elle&va&être&guidée&par&votre&main&?& 180! Oui!tout!à!fait.! ! Pour&les&indications&avec&des&douleurs,&ici&les&fractures,&ou&la&cholecystite,&est& ce& que& vous& arrivez& à& reproduire& la&douleur& avec&votre&sonde&?& EstGce&que& ça& vous&amène&des&informations&supplémentaires&?& 185! Non,!je!ne!suis!pas!sadique!à!ce!pointVlà.!Une!fois!que!j'ai!repéré!l'endroit!douloureux,! je!vais!balayer!avec!ma!sonde,!je!n'ai!pas!forcément!besoin!de!rechercher!la!douleur.! Si!j'ai!déjà!localisé!la!douleur,!je!ne!vois!pas!l'intérêt!de!la!rechercher!une!deuxième! fois.! ! 190! A& part& pour& la& thyroïde& et& pour& l'ascite,& on& est& d'accord& que& vous& faites& une& palpation&manuelle&avant&?& Oui,!la!palpation!avec!les!doigts!elle!est!un!peu!plus!fine!qu'avec!une!grosse!sonde.! Ce!qui!peut!m'arriver!c'est!si!je!vois!une!anomalie!échographique,!je!vais!appuyer!à! ce! momentVlà! et! je! demande! estVce! que! vous! ressentez! la! douleur, !je!regarde!s'il!n'y!a!pas!de! 160! pneumothorax,! ça! apporte! plus! d'informations! que! sur! une! simple! palpation.! Ça! m'évite!aussi!d'envoyer!les!gens!faire!une!radio.! ! Ça&lève&l'incertitude&ici&?& Pour!être!honnête!non,!pas!dans!les!cas!de!fracture

. Sur!-le!-genou,!-je!-suis!-très!-clinique,!-parce!-que!-j'ai!-une!-bonne!-pratique!-du!-genou and . Drainages, ! je! fais! des! infiltrations,! je! n'ai! pas! vraiment!besoin!de!la!sonde!d'écho.!Ça!m'arrive!des!fois!pour!montrer!au!patient,!pour! montrer!l'importance,!mais!c'est!plus!illustratif,!cliniquement!je!n'en!ai!pas!besoin.!Il! 205! n'y!a!pas!d'utilité!sur!le!plan!médical,!diagnostique!ou!thérapeutique.! ! Si& vous& avez& un& petit& épanchement,& vous& pensez& que& vous& aurez& toujours& le& choc&rotulien&?& S'il!y!a!un!petit!épanchement,!cliniquement!ça!n'a!pas!d'intérêt.!Si!ce!n'est!pas!dans! 210! l'idée! de! modifier! la! prise! en! charge! du! patient,! je! ne! vois! pas! l'intérêt! d'aller! systématique! regarder.! Ce! que! je! vais! plutôt! regarder,! ce! sont! des! pathologies! musculaires!ou!tendineuses.!Je!vais!regarder!des!zones!hypervasculaires!au!niveau! des! enthèses! qui! sont! responsables! de! douleurs! au! niveau! des! genoux,! et! sur! lesquelles!je!vais!pouvoir!agir!en!faisant!plutôt!de!la!mésothérapie.! 215! ! Mais&avant&vous&palpez&avec&votre&main&?& Tout!à!fait.! ! Et&la&sonde&va&confirmer&?& 220! Avec!le!doppler!énergie,!on!recherche!des!zones!hypervasculaires.! ! Parce& que& vous& faites& de& la& mésothérapie.& Si& vous& en& faisiez& pas,& est& ce& que& l'écho&vous&serez&utile&?& Pour! le! diagnostic! oui.! Si! à! l'écho! je! vois! une! zone! inflammatoire! ça! conforte! mon! 225! diagnostic.! ! AvezGvous& d'autres& indications& similaires

. Si!je!sens!qu'il!y!a!une!anomalie!au!niveau!poplité!je!vais!mettre!directement!ma!sonde!-dessus and . Mieux, ! ! 235! Après&une&palpation&?& Oui! ! Au&niveau&vasculaire,&pour&l'anévrisme&de&l'aorte&abdo&?& Je!fais!systématiquement!des!dépistages!chez!les!gens!de!plus!de!50ans,!hypertendu.! 240! ! Avec&la&palpation,&on&peut&faire&un&diagnostic&d'anévrisme&?& Ça! peut! arriver,! chez! quelqu'un! qui! était! maigre.! Mais! chez! un! patient! normal! ou! obèse,!c'est!quasiment!impossible!à!diagnostiquer.! ! 245! Il&n'y&a&pas&de&doute&?& Non!là

. Je!fais!la!mesure!intimavmédia!chez!les!diabétiques!au!niveau!des!carotides.!pour!les!-patients!-qui!-ont!-un!-risque!-vasculaire,!-Ça!-m'est!-arrivé!-de!-dépister!-des!-sténoses!-250!-carotidiennes.!-!-avant, . Oui, . Enfin, and . Révausculter, !Mais! pour!la!personne!qui!a!jamais!été!vue,!je!recherche!d'abord!le!souffle!au!stéthoscope.! 255! ! Pour&les&AOMI&?& Je!fais!la!mesure!des!IPS!direct.!Et!j'envoie!au!chirurgien!vasculaire.!Mais!on!peut!les! mesurer!avec!l'appareil!d'écho.! ! 260! Vous&faites&de&l'obstétrique&et&de&la&gynéco&?&& Je!fais!un!peu!de!suivi!de!grossesse.!Mais!je!ne!fais!pas!de!morphologie!avec!l'écho.! Mais!on!va!regarder!le!bébé,!on!va!regarder!le!rythme!cardiaque,!la!vitalité!foetale,!je! ne!vais!pas!faire!de!mesures!morphologiques.! ! 265! Dans&les&suivis&mensuels,&&vous&palpez&et&vous&mesurez&la&hauteur&utérine&?& Oui,!et!je!laisse!au!gynéco.! ! Le&diagnostic&de&grossesse&?& Il!est!purement!échoscopiste,!avec!en!général!une!datation.! 270! ! Pour& une& dame& qui& vient& avec& des& douleurs& pelviennes,& ou& des& saignements& gynéco&?& Oui!ben!là,!on!va!faire!une!écho.! ! 275! Vous&faites&une&palpation&avant&?& Non.!En!général!je!mets!directement!l'écho.! ! Avec&quel&type&de&sonde&?& Uniquement!avec!la!sonde!suspubienne.!! 280! ! Vous&cherchez&à&palper&avec&la&sonde&?& Non.!Je!vais!regarder,!je!vais!essayer!de!voir!au!niveau!morphologique!ce!qu'on!a.! ! Une&suspicion&de&grosse&bourse&chez&l'homme&?& 285! Ça!m'est!arrivé!sur!des!varicocèles.!Il!y!a!déjà!une!inspection!parce!que!ça!se!voit.!Et! je!vais!mettre!tout!de!suite!la!sonde,!et!je!vais!regarder.! ! Vous& pensez& à& d'autres& indications& justement& ou& vous& utilisez& directement& la& sonde&après&l'interrogatoire&?& 290! Oui,!d'expérience,!on!va!dire!des!tumeurs!cutanées.!J'ai!vu!un!monsieur!qui!est!arrivé! avec! une! tuméfaction! du! visage,! qui! était! sensible.! Ça! m'a! semblé! être! un! kyste! sébacé! surinfecté.! J'ai! mis! l'écho! tout! de! suite

. Souvent, . Permet!de!gagner!du!temps!d'ailleurs, and . Galérer, !Si!je! dois!faire!un!courrier!à!un!radiologue!pour!faire!une!écho,!souvent,!ça!prend!plus!de! temps!que!de!faire!l'écho!elleVmême.! ! 350! Globalement,&dans&votre&pratique,&donnez&le&degré&de&modification&de&l

. Il!est!toujours!modifié.!parce!que!dès!l'instant!ou!j'utilise!l'écho,!ça!va!modifier!la!prise!-en!-charge!-de!-l'examen!-clinique!-que!-je!-fais!-À!-ce!-momentvlà, ! quand! je! parlais! de! la! prescription,! de! l'orientation,! de! la! coordination!des!soins,!on!centralise.! ! 365! La&prise&en&charge&est&modifiée?& Oui!pour!le!patient.!Surtout!quand!on!comprend!la!réalité!de!mon!exercice,!où!on!est! à!plus!de!1h30!de!route!du!premier!centre!d'imagerie.!Pour!les!patients,!ce!sont!des! rendezVvous!pris!à!l'avance!avec!des!délais!qui!sont!très!importants,!des!gens!qui!ne! sont!pas!faciles!à!mobiliser,!qui!n'ont!pas!toujours!un!moyen!de!transport.!Donc!on! 370! gagne!en!efficacité,!mais!on!gagne!en!coût!global!sur!la!prise!en!charge!de!patient.! ! Aujourd'hui,&pourriezGvous&en&passer&?& On!peut!se!passer!de!tout,!hein.!On!peut!toujours!faire!ce!qu'on!a!à!faire,!mais!est!ce! qu'on!va!le!faire!aussi!efficacement!?!Non,!je!ne!pense!pas.!On!peut!s'en!passer!parce! 375! qu'on! peut! envoyer! toujours! les! gens! chez! le! radiologue.! C'est! comme! si! on! disait! aujourd'hui,!est!ce!qu'on!pourrait!faire!de!la!médecine!sans!avoir!de!stéthoscope!?!On! pourrait,!mais!on!le!ferait!certainement!moins!bien,!mais!on!le!ferait!aussi.!C'est!pareil! pour!l'écho,!sans!écho!je!le!ferai!mais!je!le!ferai!moins!bien.! ! 380! Il&augmente&la&puissance&de&votre&examen&clinique&?& Il!augmente!la!puissance!de!mon!examen!clinique,!il!augmente!l'efficacité!de!la!prise! en!charge!globale!du!patient,!il!limite!les!déplacements!inutiles,!il!permet!d'avoir!une! accélération! dans! la! prise! en! charge! coordonnée,! en! terme! de! temps, ! par!rapport! à! la! même! 355! situation!sans!appareil!d'écho.! ! EstGce& que& vous& raccourcissez& les& temps& de& palpation,& de& percussion& ou& d'auscultation,&sachant&que&derrière&vous&allez&faire&l'écho&?& Oui.!! 360! ! Ça&a&modifié&votre&examen&dans&ce&sensGlà&aussi&?! Oui,! mais! pas! que

. Il!y!a!le!patient!que!je!connais, !qui!me!voit!depuis!plus!de!10ans!faire!de!l'écho,!qui! 390! sont!habitués,!ça!ne!les!choque!pas!trop.!Et!ceux!qui!ont!l'air!plus!surpris,!ce!sont!ceux! qui!viennent!en!vacances,!et!qui!me!disent!«!ah,!vous!faites!de!l'écho!?!Mon!médecin! il!ne!fait!pas!ça,!nous!on!a!pas!ça!».!Ils!sont!surpris!qu'un!médecin!généraliste!fasse! AUSSI!ça

. La!recherche!d'une!dysthyroïdie.!la!palpation!a!ses!limites, . Qu'avec!l'échoscopie!-10!-je!mesure!tout!de!suite!la!taille!de!la!thyroïde, . Le!volume,!s'il!y!a!des!nodules, . De!thyroïdite.!après, and . Particulier, !on!met!la!sonde!plutôt!que! d'aller!chercher!s'il!est!pulsatif,!je!mets!la!sonde!et!je!vois!s'il!y!a!un!anévrisme.! ! 15! Pour&revenir&sur&la&thyroïde,&c'est&donc&à&partir&d'un&bilan&biologique&perturbé& que&vous&faites&une&échoscopie&?& Bilan!biologique!perturbé,!bilan!de!fatigue.!Après,!ça!ne!veut!pas!dire!que!je!poserai! la!sonde!chez!tous!les!patients.!Chez!les!patients!chez!qui!je!suspecte!un!problème! thyroïdien,!je!poserai!la!sonde.! 20! ! Après,&que&recherchezGvous&avec&la&sonde&?& La! taille,! l'aspect,! des! lésions.! Par! exemple! ce! matin! j'ai! une! patiente! qui! a! un! Hashimoto!chez!sa!mère,!qui!vient!me!voir!parce!que!sa!TSH!était!augmentée,!elle! me!dit!qu'il!y!a!quelques!mois!elle!a!été!plutôt!sur!un!versant!hyperthyroïdien!avec!un! 25! peu!de!diarrhées,!un!énervement,!des!sueurs,!et!puis!elle!est!passée!sur!un!mode!ou! elle! est! plus! asthénique,! frileuse,! tout! ça,! ça! me! faisait! penser! à! une! toxicose! de! Hashimoto,!une!Hashimoto!dans!sa!phase!hyperthyroïdienne,!et!maintenant!elle!était! plutôt!dans!une!phase!hypothyroïdienne,!donc!j'ai!posé!la!sonde!et!j'ai!vu!une!thyroïde! de! petite! taille,! hyper! vascularisée,! et! avec! un! aspect! moucheté,! évocateur! d'une! 30! thyroïdite,! pouvant! être! compatible! avec! la! fin! d'une! phase! inflammatoire! d'une! thyroïdite!d'Hashimoto.!Et!donc!je!n'ai!pas!palpé.!J'ai!posé!la!sonde,!elle!m'a!dit,!ça! fait!un!peu!mal,!parce!qu'il!y!avait!un!petit!peu!d'inflammation.!! ! Quand&vous&avez&appuyé&avec&la&sonde&et&que&ça&lui&a&fait&mal,&qu'estGce&que& 35! vous&avez&recherché?& J'ai!regardé,!et!il!n'y!avait!rien.!Il!n'y!avait!pas!d'adénopathie,!pas!de!nodule,!la!thyroïde! était!un!petit!peu!enflammée,!un!peu!moins!hyperéchogène!qu'elle!ne!devait!être.! ! Donc&ça&a&fait&progresser&votre&démarche&diagnostique&?! 40! Oui,!je!lui!ai!proposé!les!anticorps!antiVTG!et!anticorps!antiVTPO![?]! ! Quelle&était&la&part&de&l'incertitude&diagnostique&restante&?& Pour!un!problème!thyroïdien,!la!part!d'incertitude!diminue,!elle!a!une!petite!thyroïde! avec!un!bilan!perturbé,!ici!on!se!dit!:!elle!fait!sans!doute!une!hypothyroïdie.!Quant!à!la! 45! cause, !ça!n'arrive!pas!tous!les! jour.!Mais!pour!évaluer!un!anévrisme!de!l'aorte!abdominal

. Il!oriente!mais!ça!dépend!les!situations.!pour!les!côtes!par!exemple,!l'examen!clinique!-100!-va!me!guider!l'endroit!pour!trouver!la!douleur!exquise!et!je!poserai!la!sonde!à!l'endroit!-où!-il!-y!-a!-la!-douleur, . Dans!-une!-douleur!-plus!-diffuse, and . Ne!-fais!-pas!-une!-Échoscopie!-systématique, !ça!dépendra!de!l'orientation!que!j'ai!déjà,!j'ai!un!examen!clinique,!une! orientation!diagnostique.!! Et! si! l'orientation!diagnostique! m'oriente! vers! quelque! chose! que! je! peux! mettre!en! 105! évidence!avec!l'échoscopie,!je!la!ferai.!Si!je!me!dis,!ça!ressemble!quand!même!à!une! lithiase!vésiculaire,!j'irai!voir.! Par!contre!si!je!ne!trouve!pas!une!lithiase!vésiculaire,!après,!on!élargit!le!champs.!Si! j'ai!un!patient!qui!a!un!tableau!de!cholécystite!aigüe,!je!lui!mets!la!sonde,!je!vois!la! vésicule!qui!est!bien!remplie!aux!parois!épaissies!avec!une!image!lithiasique!ou!une! 110! dilatation!des!voies!biliaires,!bon!et!bien!là!le!diagnostic!d'une!pathologie!hépatobiliaire! sera!faite.! ! Et&si&vous&voyez&rien&?& J'élargis!pour!comprendre!d'où!vient!la!douleur.! 115! ! C'est&l'ensemble&de&l'examen&qui&va&vous&faire&décider&de&l'échoscopie&?! Oui,!parce!que!toutes!les!gastros,!je!ne!leur!fais!pas!une!échoscopie.!Pourtant!des! fois,!ils!ont!une!douleur!de!l'hypocondre!droit,!l'interrogatoire!compte!beaucoup.! ! 120! Pour& résumer& dans& le& cas& d'une& suspicion& de& colique& hépatique& avec& un& interrogatoire& en& faveur,& une& douleur& typique,& vous& utiliserez& l'échoscopie,& après&la&palpation&?& Oui,!ce!serait!idiot!de!ne!pas!le!faire,!car!on!va!envoyer!le!patient!faire!une!écho!pour! confirmer!la!chose.!Puisque!qu'en!cas!de!colique!hépatique!typique,!il!faut!objectiver! 125! la!lithiase!pour!la!suite!de!la!prise!en!charge

. Dans!-la!-suite,!-on!-pourra!-faire!-un!-bilan!-pour!-voir!-s'il!-y!-a!-une!-perturbation!-du!-bilan!-hépatique, ! pour! voir! s'il! n'y! a! pas! une! angiocholite! dessous.! Ça! signe! la! colique! hépatique.! 130! ! Quand& vous& suspectez& une& colique& hépatique,& quelle& est& la& part& d'incertitude& restante&?& On!n'en!voit!pas!beaucoup!non!plus!en!cabinet,!mais!les!quelquesVunes,!les!dernières,! il! y! avait! une! cholécystite,! et! une! !autre! avait! une! vésicule! normale,! avec! une! écho! 135! hépatobiliaire!et!rénale!normale!aussi.!Donc!j'étais!embêté.! ! Pour&les&suspicions&d'ascite,&quelle&sera&votre&démarche&?& Je!dirais!c'est!dommage!de!ne!pas!faire!une!échoscopie!pour!vérifier!qu'il!n'y!a!pas! d'ascite.! Dans! le! cadre! du! suivi,! un! patient! insuffisant! hépatique! qui! a! déjà! eu! une! 140! décompensation! ascitique! ou! pas

!. Ça and !. De!-voir!-s'il!-y!-a!-une!-stabilité!-ou!-pas, une! fois! sur! l'autre! c'est! intéressant.!Après,!un!patient!qu'on!ne!connaît!pas,!qui!a!un!gros!ventre,!une!grosse! douleur,! évidemment! un! coup! d'écho...! Mais! un! patient! connu! que! je! suis! pour! 145! cirrhose,!je!leur!colle!un!coup!d'écho!à!chaque!fois

. Ce!que!j'ai!appris!en!gastro, . Et!on!voit!-s'il!-y!-a!-du!-jus!-«!monsieur!-vous!-avez!-de!-l'ascite!», . Après,!-j'appelle!-mon!-confrère!-150!-gastroventérologue!et!puis!il!s'en!occupe.!-!-Ça&accélère&la&prise&en&charge&?&-mon!examen!clinique!ne!peut!pas!être!dissocié!de!l'échoscopie.!un!patient!avec!un!-gros!ventre, . Gros!-ventre, . Peu!-jaune et al., !ce!sera!différent!d'un!patient!qui! à!priori!n'est!pas!obèse,!qui!n'a!pas!de!lipodystrophie,!qui!est!maigre.!Déjà!le!contexte! clinique!fait!qu'on!ira!voir!s'il!y!a!de!l'ascite,!on!n'ira!pas!voir!ce!qu'il!y!a!dans!le!ventre,! parce! qu'on! pensera! à! ce! diagnosticVlà,! et! l'échoscopie! permettra! de! répondre! de! 160! façon!binaire,!il!y!a!de!l'épanchement!ou!il!n'y!a!pas!d'épanchement.! ! Parfois&vous&y&pensez&dès&l'interrogatoire,&ou&ce&sera&pendant&l'examen&clinique& ou&vous&chercherez&à&affirmer&ou&infirmer&votre&suspicion&?& J'y!vais!rarement!en!me!disant,!je!vais!poser!la!sonde!et!je!vais!voir!ce!qu'il!y!a.!C'est! 165! ce!que!font!les!radiologues,!et!c'est!le!moins!bon!moyen!de!trouver!quelque!chose.! ! Et&si&au&décours&de&votre&examen&clinique&vous&palpez&quelque&chose&de&bizarre,& un&nodule&hépatique,&est&ce&que&vous&prendrez&votre&sonde&pour&«&voir&»&ce&que& c'est&?& 170! J'ai!un!outil!qui!me!permet!de!voir!quelque!chose?.! Par!exemple,!sur!un!patient!jeune!de!45ans!qui!est!venu!me!voir!parce!qu'il!avait!une! douleur!au!niveau!de!l'omoplate,!je!l'examine!et!je!trouve!un!foyer!de!pneumopathie! base!gauche,!alors!qu'il!avait!mal!en!haut!à!droite,!je!le!traite!par!antibiotique.!Il!revient! une!semaine!après,!on!regarde,!il!a!toujours!ce!foyer,!je!lui!fais!une!écho!et!je!vois!une! 175! grosse!hépatisation!avec!une!masse,!je!lui!fais!faire!un!scanner!comme!j'ai!vu!qu'il! avait! toujours! ce! même! foyer! auscultatoire.! Donc! ça! m'a! conduit! à! me! dire! «!il! a! quelque!chose!qui!ne!passe!pas!après!une!semaine!d'antibiothérapie!bien!tenu,!je!lui! fais!faire!un!scanner!»,!et!en!fait!il!avait!une!miliaire!néoplasique,!il!avait!une!énorme! masse! pulmonaire! basale! gauche.! Je! n'ai! pas! encore! les! résultats! mais! les! 180! cancérologues! ne! sont! pas! très! optimistes.! Un! équivalent! de! lâcher! de! ballons.! L'échographie! m'a! permis! de! trouver! que! l'aspect! échographique! était! vraiment! tissulaire,! il! y! avait! un! petit! épanchement! réactionnel,! ce! n'était! pas! beau! chez! un! patient!jeune,!sportif,!sans!antécédent.! ! 185! Sans&l'échoscopie,&qu'estGce&que&vous&auriez&fait&?& Encore!une!fois,!j'avais!l'examen!sous!la!main,!il!est!facile!d'emploi,!il!est!à!côté!de!la! table,!j'en!sais!rien,!j'aurais!sans!doute!fait!un!scanner!parce!que!dans!le!raisonnement! diagnostique,! il! y! a! une! absence! d'efficacité,! il! faut! penser! à! d'autres! étiologies! qu'infectieuses,!donc!j'aurais!sans!doute!fait!le!scanner.! 190! ! Ça&vous&a&permis&de&progresser&dans&la&démarche&?& Oui,!est!ce!que!ça!aurait!changé!tellement!les!choses!?

. J'essaie!mais!après,!c'est!clinique, . De!le!faire!je!le!fais, . Si!c'est!un!patient!qui!-200!-est!sous!anticoagulant,!je!vérifie!quand!même!qu'il!n'y!a!pas!un!épanchement, . Permet!de!faire!un!bilan!lésionnel!à!minima.!-sinon, . Tu!lui!fais!le!signe!clinique.!s'il!n'y!a!pas!de!prise!en!charge!-autre!que!les!antalgiques et al., !ça!ne!sert!à!rien!dans!une!fracture!de! 205! côte,!donc!le!fait!de!faire!l'échoscopie!ne!change!pas!la!donne.!Donc,!je!ne!la!fais!pas! systématiquement.! Si! c'est! quelque! chose! d'un! peu! plus! atypique,! une! douleur! spontanée! à! la! toux,! ça! peut! aider.! Si! c'est! une! fracture! spontanée! parce! qu'il! est! tombé! et! s'il! a! très! mal,! je! vérifie! qu'il! n'y! a! pas! un! pneumothorax.! Ça! dépend! du! contexte.!Pour!la!fracture!de!côte!banale!qui!fait!mal!quand!il!respire,!si!l'auscultation! 210! est!bonne,!je!ne!vais!pas!me!jeter!sur!l'échographie.! ! Au&niveau&orthopédique,&l'épanchement&du&genou&?& Oui,!des!fois!pour!vérifier!qu'il!n'y!a!pas!un!épanchement!rétroVquadricipital.!Un!kyste! poplité,! on! le! regarde,! et! ça! permet! d'expliquer! aux! gens! «!voilà,! vous! avez! une! 215! poussée!d'arthrose,!vous!avez!un!kyste!poplité!qui!n'est!pas!très!gros!».!Oui,!ça!peut! arriver.! Surtout!pour!les!genoux!qui!sont!difficilement!examinables,!et!puis!pour!voir!en!cas!de! traumatisme!les!ligaments!latéraux.!Le!ménisque,!on!arrive!à!le!voir,!mais!je!ne!suis! pas!très!doué!pour!le!ménisque.! 220! ! Cela&permet&d'informer&le&patient,&de&lui&montrer?& Exactement,!quand!vous!dites!«!vous!avez!un!kyste!poplité!!!»,!«!ah,!un!kyste!!!c'est! quoi,!il!faut!l'enlever!?!»,!«!non,!ça!va!se!résorber!».! ! 225! Pour&les&autres&suspicions&de&fracture&superficielle,&est&ce&que&vous&l'utilisez&?& J'ai!un!jeune!patient!qui!est!tombé!en!moto!et!qui!avait!mal!au!niveau!de!l'olécrane.!À! la!palpation,!je!le!touche!et!en!effet,!je!sens!un!petit!ressaut,!un!petit!coin.!Il!s'était! enfoncé!l'olécrane,!on!voyait!bien.!Je!lui!ai!dit!«!tu!t'es!fait!une!petite!fracture!corticale! de!l'olécrane!».!Alors!j'ai!demandé!une!radio,!parce!que!je!voulais!avoir!une!image,! 230! j'ai!une!image!échographique,!et!je!voulais!avoir!l'image!radiographique!pour!pouvoir! la!comparer.!Donc!j'ai!demandé!une!radio,!pour!voir,!par!curiosité.! ! Vous&vouliez&vérifier&la&corrélation&entre&la&palpation,&la&radio&et&l'écho&?& Pour!les!chevilles!aussi,!en!quelques!minutes!on!peut!vérifier!si!le!ligament!est!là,!si! 235! le!ligament!n'est!pas!là.!Ça!permet!de!dire!aux!gens!«!voilà,!vous!vous!êtes!fait!une! entorse!».!C'est!éducationnel!aussi,!donc!ça!justifie!aussi!le!fait!de!porter!l'attelle?

!. S'il!est!un!peu!météorisé, . Qu'on!ne!sent!pas!bien!à!la!palpation, . Qu'on!voit!qu'on!galère.!quand!la!matité!est!difficile!à!mettre!en!évidence!du!fait!-d'un!météorisme!ambiant, and . Voit, ! ! 300! Pour&revenir&sur&les&indications&thoraciques,&dans&les&épanchements&pleuraux,& c'est&un&examen&que&vous&allez&faire&suite&à&un&examen&clinique&qui&ne&sera&pas& assez&contributif?& (il&montre&une&image&d'épanchement&sur&l'écran&de&l'appareil&d'écho)& Il&y&a&un&bel&épanchement?&C'est&récent&?& 305! C'est!ce!matin,!un!patient!insuffisant!cardiaque!qui!était!moins!essoufflé!avec!des!pro! BNP!qui!étaient!bons,!il!avait!encore!des!OMI,!mais!il!avait!arrêté!ses!diurétiques,!donc! je!lui!ai!fait!cette!échographie.! ! A&la&percussion,&vous&l'avez&senti&?& 310! Je!ne!l'ai!même!pas!percuté,!mes!patients!insuffisants!cardiaques!je!leur!fais!l'écho.! S'ils!me!disent!qu'ils!sont!essoufflés,!je!leur!fais!systématiquement,!je!vois!s'il!y!a!des! lignes!B,!et!s'il!y!a!un!épanchement,!je!passe!pas!à!côté.! ! Ça&vous&a&permis&de&modifier&la&prise&en&charge&?& 315! Je!l'ai!remis!sous!diurétique.! ! Mais&là&à&l'auscultation,&vous&aviez&des&crépitants&pour&ce&patient?& L'auscultation!n'était!pas!très!perturbée,!et!je!dirais!même!qu'il!avait!une!auscultation! subnormale,! il! n'y! avait! pas! de! crépitant! au! niveau! de! ses! bases,! je! l'avais! vu! 2V3! 320! semaines!avant!où!il!était!en!pleine!poussée!d'insuffisance!cardiaque!avec!des!pro! BNP!augmentés,!il!avait!été!traité!par!diurétiques,!il!revenait!me!voir!un!mois!après! pour! voir! si! tout! allait! bien,! lui! se! sentait! plutôt! bien,! mais! il! avait! encore! cet! épanchement,!donc!je!l'ai!remis!sous!diurétiques,!et!je!l'ai!reconvoqué.!Je!suis!son! épanchement

. C'est!-un!-indicateur!-de!-suivi.!-je!-ne!-sais!-pas!-si!-c'est!-pertinent,!-je!-n'ai!-pas!-de!-sonde!-cardio-;-!-!-dans&les&subgoap, !je!ne!peux!pas!faire!de!fraction!d'éjection,!mais!c'est!beau.! 330! ! Ça&rend&l'examen&plus&fiable&?& Les!patients!qui!font!des!décompensations!cardiaques,!au!cabinet,!qui!sont!en!subV OAP:! si! je! les! envoie! aux! urgences! parce! qu'ils! sont! pas! bien! et! qu'ils! sont! dyspnéiques,! je! joins! les! images! en! disant! «!j'ai! réalisé! une! échographie! pleuro! 335! pulmonaire!qui!met!en!évidence!un!épanchement!bilatéral!pleural!

. J'ai!une!autre!patiente!qui!avait!une!toux!depuis!1!mois, était!une!patiente!qui!avait! 340! un!myélome!multiple,!l'hématologue!l'avait!vue,!elle!était!en!cours!de!chimio,!une!toux! sèche! irritative,! elle! avait! eu! des! antibiotiques,! elle! avait! vu! 3! médecins,! dont! son! hématologue! et! elle! toussait! toujours,! je! l'examine,! l'auscultation! était! subnormale! avec! une! diminution! du! murmure! vésiculaire! aux! 2! bases.! À! l'écho,! elle! avait! un! énorme!épanchement!bilatéral,!qui!était!en!fait!son!myélome!multiple!qui!avait!flambé

. Certainement!-À!-l'origine!-de!-sa!-toux.!-c, était! son! myélome! multiple?Elle! est! décédée! quelques! semaines! après.! C'est! vrai! que! l'échographie!m'a!permis!de!prendre!une!décision!par!rapport!à!cette!toux!chronique! sèche.! 350! A! l'interrogatoire,! je! lui! demandais! «!estVce! que! vous! toussez! quand! vous! vous! tournez?!»! «!Bien! oui! je! tousse!».! Elle! avait! des! signes! cliniques! en! faveur! d'un! épanchement!pleural.!L'échographie!a!permis!de!donner!un!diagnostic!de!gravité.! [Il&me&montre&les&images&de&l'épanchement&pleural&de&cette&patiente]!Je!me!demande! si! c'était! pas! un! peu! cloisonné! ici,! elle! avait! une! grosse! rate,! donc! j'ai! appelé! 355! l'oncologue,! «!prends! moi! la

!. Qu'estvce!que!j'aurais!fait!sinon!?!les!radiologues!ne!font!pas!d'échographie!pleuro!-360!-pulmonaires, . Scanner, . Donc!là!au!moins!on!était!sûr.!il!fallait!l'étiologie, !. Étapes, . Vu!l'hématologue!:!«!cette!patiente!que!tu!suis!pour!un!myélome!multiple et al., !je!pense! qu'il!faut!faire!un!peu!attention,!je!préfère!que!ce!soit!quelqu'un!d'autre!qui!le!fasse.!! ! Vous&palpez&?& 375! Oui,!et!on!met!une!sonde.!Mais!visuellement!on!voit!que!c'est!un!hydrocèle,!on!ne!va! pas!tomber!sur?Ou!alors!si!c'est!un!aspect!induré,!infiltré,!on!est!plus!embêté.!! ?! En!garde!il!m'est!arrivé!un!patient!thromboembolique,!le!contexte!clinique!je!le!connais,! c'était!un!patient!à!moi,!que!je!vois!un!dimanche.!Un!patient!à!risque!de!thrombophilie,! 380! qui!avait!déjà!fait!une!phlébite!du!membre!inférieur!droit,!et!qui!vient!me!voir!pour!une! douleur!et!une!dyspnée!depuis!48h.!Donc!je!l'examine,!je!savais!qu'il!avait!déjà!fait! une!phlébite,!donc!je!lui!fais!les!4!points!de!compression,!et!je!lui!trouve!une!thrombose! veineuse!profonde!fémoroVpoplitée!d'un!cm!de!large.!C'était!un!patient!qui!avait!arrêté! les!anticoagulants!:!!«!monsieur,!la!probabilité!c'est!que!vous!êtes!en!train!de!faire!une! 385! embolie! pulmonaire! avec! une! phlébite!»,! donc! je! mets! les! photos,! j'envoie! aux! urgences! qui! lui! font! l'angioscanner,! et! il!avait! fait! une! embolie! pulmonaire! avec! un! infarctus!pulmonaire!sur!une!thrombose!fémoroVpoplitée!massive.!Donc!ça!m'!a!permis! de!faire!la!part!des!choses,!car!j'avais!les!antécédents!du!patient!j'avais!une!clinique! qui!correspondait.! 390! ! Quel&était&son&examen&clinique&?& L'examen!clinique!n'était!pas!très!contributif!car!il!avait!les!jambes!un!peu!infiltrées,! c'est!un!patient!polyVpathologique.!C'est!surtout!l'écho!qui!m'a!montré!une!thrombose.! Si!je!n'avais!pas!eu!l'écho,!alors!je!l'aurais!envoyé!quand!même!vu!les!facteurs!de! 395! risque! cardiovasculaires! mais! je! serais! parti! sur! une! douleur! thoracique! d'origine! ! 169! indéterminée.! Là,! j'ai! envoyé! directement! en! disant! suspicion! d'embolie! pulmonaire! avec!présence!d'une!thrombose!veineuse!profonde,!ils!ont!fait!l'angioscanner,!ils!l'ont! mis!sous!héparine.! ! 400! Globalement,& estGce& que& l'échoscopie& augmente& la& puissance& de& l'examen& clinique&?& Je!ne!suis!pas!certain!qu'elle!augmente!la!puissance!de!l'examen!clinique,!mais!elle! le!complète,!elle!augmente!le!rendement!diagnostique,!mais!en!le!complétant!elle!lève! les!incertitudes,!elle!augmente!le!rendement!pour!limiter!l'incertitude,!voire!pour!poser! 405! un!diagnostic.!Elle!rend!la!démarche!de!médecine!générale!plus!précise!et!elle!peut! augmenter! la! sensibilité! de! l'entretien! médical,! en! terme! de! la! définition! des! symptômes!allégués!par!le!patient.! ! Globalement,&dans&votre&pratique,&quel&est&le&degré&de&modification&de&l'examen& 410! clinique&:&de&0&(pas&du&tout)&à&5&(toujours)&?& Je!dirai!3.!Par!exemple!pour!la!thyroïde,!je!ne!palpe!plus!la!thyroïde!mais!j'examine!la! thyroïde!par!l'échoscopie.!Ça!ne!veut!pas!dire!que!je!n'examine!plus!les!thyroïdes,!je! les!examine!différemment!et!de!façon!plus!précise.!Après,!pour!le!reste,!c'est!plus!un! moyen!de!potentialiser!la!prise!en!charge!ultérieure.!De!pouvoir!temporiser!la!prise!en! 415! charge.!C'est!à!dire,!estVce!qu'on!fait!une!prise!en!charge!qui!nécessite!des!examens! complémentaires! et! qui! doivent! mener! à! une! prise! en! charge! spécifique, !je!te!joins!les! 365! photos!».! ! C'était&objectivé?& Oui.! ! 370! Les&indications&de&grosses&bourses&non&douloureuses&chez&l'homme&?& Les!hydrocèles,!varicocèles.!Les!torsions!testiculaires,!médicoVlégalement

. Si!j'ai!un!faisceau!d'arguments!suffisants!pour!poser!un!diagnostic!et!que!je!n'ai!pas!-besoin!-d'échographie,!-je!ne!-ferai!-pas!-l'échographie, . Si!-j'ai!-un!-faisceau!-d'arguments!-insuffisants!et!que!l'écho!peut!m'amener!un!argument!supplémentaire, and . Le!ferai.!c'est!-430!-une!-démarche!-de!, ! Mais! qui! est! plus! facilement! abordable! parce! qu'on! a! l'appareil! au! cabinet.! Mais! après,! on! a! aussi! la! curiosité! d'utiliser!notre!appareil,!parce!que!l'échographie!c'est!un!plaisir!de!l'utiliser!aussi.! ! L'intérêt&intellectuel&que&cela&suscite?& 435! Oui,!l'intérêt!de!se!dire!«!c'est!bien!un!épanchement!»,!c'est!différent!de!se!dire!«ah! ce!patient!je!pense!qu'il!a!un!épanchement,!je!vais!l'envoyer!chez!un!radiologue!pour! qu'il!nous!dise!il!a!bien!un!épanchement!».!! C'est!différent!de!se!dire!«!je!pense!qu'il!a!un!épanchement!»!et!«!oui,!effectivement,! il!a!un!épanchement!de!faible!abondance!ou!de!moyenne!abondance!»,!et!on!passe! 440! à!l'étape!suivante!du!traitement.! Complément&du&01/05/19& ! Comment&faisiezGvous&l'examen&clinique&de&la&thyroïde&avant&?& On!se!mettait!derrière!le!patient,!on!mettait!les!doigts!en!crochet!du!bord!interne!du! 445! SCM!de!chaque!côté,!et!puis!on!palpait!sans!faire!déglutir!pour!vérifier!s'il!y!avait!un! ! 170! nodule.!Après,!éventuellement,!on!mettait!le!stéthoscope!sur!l'aire!thyroïdienne!pour! entendre!le!thrill!en!cas!de!Basedow.! Maintenant,!j'utilise!l'échoscopie!direct.! ! 450! Et&vous&adaptez&l'examen&échoscopique&en&fonction&de&ce&que&vous&cherchez,& si&c'est&un&goitre&ou&une&dysthyroïdie&?& Je!le!vois!tout!de!suite,!avec!la!sonde!si!je!trouve!un!nodule!ou!une!grosse!thyroïde! qui!montre!un!goitre.!Je!sais!tout!de!suite!combien!mesure!ma!thyroïde.!Si!je!trouve! un!nodule!infraVclinique,!je!sais!tout!de!suite!qu'il!est!infra!clinique!par!sa!taille,!je!n'en! 455! tiendrai!pas!compte.!Mais!si!je!trouve!un!nodule!supérieur!à!1cm

. Avec!l'écho,!je!fais!une!échographie!standardisée.!avec!l'habitude, . Fait!au!cours!-de!la!consultation.!et!s'il!y!a!des!nodules, and . Les!cote!selon!le!tvrads, !Du!côté!de!la!rate,!en!étant!à!gauche!du!patient! avec!les!doigts!en!crochet!je!vais!chercher!la!rate!à!l'inspiration.! Ensuite,!palpation!profonde!de!la!zone!pelvienne!au!niveau!des!fosses!iliaques!et!de! la!zone!suspubienne!pour!rechercher!éventuellement!un!globe!ou!une!grosse!vessie.! Pour!une!recherche!de!globe,!palpation!avec!perception!d'une!masse!pour!voir!si!elle! 470! remonte!jusqu'à!l'ombilic!ou!pas.!On!regarde!si!à!la!palpation!c'est!une!masse!plutôt! arrondie!et!douloureuse,!et!si!elle!apparaît!mat!à!la!percussion.!! ! Pour&éliminer&une&irritation&péritonéale&?& A!la!palpation!je!recherche!la!présence!d'une!défense!à!la!palpation!un!peu!profonde,! 475! ou!d'une!douleur!à!la!décompression.!! ! EstGce&que&l'examen&pour&une&recherche&d'hépatomégalie&a&changé&depuis&que& vous&avez&l'écho?& S'il!n'y!a!pas!de!plainte!douloureuse,!ce!sera!une!palpation!systématique.!S'il!y!a!un! 480! point!d'appel!clinique,!il!y!aura!une!échoscopie,!si!pas!de!point!d'appel!clinique!il!n'y! aura!pas!d'échoscopie.!Dans!le!cadre!d'une!douleur,!l'échoscopie!sera!plus!rapide,! car!le!foie!on!le!voit!mieux!à!l'échoscopie,!on!verra!sa!flèche!hépatique,!on!verra!s'il!y! a!un!Murphy,!s'il!y!a!une!suspicion!de!lithiase.!Avec!la!clinique,!on!est!bien!avancé!si! on!a!une!douleur!de!l'hypochondre!à!l'inspiration!profonde,!mais!rien!de!plus.!Avec! 485! l'écho,! on! verra! tout! de! suite! s'il! y! a! une! lithiase! et! s'il! y! a! une! dilatation! des! voies! biliaires.! ! Et& si& vous& avez& une& suspicion& clinique& au& cours& de& votre& examen& clinique& conventionnel&?!! 490! S'il!y!a!une!plainte!abdominale!de!toute!façon!tous!mes!patients!sont!examinés.!S'il!y! a! une! suspicion!, ! 460! ! Si&on&passe&aux&indications&abdominales,&comment&examinezGvous&un&abdomen& tout&venant&?& Quadrant!par!quadrant,!une!palpation!légère!puis!une!palpation!plus!profonde,!avec! la! mesure! d'un! débord! hépatique!:! à! l'inspiration! la! palpation! recherche! le! débord! 465! hépatique!avec!les!travers!de!doigts

. Je!ne!vais!pas!m'embêter,!je!mets!une!main!sur!le!ventre, . Si!le!patient!respire!, and !. Je!ne!vais!pas!le!faire!respirer!trois!fois.!je!-mets!la!sonde, ! ! 500! Si&j'ai&bien&compris&vous&faites&le&même&examen&qu'avant&mais&plus&rapide?& Oui,!il!est!raccourci!en!temps.!S'il!est!sensible!en!HCD,!je!vérifie!à!la!palpation!s'il!est! sensible!à!cet!endroitVlà,!je!mets!une!main!avant!pour!m'assurer!que!ce!soit!bien!au! bon!endroit!en!me!faisant!guider!par!le!patient,!mais!la!main!n'est!qu'un!ciblage!de! mon!échoscopie!qui!arrive.! 505! ! Pour& la& douleur& en& FID,& vous& m'avez& décrit& l'examen& clinique& conventionnel,& comment&a&évolué&votre&examen&clinique&depuis&que&vous&avez&la&sonde&?&& Je!pense!qu'il!est!le!même!parce!que!le!diagnostic!il!est!clinique,!chez!un!enfant!c'est! clinique! souvent.! D'après! les! quelques! cas! que! j'ai! eu,! il! y! a! eu! une! palpation! à! la! 510! recherche!de!signe!péritonéaux!cliniques!et!puis!ensuite!une!échoscopie.!Mais!on!peut! vérifier! avec! la! sonde! si! les! signes!d'irritation! péritonéale! sont! là,! mais!peu! importe! qu'on!le!fasse!avec!la!sonde!ou!avec!la!main.!On!a!l'habitude!de!le!faire!avec!la!main

!. Un!-tableau!-clinique!-pour!-la and . Fid!-typique-;-!-!-ici, ! me! suffira! pour! dire! s'il! y! a! une! suspicion! d'appendicite.! À! domicile! sans! échographie,! un! patient! avec! un! syndrome! appendiculaire!aigue!je!l'envoie!chez!le!chirurgien.!Au!cabinet,!mon!examen!clinique! 520! sera!identique!et!aura!précédé!le!fait!de!poser!la!sonde

. Si!le!petit!est!gris, !. Mc, . Burney!avec!un!psoïtis, . De!-la!-lésion.!-est!-ce!-qu'il!-y!-a!-une!-appendicite, and . Qu, il! y! a! un! 525! plastron! appendiculaire,! un! épanchement! péritonéal,! mais! mon! diagnostic! sera! fait.! Ici,!l'échographie!servira!à!affiner!les!choses!en!terme!de!prise!en!charge.! ! Une&autre&situation&:&si&vous&avez&un&patient&pour&lequel&vous&avez&une&suspicion& d'ascite&du&fait&de&l'anamnèse&et&de&l'inspection,&comment&procédezGvous&pour& 530! rechercher&l'ascite&?& Sur!le!dos,!palpation,!on!voit!s'il!y!a!un!météorisme!central!ou!péri!ombilical,!et!une! matité!périphérique,!et!ensuite!on!fait!pencher!le!patient!d'un!côté!et!on!vérifie!si!la! matité!est!déclive!et!si!le!météorisme!est!proclive!et!on!le!fait!tourner!de!l'autre!côté! pour!évaluer!s'il!y!a!des!niveaux!liquides.!Avec!le!signe!du!glaçon,!on!appuie!sur!le! 535! foie!et!on!voit!s'il!y!a!un!relâchement!du!foie!qui!vient!taper!sur!le!doigt!de!façon!nette,! le!signe!du!flot!chez!un!obèse,!au!niveau!testiculaire!et!les!OMI.! ! Demain& si& vous& allez& à& domicile& ce& sera& votre& examen.& Si& vous& avez& le& même& patient&avec&votre&échoscope,&comment&procédezGvous&?& 540! Si!j'ai!l'anamnèse,!qu'il!est!alcoolique!qu'il!est!connu!pour!une!cirrhose,!je!lui!fais!un! examen! superficiel! et! je! lui! mets! la! sonde! pour! savoir! s'il! y! a

, Vous&allez&plus&vite&à&l'échoscopie&?& 550! Oui,!bien!sûr

!. Guidé, !Un!patient!obèse!avec!une!dysurie,!qui!a! une!pollakiurie,!il!est!douloureux,!j'irai!pas!lui!appuyer!sur!le!ventre.! 555! Si!le!patient!est!ininterrogable,!il!faudra!une!palpation!pour!voir!où!il!a!mal!pour!guider! le!geste!échoscopique

. Si!l'histoire!de!la!maladie!est!importante and . Je!n'irai!pas!le!percuter, ! sachant!que!la!percussion!me!dira!s'il!y!a!une!matité,!un!signe!de!réplétion!vésicale.! Donc,!j'irai!poser!la!sonde!pour!voir!cette!réplétion!vésicale!et!la!mesurer.! 560! ! Comment& procédezGvous& pour& votre& examen& clinique& conventionnel& pour& une& colique&néphrétique&?& Un!examen!abdominal!comme!on!a!vu!tout!à!l'heure,!et!puis!ensuite!ébranlement!de! la!fosse!lombaire!avec!la!main!puis!avec!le!plat!de!la!main!puis!avec!la!tranche!de!la! 565! main.!S'il!y!a!une!douleur,!ce!sera!une!suspicion

. Avec!l'échoscopie, . Si!c'est!à!droite, . Et!-vésiculaire, and . Ne!-pas!-méconnaitre!-une!-lithiase!-vésiculaire.!-la!-question!-du!-diagnostic!-différentiel!-se!-posera!-même!-si!-on!-a!-un!-tableau!-typique.!-À!-gauche, ! on! 570! regardera!le!rein!gauche,!et!on!vérifiera!la!rate!et!un!épanchement!péritonéal,!si!c'est! le!rein!droit,!on!vérifiera!là!aussi!le!foie!et!la!vésicule.! L'examen!clinique!initial!avec!un!échographe!dans!le!cadre!d'une!colique!néphrétique! typique!sera!plus!léger,!mais!au!domicile!on!fera!l'examen.! ! 575! Quand& vous& dites& plus& léger,& vous& faites& bien& la& même& séquence& en& raccourcissant&les&étapes&?& Raccourci,!ou!même!on!peut!se!passer!de!taper!sur!le!dos.!Même!si!c'est!un!signe! avec! une! spécificité! importante,! sachant! que! derrière! je! lui! ferai! quand! même! la! bandelette!urinaire!pour!ne!pas!méconnaitre!une!pyélonéphrite.! 580! ! Si&on&revient&sur&le&thorax,&quel&est&votre&examen&pulmonaire&conventionnel&?& Je! fais! une! auscultation,! je! fais! éventuellement! la! palpation! avec! la! recherche! des! vibrations!vocales,!mais!je!ne!percute!plus,!puisque!si!je!trouve!une!anomalie,!je!fais! carrément!une!échoscopie.! 585! Si!c'est!une!suspicion!de!pneumothorax,!l'écho!apportera!un!élément,!mais!il!faudra! guider!les!choses.!La!douleur!sera!une!douleur!thoracique!latérale.!Un!essoufflement! sans! point! d'appel! particulier! ou! avec! un! foyer! de! crépitant! qui! me! décrit! une! pneumopathie,!une!matité!à!la!palpation!je!ne!vais!pas!aller!chercher!une!hépatisation! de!la!pneumonie.!S'il!y!a!une!auscultation!anormale,!je!regarderai!si!les!culsVdeVsac! 590! pleuraux!sont!libres,!l'examen!clinique!à!domicile

. L'auscultation!est!faite!de!manière!symétrique!en!partant!des!bases!et!en!remontant!-sur!-chaque!-plage and !. Et!-gauche!-de!-façon!-symétrique, ! avec! l'évaluation!du!murmure!vésiculaire,!sa!symétrie,!l'apparition!de!bruits!surajoutés,!et! la!face!antérieure!et!postérieure!sousVclaviculaire.! ! 600! Si&l'anamnèse&et&l'examen&clinique&initial&&vous&orientent&vers&un&épanchement,& comment&enchainezGvous&sur&l'échoscopie&?& On!raccourcit,!on!sait!où!chercher,!si!on!voit!que!le!murmure!vésiculaire!a!disparu!aux! bases!ou!s'il!y!a!des!crépitants,!on!met!la!sonde!et!on!regarde!les!lignes!B,!on!regarde! la!présence!d'un!épanchement,!on!raccourcit!pour!aller!chercher!des!éléments!factuels! 605! d'un!épanchement!ou!d'une!décompensation!cardiaque!ou!autre.!Donc!la!percussion! je! la! faisais! assez! peu! sauf! si! j'avais! une! suspicion! de! pneumopathie

. Un!-examen!-clinique!-systématique!-chez!-un!-patient!-qui!-ne!-se!-plaint!-de!-rien, ! me! permettra! de! trouver! une! anomalie! qui! éventuellement! pourra! nécessiter! une! 610! échoscopie!pour!aller!la!caractériser.!Une!plainte!avec!une!dyspnée!ou!une!douleur! particulière! localisée,! il! y! aura! un! examen! raccourci! qui! pourra! nous! apporter! des! éléments

!. Mais!-un!-examen, ! il! n'y! aura! pas! d'échoscopie.! Un! examen! systématique!avec!découverte!d'une!anomalie,!il!y!aura!une!échoscopie.!C'est!pour! 615! ça,!à!mon!avis!qu'il!faut!examiner!les!patients!pour!pas!méconnaitre!un!problème

, La!percussion!devrait!être!plus!systématique!mais!je!ne!la!fais!pas

. Un!patient!qui!vient!sans!plainte and . Est!insuffisant!cardiaque!connu,!j'irai!lui!mettre!un!-coup!d'échoscopie,!ça!fera!partie!de!son!examen!clinique.!j'irai!regarder!si, !les!culsV 620! deVsac! sont! secs,! s'il! n'y! a! pas! de! signes! d'OAP,! même! s'il! n'est! pas! dyspnéique.! Systématiquement,!j'irai!regarder!les!culsVdeVsac.!! ! EstGce&que&vous&aurez&la&même&démarche&pour&un&patient&connu&cirrhotique&?& Tout!patient!cirrhotique!aura!une!échoscopie.!S'il!se!sent!bien,!qu'il!n'a!pas!d'oedème,! 625! je!palpe!le!ventre,!il!est!bien!souple?!Mais!si!le!ventre!est!tendu!et!que!je!n'ai!pas!de! signe!typique,!j'irai!quand!même!lui!mettre!un!coup!de!sonde.!Pareil,!même!avec!un! ventre! souple,! j'irai! vérifier! s'il! n'y! a! pas! une! lame! d'épanchement.! Ce! sera! systématique!dans!son!suivi.! ! 630! Pour&finir&sur&l'abdomen,&comment&se&déroule&l'examen&pelvien&?& Je!ne!fais!pas!de!TV.!Si!j'ai!un!doute!avec!l'examen!clinique!que!nous!avons!décrit,! un! coup! d'écho! peut! m'aider! à! rechercher! une! masse! ou! des! grosses! choses! au! niveau!de!la!vessie,!ou!une!masse!utérine,!s'il!y!a!un!terrain!particulier,!s'il!y!a!une! altération!de!l'état!général.! 635! ! Pour&une&suspicion&clinique&aigue&d'anévrisme&de&l'aorte&abdo,&quel&sera&votre& examen&clinique&?& Le!patient!qui!vient!avec!une!douleur!typique!dans!les!livres,!c'est!l'écho,!et!prise!en! charge! rapide.! Si,! par! contre,! il! s'agit! d'une! douleur! typique! chez! un! patient! polyV 640! vasculaire,! j'aurai! tendance! à! faire! un! examen! abdominal! comme! on! en! a! parlé.! Rechercher!les!signes!de!pulsativité

. Pour&une&suspicion&de&phlébite, . Je!ne!fais!pas!le!signe!de!homans, and . Oedématié, !il!n'est!pas! forcément!rouge!il!peut!être!blanc,!je!regarde!la!vasodilatation!périphérique!veineuse,! je!prends!les!pouls!artériels,!et!si!j'ai!une!forte!suspicion,!j'envoie!chez!le!dopplériste.! L'examen!est!pauvre.! 650! Si!j'ai!l'écho,!je!vais!regarder!les!4!points,!fémoraux!et!poplités,!ce!qui!me!permet!de! temporiser!si!on!est!vendredi!soir,!pour!poser!l'indication!d'une!antiVcoagulation.! ! Au&cabinet,&l'examen&clinique&est&bien&identique&?& Oui,!de!toute!manière!il!est!pauvre,!il!n'est!pas!spécifique,!le!signe!de!Homans!j'y!crois! 655! pas,! le! ballotement! du! mollet,! j'y! crois! pas! non! plus.! Il! y! a! des! phlébites! avec! des! mollets! tout!à! fait! souples! et!non! infiltrés.! L'examen! est! tellement! pauvre,! qu'il! vaut! mieux!un!examen!qui!va!caractériser!le!thrombus.!L'examen!clinique!était!pauvre

. Ma!patiente!qui!a!un!retard!de!règle, . Palper, !. Ne!fais!pas!de, . Tv, . Avant et al., !Maintenant!on!ne!demande!plus!les!!HCG.! ! Pour&finir&sur&l'orthopédie,&pour&le&genou.& 665! Oui,!on!peut!regarder!pour!le!kyste!poplité.!Avant,!on!avait!un!mollet!induré!avec!une! suspicion! de! kyste! poplité! rompu,! avec! une! tuméfaction! postérieure! non! pulsative,! avec! une! gonalgie,! avec! un! oedème,!une! suspicion! d'épanchement! intra! articulaire.! Aujourd'hui,!je!mets!la!sonde!et!je!regarde!tout!de!suite!si!c'est!un!kyste!poplité!ou!si! c'est! autre! chose,! je! mettrai! la! sonde! rapidement

. L'épanchement!-du!-genou, en! sers! pas! trop! parce! que! je! ne! fais! pas! d'infiltration.! Je! peux! jeter! un! petit! coup! d'oeil! dans! la! gouttière! quadricipitale,! et! regarder!l'intégrité!des!tendons!quadricipital

. Sur!un!traumatisme!récent and . Ne!va!pas!être!très!examinable, !autant!mettre!un! 675! coup!d'écho!pour!voir!s'il!y!a!un!épanchement,!un!hématome.!Là!l'examen!clinique!est! essentiellement!visuel,!avec!un!gros!genou,!un!hématome.!Avec!l'écho!on!fait!un!petit! bilan!lésionnel!plutôt!qu'avec!un!examen!clinique!qui!sera

!. En!pratique,!c'est!quand!même!rare and . Oui, !on! peut!faire!dans!ce!casVlà!une!échoscopie!».! D'emblée,!c'est!quand!même!assez!rare.!Ça!peut!arriver!sur!une!suspicion!de!fracture! de!côte!où!la!palpation!va!être!douloureuse!et!on!va!éviter,!mais!en!général!je!précise! 10! toujours!en!palpant!un!petit!peu,!en!disant!est!ce!que!c'est!là!que!ça!vous!fait!mal

?. En!fait,!la!palpation!va!servir!pour!le!repérage,!pour!me!faire!une!idée,!s'il!y!a!vraiment!-une!idée!de!fracture!avant.!-15!-!-estgce&que&vous&faites&systématiquement&une&échoscopie&, !. Oui, ;. Maintenant!c'est!entré!dans!les!moeurs.!-!-que&vous&amène&l, . Et!bien!d'avoir!un!diagnostic!de!certitude, !. Et!pouvoir!lui!expliquer et al., !ce!qui!va!permettre!d'avoir! une!démarche!thérapeutique!immédiate.!! ! 25! Comment&réalisezGvous&l'examen&clinique&de&la&thyroïde&?& C'est! vrai! qu'aujourd'hui,! je! ne! palpe! plus,! parce! qu'à! la! palpation! on! ne! sent! pas! grandVchose.!C'était!intéressant!il!y!a!très!longtemps,!au!début!quand!je!faisais!des! stages! en! endocrinologie,! on! voyait! des! goitres,! on! les! sentait.! Maintenant! on! recherche! des! choses! tellement! précocement! que! l'examen! clinique! reste! assez! 30! pauvre.! Oui,! pour! une! suspicion! de! masse! ou! de! nodule,! je! vais! facilement! à! l'échoscopie,!la!palpation!reste!anecdotique.! ! Que&recherchezGvous&avec&l'échoscope?& L'aspect! échographique,! hétérogène,! homogène,! la! présence! de! nodules,! 35! l'échogénicité,!et!le!volume!de!la!thyroïde!évidemment.! ! Dans& les& problèmes& de& dysthyroïdie,& quelle& est& la& part& d'incertitude& restante& après&l'échoscopie&?& Pour!des!symptômes!cliniques!avec!une!échoscopie!normale,!c'est!assez!rassurant.! 40! Mais! je! fais! quand!même! un! dosage! de! TSH! derrière.! Si! c'est! après!un! dosage! de! TSH,!l'échoscopie!va!venir!en!complément!pour!m'orienter!pour!la!suite.! ?! Par! exemple,! j'ai! eu! le! cas! la! semaine! dernière,! d'une! patiente! avec! une! TSH! effondrée.!Je!lui!ai!fait!l'écho!tout!de!suite,!il!y!avait!une!aspect!très!hétérogène!de!la! 45! thyroïde!qui!faisait!quand!même!aspect!d'hyperthyroïdie

. De&pouvoir&ajouter&des&photos&dans&les&courriers, . Oui, and . Ulite, ! je! les! renvoie! quand! même! vers! un! radiologue!pour!avoir!une!image!plus!précise,!car!je!débute!(rires).! 55! ?! Dans!les!cas!où!tout!est!normal,!si!je!n'ai!pas!d'incertitude,!je!fais!un!compte!rendu!et! je! cote.! Dans! les! cas! où! j'ai! un! doute! et! que! je! ne! suis! pas! très! sûr! de! moi,! là,! je! l'oriente! vers! le! radiologue.! Petit! à! petit,! je! pense! que! ça! diminuera,! c'est! un! apprentissage!qu'on!fait!au!départ.! 60! ! Je& continue& avec& les& situations.& Comment& procédezGvous& pour& une& suspicion& d'épanchement&pleural?&& Il!y!a!toujours!un!examen!clinique!d'abord,!percussion!et!auscultation.!Je!ne!l'ai!pas! changé.!Je!ne!fais!pas!les!vibrations!vocales.! 65! Mais!ça!dépend!dans!quelle!situation!je!suis.!Si!je!suis!avec!mon!interne,!j'insiste!plus! sur! le! côté! clinique! avant! de! mettre! la! sonde! pour! éventuellement! avoir! une! confirmation.! ! AvezGvous&eu&des&cas&d'épanchement&pleural&au&cabinet?& 70! Au!cours!de!pneumopathie, ! ce! n'est! pas! très! simple! pour! les! photos.! La! qualité! des! images! n'est! pas! extraordinaire.! Mes! patients

!. À!l'auscultation,!c'était!difficile.!c'est!vrai!que!l'écho!ça!permet!de!voir and . De!surveiller!-75!-l'évolution.!j'ai!eu!le!cas!sur!un!patient!par!exemple, !ça!m'a!permis!de!voir!l'involution! de!l'épanchement.!Dans!un!autre!cas!où!on!voyait!que!l'épanchement!augmentait!un! petit!peu,!cela!m'a!permis!de!l'orienter!vers!un!spécialiste.! ! Ça&a&levé&l'incertitude&?& 80! Oui,!complètement.!Alors!que!ce!sont!des!patients,!avant!d'avoir!l'écho,!je!les!aurais! envoyé!faire!une!radio,!et!après,!je!les!aurais!renvoyé!vers!un!scanner.! ! Au& niveau& thoracique,& avezGvous& d'autres& indications& où& vous& utilisez& l'échoscopie&?&Le&pneumothorax&?& 85! C'est!très!rare,!depuis!que!je!suis!installé,!j'en!ai!eu!un,!mais!je!ne!faisais!pas!d'écho.! ! Vous&auriez&une&suspicion&aujourd'hui,&vous&le&feriez&d'emblée&?& Ah!oui,!je!le!ferais!d'emblée.!! ! 90! Après&un&examen&thoracique&standard&?& Oui.! Pour! un! pneumothorax,! il! va! arriver! avec! une! notion! de! douleur! thoracique,! éventuellement!une!dyspnée,!c'est!sûr,!ça!va!permettre!d'éliminer!l'incertitude!sur!la! suspicion!de!pneumothorax.! ! 95! UtilisezGvous&l'échoscope&pour&des&situations&cliniques&abdominales?& Oui,!je!n'ai!essentiellement!que!de!l'échoscopie.!Par!exemple,!pour!des!syndromes! douloureux!abdominaux!pour!vérifier!qu'il!n'y!a!pas!d'épanchement,!ou!si!j'ai!un!doute! sur!une!colique!néphrétique,!pour!vérifier!qu'il!n'y!a!pas!une!dilatation!pyélocalicielle

. Doute, . Le!-radiologue,!-parce!-que!-je!-n'ai!-pas!-une!-qualité!-d'image!-suffisante.!-notamment!-tout!-ce!-qui!-est!-pancréas, and . Biliaire, ! je! ne! vois! pas! suffisamment.! ! Comment&réalisezGvous&l'examen&clinique&abdominal?& 105! Il! n'a! pas! changé.! Pour!rechercher! une! défense,! je!palpe! les! quadrants! un! à! un,! je! n'ausculte!pas!les!ventres.!Pour!un!épanchement,!je!percute!les!flancs!à!la!recherche! d'une!matité,!je!peux!éventuellement!mobiliser!les!patients!pour!rechercher!une!matité! déclive.!Pour!la!colique!néphrétique,!après!l'interrogatoire,!on!peut!percuter!les!fosses! lombaires!pour!voir!si!ça!réveille!une!douleur.! 110! ?! Avec!la!clinique,!ça!permet!de!voir!l'aspect!de!l'abdomen,!s'il!est!souple,!s'il!est!tendu,! si!on!peut!le!vaincre!ou!si!ça!résiste,!sentir!s'il!y!a!des!reptations,!s'il!est!rénitent,!les! apports!qu'on!ne!peut!pas!avoir!avec!la!sonde.! Quand!il!y!a!des!spasmes!coliques,!on!le!sent

!. Oui, . Le!radiologue, . Pas!de!bonne!qualité, . Après, and . Eu!de!cas, ! Par! contre! ça! m'est! arrivé! sur! des! retentions! d'urine,! on! voyait! bien! en! posant! la! sonde! la! vessie! dilatée! et! les! voies! pyélocalicielles.! ! Comment& réalisezGvous& votre& examen& pour& une& suspicion& de& colique& 125! hépatique&?& Je!recherche!un!signe!de!Murphy!au!niveau!de!l'hypochondre!droit!en!faisant!inspirer! le!patient,!je!regarde!si!ça!déclenche!une!douleur.! & Pour& une& suspicion& de&globe& vésical,& recherchezGvous& une& matité&?& Comment& 130! procédezGvous?& Oui,! en! percutant! au! niveau! de! l'hypogastre,! mais! selon! les! patients! ça! peut! être! compliqué.! L'écho! va! lever! l'incertitude,! complètement.! Je! vais! aller! plus! vite! à! la! sonde.! ! 135! Quand& vous& avez& une& suspicion& d'hépatomégalie,& arrivezGvous& à& avoir& un& diagnostic&avec&votre&examen&clinique&conventionnel?& Dans!ces!casVlà,!c'est!un!peu!compliqué.!La!palpation!avec!la!percussion!ce!n'est!pas! fiable! Quand! j'ai! un! doute,! comme! je! suis! limité! par! la! qualité! de! l'image! avec! l'échoscope,!je!renvoie!vers!le!radiologue.! 140! ?! Là!où!c'est!utile,!c'est!le!diagnostic!de!grossesse.!Je!ne!vais!pas!avoir!une!qualité!pour! les!annexes,!mais!c'est!suffisant!pour!dire!je!vois!quelque!chose!dans!l'utérus!ou!je! vois!rien, avec!des! 120! dilatations! visibles! des! voies! pyélocalicielles

!. Je, écho!parce!que!j'avais!fait!la!formation!pour!les!IVG.!Beaucoup!de! patientes!repartaient!vers!l'hôpital,!parce!que!le!temps!qu'elles!aient!l'écho!pour!avoir!

. Une!-datation and . Délai, ! Et! je! me! disais! si! elles! avaient! eu! l'écho! une! semaine!avant,!on!serait!encore!dans!les!délais.?! ! Donc&cela&fait&partie&de&votre&pratique

!. Oui, . Là!l'écho!remplace!l'examen!clinique.!-155!-!-utilisezgvous&l'échoscope&pour&les&indications&vasculaires&?&-je!suis!limité!par!la!machine.!je!ne!me!suis!pas!lancé!dans!le!doppler, ?. Fallait!que!je!-fasse!une!formation!supplémentaire.!-!-160!-donc&vous&palpez&les&pouls&, . Oui, . Gros!vaisseaux,!-je!fais!un!examen!clinique!standard.!je!n'ai!pas!une!formation!suffisante!au!doppler et al., on!pourrait!faire!facilement!au!cabinet,!car!le!nombre! de!personnes!qu'on!envoie!faire!facilement!un!doppler!pour!les!vaisseaux!du!cou,!c'est! 165! quand!même!assez!important.!Après,!il!faut!avoir!le!temps!de!se!former.! ! Au&niveau&de&l'épanchement&du&genou,&quelle&est&votre&démarche&?& Là,!c'est!plutôt!clinique!également.!À!la!palpation,!je!cherche!le!choc!rotulien.!Mais!on! ne!l'a!pas!abordé!dans!les!cours!du!DESU.! 170! ! Et&le&kyste&poplité&?& Oui! je! regarde,! je! recherche! l'artère! poplitée! et! la! veine! pour! le! diagnostic! des! thromboses.!s'il!y!a!un!kyste,!on!le!voit!bien.! ! 175! Comment&procédezGvous&pour&votre&examen&clinique?& Sur!les!kystes,!ce!n'est!pas!toujours!évident,!à!la!palpation!du!creux!poplité!on!peut! passer!à!côté!d'un!kyste,!alors!qu'à!l'écho!c'est!assez!parlant.! C'est! comme! pour! les! kystes! synoviaux.! J'explique! au! patient,! «!c'est! un! épanchement,!ça!sort!de!l'articulation!et!ça!devrait!se!résorber!tout!seul!».!Là!je!peux! 180! prendre! les! mesures,! et! je! dis! éventuellement! «!on! recontrôle! dans! quelques! semaines!».! ! Pour&la&phlébite&?& Je!fais!l'examen!clinique,!je!palpe,!j'évalue!si!le!mollet!est!chaud,!douloureux.!Quand! 185! ça!se!présentera,!je!ferai!l'échoscopie,!mais!je!n'ai!pas!eu!de!cas!au!cabinet!depuis!la! formation.!Je!ferai!alors!les!4!points!fémoraux!poplités.! ! EstGce& que& vous& utilisez& l'écho& pour& rechercher& d'autres& fractures& superficielles&?& 190! J'ai! eu! le! cas! pour! la! fracture! du! cinquième! métatarsien.! J'ai! eu! aussi! le! cas! de! la! fracture!«!du!con!»,!sur!les!phalanges!et!également!une!fracture!du!péroné.!Pour!la! fracture!du!péroné,!ça!ne!me!serait!pas!venu!à!l'idée,!mais!c'est!une!personne!qui!est! allée!aux!urgences,!on!lui!a!dit!«!il!y!a!une!fracture!de!la!cheville!à!la!radio!»,!elle!a!pas! été!plâtrée,!et!elle!est!arrivée!au!cabinet!en!sautillant.!Je!lui!ai!dit!«!mais!tu!es!sûre! 195! qu'il!y!a!une!fracture

J. Le!chirurgien!je!lui!ai!dit!«!voilà, !. Hier, . Lui!a!dit!il!y!a!une!fracture, . Ce!matin!en!sautillant?!»!-!-205!-pour&les&fractures&des&méta, . Sur!-le!-méta et al., !L'autre!il!y!avait!une!petite!angulation,!j'avais!un!doute!je!l'ai!envoyé!faire! la!radio,!car!à!l'écho!il!y!avait!beaucoup!d'oedème,!j'avais!du!mal!à!explorer,!j'ai!bien! fait!parce!que!les!2!méta!étaient!cassés.! 210! ?! Et&pour&les&déchirures&musculaires&?& Ah!oui,!c'est!assez!fréquent,!peut!être!2!par!mois.!Ça!arrive!en!général!le!lundi!matin.! Je!mets!un!coup!d'écho!et!on!voit!s'il!y!a!un!hématome.!De!toute!façon,!je!les!renvoie! au!radiologue.!Je!fais!un!examen!clinique!au!préalable,!mais!très!rapidement!je!mets! 215! la!sonde!car!je!sais!que!ce!sera!plus!parlant.! ! Et&quelle&est&la&part&d'incertitude&restante?& C'est!difficile,!car!des!fois!ils!ont!très!mal!et!ils!ont!rien!à!l'écho,!et!des!fois!ils!ont!pas! trop!mal!et!on!retrouve!un!gros!hématome.!Il!n'y!a!pas!forcement!de!correspondance! 220! entre!la!clinique!et!l'écho.! ! Et&donc,&est&ce&que&cela&change&la&prise&en&charge&?& Si!le!patient!a!vu!quelque!chose!à!l'écran,!un!hématome,!cela!permet!d'adhérer!plus! facilement! aux! mesures! de! repos,! de! prévention.! Parce! que! le! fait! de! l'avoir! vu! à! 225! l'écran,! leur! dire! «!regardez! si! vous! forcez! dessus! ça! va! s'étendre!»,! ils! sont! convaincus.! ! Ça&augmente&la&compliance&?& Oui,!parce!que!s'ils!font!l'écho!en!ville,!ils!l'ont!10!jours!après,!et!c'est!trop!tard.! 230! ! EstGce&que&l'échoscopie&augmente&la&puissance&de&l'examen&clinique?& Ah!oui,!quand!même,!ça!permet!d'orienter!beaucoup!plus!le!diagnostic,!notamment!en! pulmonaire,! pour! la! thyroïde,! et! pour! tout! ce! qui! est! doute! sur! une! grossesse,! cela! permet!de!lever!le!doute!rapidement.! 235! A!moyen!terme!je!prendrai!un!appareil!plus!performant.!Après,!pour!le!reste,!je!pense! je!le!ferai!quand!j'aurai!un!meilleur!appareil

, moment!où!je!vais!utiliser!l'écho.!Pour!d'autres! situations,!forcément!ça!va!réduire!certains!temps!de!l'examen,!je!pense!à!la!thyroïde,! avant!on!palpait!on!faisant!avaler,!etc.! Après,!en!abdo,!ça!change!un!petit!peu,!parce!qu'il!faut!du!temps!pour!tout!voir.!! 245! ! Vous&avez&tendance&à&raccourcir&les&temps&de&palpation&percussion&?& Oui,! j'essaie! de! pas! prendre! trop! de! retard! dans! les! consultations

, Mais!si!je!me!dis!ça!va!m'apporter,!je!la!ferai,!quitte!à!déborder

. Si&vous&faites&des&visites&à&domicile and . Oui, !notamment!si!j'ai!l'indication!qui!est!posée!dès!le!départ.!Je!pense!à!une!patiente! en!maison!de!retraite!qui!avait!mal!au!ventre,!je!me!suis!dit!«!je!vais!le!prendre!pour! 255! éliminer!un!globe!

. Estgce&que&l'échoscopie&a&modifié&ton&examen&clinique&pour&la&thyroïde&?&-avant, . Faisais!-semblant,!-parce!-que!-je!-n'ai!-jamais!-su!-palper!-quoi!-que!-ce!-soit, . Bidouillais, . Doigts, and . Tout, !C'est!le!seul!moment! où! l'échographie! ciblée! a! remplacé! mon! examen! clinique,! parce! qu'il! était! extrêmement!mauvais.! 10! Aujourd'hui,!si!je!trouve!une!thyroïde!avec!plus!de!un!deux!nodules,!je!ne!me!trouve! pas!suffisamment!compétente!et!je!demande!un!complément!d'information.!! ! Au& sujet& de& l'appareil& respiratoire,& dans& quelles& situations& vasGtu& utiliser& l'échographie&ciblée&?& 15! Quand! j'entends! des! bruits! bizarres.! Alors,! suspicion! de! pneumothorax,! je! n'en! ai! jamais!eu!depuis!l'échographe.!Je!le!fais!beaucoup!pour!les!enfants!quand!j'entends! des!crépitants.!Quand!c'est!une!pneumopathie!simple,!je!ne!vais!pas!l'utiliser.!L'autre! fois,! par! exemple,! j'entendais! quelque! chose! d'un! peu! curieux,! et! effectivement! il! y! avait! un! épanchement! pleural! bilatéral.! C'est! le! prolongement! de! mon

, Je! fais! plus! attention! à! mon! examen! clinique,! pour! ne! pas! faire! d'échographie! en! 25! excès.!Au!niveau!pulmonaire,!je!fais!bien!attention.!Je!me!demande!:!«!si!je!l'utilise,! est!ce!que!j'aurai!quelque!chose

. Donc!pour!des!crépitants!simples!chez!un!adulte!qui!va!bien!avec!de!la!fièvre and . Ne!-vais!pas!aller!faire!de!l'échographie.!de!la!même!façon!que!je!ne!faisais!pas!faire!une!-radio!du!thorax!-de!-manière!-systématique, !Mais! chez! les!enfants,! j'y! vais! volontiers,! 30! parce!que!la!radio!c'est!irradiant,!et!en!milieu!rural!c'est!compliqué!d'aller!passer!une! radio.!Ici!il!y!a!4V5!jours!de!délai.!Chez!les!adultes,!j'y!vais!quand!il!y!a!quelque!chose! de!particulier!auquel!je!ne!m'attends!pas.!Par!exemple!si!j'entends!des!crépitants!chez! quelqu'un! qui! n'a! pas! de! pneumopathie,! je!me! pose! la! question! pourquoi! il! y! a!des! crépitants,!et!je!fais!l'écho.!Pour!le!cas!dont!je!parlais!précédemment!par!exemple,!je! 35! m'attendais!à!trouver!des!lignes!B,!je!ne!m'attendais!pas!à!trouver!un!épanchement.!! ! Comment&faisGtu&ton&examen&aujourd'hui,&et&comment&le&faisais&tu&avant&l'écho&?& Il!est!le!même.!Je!fais!uniquement!l'auscultation!sur!un!examen!thoracique!standard.! Je!ne!fais!pas!la!percussion!et!la!palpation.!Je!n'ai!jamais!appris!à!les!faire.! 40! ! Si&on&passe&à&l'examen&abdominal,&pour&une&douleur&en&hypochondre&droit&qui& t'évoque&une&colique&hépatique,&comment&vasGtu&mener&ton&examen&clinique&?& Comme!il!était!avant,!je!le!change!pas,!j'interroge,!j'examine,!douleur!ou!pas!douleur! je!sortirai!ma!sonde.! 45! Je!recherche!un!signe!de!Murphy!préalablement,!palpation!à!gauche,!à!droite,!je!fais! respirer!fort,!je!mets!ma!main!en!crochet!dans!hypochondre!gauche.!Et!après,!j'utilise! ma!sonde.!Systématiquement.!Ça!amène!la!preuve

!. !car!comme!la!thyroïde, . Suspecter!une!hépatomégalie!à!-la!main?!en!médecine!générale, and . Ne!recherche!pas!d'hépatomégalie.!-!-55!-et&en&cas&d'hépatalgie&?&-je!n'ai!jamais!eu!ça, ! ! Dans& un& tableau& de& douleur& en& fosse& iliaque& droite,& comment& gèresGtu& ton& examen&?& 60! Je!fais!mon!examen!clinique!standard.!Je!commence!ailleurs,!fosse!iliaque!gauche,! j'enlève!ma!main,!je!regarde!si!ça!fait!mal,!et!si!je!ne!lui!ai!pas!fait!trop!mal,!je!lui!dis! qu'on!va!faire!une!petite!écho.! ! A&ce&momentGlà,&comment&est&ton&incertitude&diagnostique&?&Que&t'attends&à&voir& 65! à&l'écho&?& Une! appendicite.! Ou! un! épanchement,! un! signe! de! la! cocarde,! une! absence! de! compression,!un!diamètre!augmenté.! ! EstGce&que&tu&arrives&à&conclure&pour&une&appendicite?& 70! Ah! non,! pas! dans! tous! les! cas,! ce! n'est! pas! facile! l'appendice.! Je! suis! arrivée! à! conclure!depuis!que!j'ai!l'écho,!voyons,!sur!5!suspicions!j'en!ai!vu!3,!et!je!suis!restée! sur!ma!faim!sur!2,!dont!une,!j'étais!quand!même!sûre,!je!n'avais!pas!vu!l'appendice,! mais! il! y! avait! des! niveaux! liquides! partout! dans! le! tube! digestif,! j'étais! quasiment! certaine.!La!dernière,!c'était!chez!un!petit!qui!avait!des!douleurs!récurrentes, Si& au& décours& de& ton& examen& tu& suspectes& une& hépatomégalie,& comment& se& passe&la&suite&de&ton&examen&?& Je!pense!que!ça!n'arrive!pas

. Si!j'ai!eu!une!certitude!sur!moivmême, !. Fait!une!crise!de!colique!hépatique!il!y!a!un!-mois, and . Retrouvé!une!ribambelle!de!petits!calculs!au!moment!de!la!crise, était!sûr! 80! que!c'était!ça.! ! Comme&se&déroule&ton&examen&en&cas&de&douleur&pelvienne&chez&une&femme&?& Ça!dépend!du!contexte!mais!pour!une!douleur!pelvienne!simple!je!ne!sortirai!pas!ma! sonde!en!première!intention.!Le!cas!de!figure!ne!s'est!jamais!posée.!J'ai!eu!des!cas! 85! de!la!fosse!iliaque!ou!j'ai!retrouvé!des!kystes!ovariens.!Dans!ce!casVlà,!j'ai!fait!l'examen! clinique!qu'on!a!décrit!précédemment!qui!ne!retrouvait!aucun!signe!d'appendicite,!il! était!strictement!normal,!elle!n'était!pas!enceinte!c'était!sûr,!pas!de!signe!de!GEU,!on! a!mis!la!sonde,!et!elle!avait!un!kyste!de!7cm.! ! 90! Comment&faisGtu&le&diagnostic&de&grossesse?& Je!ne!fais!pas!le!TV,!un!retard!de!règle!chez!une!femme!avec!un!désir!de!grossesse,! et!bien!elle!est!enceinte.!Je!fais!un!examen!urinaire!si!elles!ont!envie,!et!je!fais!l'écho! de!datation

. Je!l'examine, . Homans!ne!vaut!plus!rien, . Le!fais!plus-;-!-l'autre!-jour, . Eu!-une!-suspicion!-de!-claquage!:!-le!-jeune!homme!est!arrivé!en!me!, . Dur et al., 105! claquage!que!je!n'ai!pas!trouvé.!J'ai!voulu!vérifier!qu'il!n'avait!pas!une!phlébite,!et!en! fait!j'ai!trouvé!un!kyste!poplité.!! ! Et&l'examen&clinique?&?& Il!était!non!spécifique!:!il!avait!un!mollet!gros!chaud!et!douloureux.! 110! ! EstGce&que&tu&raccourcis&ton&examen&clinique&pour&un&gros&mollet&douloureux&?& Il!est!pauvre!à!la!base,!mais!je!fais!toujours!ballotement!du!mollet,!je!continue!à!palper.! Il!est!pas!très!long!à!la!base.!Je!fais!pareil.! ! 115! Pour&une&suspicion&de&déchirure&musculaire,&ce&sera&donc&pareil&?& Tes!mains!sont!nulles,!tu!regardes!et!tu!te!dis!que!le!mollet!est!gonflé,!c'est!tout.!Je! me! demande! même! si! je! les! examinais! avant.! Je! leur! proposais! d'aller! passer! une! écho!pour!voir.!Aujourd'hui,!je!leur!dis!qu'on!va!voir!de!suite!avec!l'écho,!mais!mon! examen!est!très!succin.! 120! ! Pour& une& suspicion& d'épanchement& du& genou& mais& qui& n'est& pas& évident& à& l'inspection,&est&ce&que&tu&es&tentée&d'utiliser&ta&sonde&?& Non,!sauf!par!exemple!si!on!me!le!demande!:!un!jeune!qui!arrive!avec!sa!mère,!qui!a! mal,!je!fais!l'examen!clinique!pour!vérifier!qu'il!a!un!genou!sec,!je!les!rassure.!S'ils!me! 125! demandent!de!jeter!un!coup!d'oeil,!en!fait!je!ne!suis!pas!très!bonne!en!ostéo!articulaire,! je!regarde!juste!s'il!y!a!un!épanchement!en!longitudinal,!en!transverse,!le!tendon!les! ligaments,!mais!ça!ne!m'amènera!rien.! & Comment&tu&gères&l'échoscopie&par&rapport&à&ton&examen&clinique&?& 130! En!fait,!je!parle!d'échographie!ciblée.!Le!terme!d'échoscopie!me!fait!peur!car!demain! les!radiologues!vont!dire!ok!vous!faites!de!l'échoscopie.!Ce!que!je!fais,!j'estime!le!faire! aussi!bien!qu'un!radiologue.!Par!exemple!un!anévrisme!de!l'aorte!je!suis!tout!à!fait! capable!de!dépister!un!anévrisme!de!l'aorte.!C'est!une!échographie!ciblée.! ! 135! PensesGtu&à&une& autre& situation& où& l'échographie& ciblée& a& modifié& ton&examen& clinique&?&& Alors!oui,!les!lithiases!salivaires.!Avant,!je!ne!faisais!pas!grandVchose,!maintenant!je! cherche,!je!mets!des!gants,!je!mets!un!doigt!dans!le!palais,!mon!examen!s'est!trouvé! amélioré!parce!que!je!sais!qu'on!peut!faire!une!échographie!derrière.! 140! ! Et&estGce&que&ça&lève&ton&incertitude&?& Si!tu!la!trouves!oui,!sinon!tu!te!dis!ça!y!ressemble!plus.! ! Si&tu&as&une&suspicion&de&colique&néphrétique&au&cabinet&?& 145! J'examine! mon! patient,! je! fais! la! percussion! de! fosses! lombaires,! je! lui! prends! systématiquement!la!température.!Puis!je!vérifie!les!reins!et!la!vessie.!Le!dernier!en! date!ressemblait!plus!à!une!lombalgie!aigue,!le!patient!m'a!décrit!les!signes,!c'était!un! ingénieur,! il! m'a! dit! «!j'ai! une! colique! néphrétique,! voilà! mes! symptômes!».! Je! l'ai! ! 184! écouté!religieusement.!Je!l'ai!examiné!comme!un!lumbago.!Pas!de!lumbago.!Il!y!avait! 150! mon!interne,!je!lui!ai!dit!qu'il!faut!toujours!croire!le!patient,!on!est!parti!sur!une!colique! néphrétique,!on!a!faire!l'échographie.!On!a!trouvé!des!calculs!dans!le!rein!droit,!des! calculs!dans!le!rein!gauche,!et!quand!on!a!regardé!la!vessie,!on!a!vu!le!calcul!arriver! dans!la!vessie.!C'était!très!beau.!Comme!quoi!le!patient!a!toujours!raison.! ! 155! Donc& pour& cette& indication& tu& as& rajouté& le& temps& d, !ton!examen! 100! clinique! il! est! réduit! à! peau! de! chagrin,! juste! l'inspection! et! on! regarde! s'il! est! douloureux.! Je! fais! les! 4! points

. Les!-lipomes and . Palpais, ! maintenant! je! les! échographies.! 165! Les!hernies,!je!fais!mon!examen,!je!fais!tousser,!je!mets!debout,!et!puis!après,!je!fais! l'écho,!je!fais!une!manoeuvre!de!Valsalva

. Les!testicules, . Avant, . Peu!gênée, and . Trop, ! parce! que! je! les! envoyais! à! l'écho! et! quelqu'un! d'autre! leur! demandait! de! se! déshabiller.!Maintenant!je!les!examine,!je!fais!que!l'inspection,!et!je!les!échographies.! 170! Je!leur!demande!si!eux!ont!palpé.! ! EstGce&que&tu&l'utilise&en&ostéoGarticulaire&pour&les&fractures&?& C'est!rare,!je!ne!suis!pas!très!forte!en!ostéo!articulaire.!J'essaie,!ce!n'est!pas!évident.! Pour! l'épaule! par! exemple,! l'écho! a! amélioré! mon! examen! clinique! sans! aucune! 175! mesure.!Avant,!je!ne!comprenais!pas,!les!muscles,!ce!qu'il!fallait!faire

!. Je!-suis!-systématique.!-moins!-je!-m'y!-connais, . Plus!-je!-suis!-systématique.!-en!-abdo!-180!-haut, . Ça!-va.!-en!-plus, . Fais!-toujours!-l'examen!-clinique!-systématique,!en!faisant!toujours!le!même!ordre, and . En!échographie.!et!c'est!-comme!ça!que!tu!apprends.!-!-pour&conclure, ! Il! est! devenu! absolument! indispensable,! c'est! le! prolongement! de! mes! doigts.! C'est! comme! celui! qui! a! inventé! la! roue,! si! on! lui! demande!«comment! tu!te! sens!?!Et!bien,!ça!avance!mieux!».!! ! 190! Qu'estGce&que&l'échographie&ciblée&a&amené&à&ton&examen&clinique&en&terme&de& puissance&?& C'est!une!satisfaction!d'être!allée!plus!loin,!de!ne!pas!être!obligée!de!dépendre!des! autres.!Le!premier!diagnostic!d'appendicite,!le!chirurgien!m'a!téléphoné!en!me!disant! que!j'avais!fait!gagner!un!temps!précieux!au!patient.!Et!bien!c'est!ça,!je!fais!gagner!un! 195! temps! précieux,! la! petite! gamine,! elle! n'a! pas! attendu! aux! urgences! pour! avoir! son! image,!elle!l'avait!déjà.!! Pour& quelles& situations& cliniques& l'échoscopie& aGtGelle& modifié& votre& examen& clinique&?& Pour!les!douleurs!abdominales,!je!n'examine!plus!du!tout!de!la!même!façon.! Avant,! j'inspectais,! je! palpais! quadrant! par! quadrant,! superficiellement! puis! 10! profondément,! à! la! recherche! d'une! douleur!ou! d'une! masse,! puis! je! percutais! à! la! recherche!d'un!tympanisme!ou!d'une!matité.!Aujourd'hui,!la!palpation!est!beaucoup! moins!appuyée!et!je!vais!plus!rapidement!à!la!sonde!rechercher!ce!que!je!veux.! Notamment!sur!les!douleurs!de!l'hypochondre!droit!et!de!l'épigastre.!La!palpation!de! la!vésicule!biliaire!n'est!pas!très!simple,!sauf!quand!on!a!une!vraie!cholécystite.!On!va! 15! rechercher! le! signe! de! Murphy! en! sous! costal! droit! à! l'inspiration! profonde.! Mais! rapidement,! on! regarde! avec! la! sonde,! car! le! fait! de! regarder! si! on! a! une! vésicule! remplie!de!calculs!ou!pas,!ça!nous!donne!une!indication!en!même!temps.! ! Pour& la& douleur& de& l'hypochondre& droit,& comment& procédezGvous& précisément& 20! au&niveau&de&votre&examen&clinique&aujourd'hui&?& C'est! souvent! sur! les! douleurs! hautes! mal, &sur&une&échelle&de&0&à&5,&comment&l'échographie&a&modifié&ton& 185! examen&clinique&?& Je! dirai! 5

. Dans!ce!cas,!mon!examen!clinique!intègre!l'échoscopie!, . De!la!palpation,!je!vais!plus!rapidement!à!la!sonde.!-!-estgce&que&pour&cette&indication, . Oui, . Je!peux!dire!alors, and . Fine, !sans! lithiase,!et!c'est!tout.!Terminé.! 30! ! Vous&me&parliez&de&douleurs&abdominales&?& Oui,! justement,! pour! les! enfants! quand! il! y! a! une! suspicion! de! syndrome! appendiculaire.! ! 35! Comment&procédiezGvous&avant&l'écho&?& D'abord,! je! regardais! les! patients! marcher.! Après,! je! faisais! ma! palpation,! je! recherchais!une!défense!et!une!douleur!en!FID.!Si!j'avais!toujours!un!doute,!je!faisais! une! prise! de! sang! en! ville! avec! une! écho.! Si! j'avais! un! gros! gros! doute! clinique,! j'envoyais!directement!pour!avoir!un!avis!chirurgical.!! 40! Maintenant,!j'examine!toujours,!mais!je!vais!prendre!la!sonde!pour!essayer!de!trouver! l'appendice.!Si!je!le!vois,!tant!mieux,!et!là!c'est!terminé,!et!si!je!ne!le!vois!pas,!et!j'ai! quand!même!un!doute,!je!garde!ma!technique!antérieure.! ! Comment&est&donc&votre&examen&clinique&aujourd'hui&?& 45! Il!est!plus!dirigé.!J'ai!dû!revoir!l'anatomie!pour!pouvoir!pratiquer!l'échographie,!et!ma! palpation!est!beaucoup!plus!dirigée.!Ma!façon!de!poser!mes!doigts!est!beaucoup!plus! précise!aujourd'hui!qu'avant.!Avec!la!3D

. !je!n'ai!pas!eu!beaucoup!de!cas, . Ne!peux!pas!généraliser.!-?.!-dans!un!contexte!de!doute!sur!trauma!splénique, and . Ma!pratique.!je!palpe!-toujours, ! mais! la! rate! étant! vraiment! sous! costale! ce! n'est! pas! évident?! Dans! ce! 60! contexte,!on!peut!rechercher!des!signes!d'épanchement!péritonéal!avec!une!défense,! ou!une!douleur!à!la!décompression!brutale,!et!j'aurais!fait!un!contrôle!écho!en!ville!de! toute! manière.! Aujourd'hui,! avec! l'écho,! et! avec! mon! examen! clinique! qui! est! relativement!pauvre,!je!regarde!s'il!n'y!a!pas!de!saignement!autour!de!la!rate.!Je!le! fais!moiVmême,!en!ville!on!est!toujours!embêté.! 65! ! Au& niveau& abdo,& y& aGtGil& d'autres& situations& où& l'écho& a& changé& votre& examen& clinique&?& Oui,!sur!un!suivi!de!carcinome!des!reins,!avec!des!douleurs!lombaires,!j'ai!pu!voir!une! énorme! dilatation! des! voies! urinaires! et! une! masse! musculaire! qui! était! en! fait! un! 70! sarcome.!L'examen!clinique!conventionnel!était!peu!systématisé,!les!douleurs!étaient! diffuses,!il!y!avait!une!douleur!à!l'ébranlement!des!fosses,!mais!pas!d'autres!pistes.! Ça!m'a!permis!d'avancer!plus!vite!sur!la!prise!en!charge.! ! Si&on&reste&sur&les&voies&urinaires,&avezGvous&modifié&votre&examen&clinique&sur& 75! les&situations&cliniques&plus&courantes,&par&exemple&une&suspicion&de&colique& néphrétique?& Là,!l'écho!n'a!rien!modifié!:!je!fais!toujours!ma!palpation!bi!manuelle,!décubitus!dorsal! mais!patient!sur!le!côté!avec!les!doigts!en!crochet.!Je!fais!toujours!tout,!peutVêtre!plus! vite,!parce!que!je!sais!que!je!vais!vouloir!éliminer!une!dilatation.! 80! ! Comment&est&votre&cheminement&dans&la&démarche&diagnostique&et&la&place&de& l'écho&ici&par&exemple&?& Pour!la!colique!néphrétique!quand!le!patient!est!peu!douloureux,!l'examen!clinique!est! pauvre,!donc!j'examine!d'abord!pour!être!sûre!de!ne!pas!passer!à!côté!d, En& ce& qui& concerne& l'examen& du& clinique& du& foie,& est& ce& que& l'écho& a& changé& 55! votre&pratique&?& Non!pas!vraiment

. Je!-commence!-À!-peine!-la!-gynéco!-avec!-la!-sonde!-endovaginale, ! Pour! l'instant! j'ai! 90! uniquement!fait!des!contrôles!de!mise!en!place!de!stérilet.! ! Ok,&sinon&pour&d'autres&indications&gynéco&ou&pelviennes,&l'écho&aGtGelle&modifié& votre&pratique&?& Non,!le!cas!ne!s'est!pas!présenté.! 95! ! Comment&faitesGvous&le&diagnostic&de&grossesse&?& Ça!dépend!du!délai.!Dès!que!j'ai!un!retard!de!règle,!je!vais!poser!la!sonde.!Avant,!je! faisais!les!!HCG,!je!mettais!une!main!sur!le!ventre!avant!pour!être!sûre!qu

. Avezgvous&eu&des&cas&de&globe&urinaire and . Toujours!la!palpation!pour!rechercher!une!voussure!et!la!percussion!pour!évaluer!la!-hauteur!de!la!vessie, !Et!après,!je!mets!la!sonde.!Mais!ça!ne!s'est!pas!présenté.! ! 105! AvezGvous&modifié&votre&examen&thoracique&depuis&que&vous&avez&la&sonde&?& Systématique!dans!les!suspicions!de!fracture!de!côte.!Je!palpe!la!région!suspecte!et! je!vérifie!avec!l'écho.!Avant,!je!palpais!de!la!même!façon!et!je!demandais!une!radio.! Mais!je!ne!l'utilise!pas!pour!les!épanchements,!je!n'ai!pas!encore!le!réflexe.! ! 110! EstGce&qu'en&général&vous&levez&l'incertitude&?& En!général!oui,!je!trouve!la!fracture

. L'examen!clinique,!c'est!l'inspection!uniquement.!la!palpation!fait!mal, . Ne!sert!à!-115!-rien.!-je!-mets!-la!-sonde!-directement!-pour!-mesurer!-la!-taille!-de!-l'hématome.!-avant, . Faisais!juste!l'inspection, and . Une!déchirure.!!-!-comment&examinezgvous&une&thyroïde&?&-avant, ! Je! pouvais! 120! palper! des! nodules.! Aujourd'hui,! je! mets! directement! l'écho! et! si! je! trouve! quelque! chose,! je! repalpe! derrière,! je! fais! à! l'envers,! pour! corroborer! mes! résultats! clinicoV échoscopiques.! ! Comment&examinezGvous&une&suspicion&de&kyste&poplité&?& 125! Je!palpe!très!rapidement!et!je!le!mets!décubitus!ventral!pour!l'écho,!et!je!fais!une!écho! direct.! Avant,! j'attendais! que! le! patient! m'en!parle,! que! ce! soit! très! gênant! pour! lui.! Puis!je!faisais!un!examen!clinique!avec!mes!doigts!en!crochet!dans!le!creux!poplité.!! ?! Pour! les! suspicions! de! rupture! du! tendon! d'Achille,! ça! a! changé! mon! examen! 130! également.!Avant,!on!mettait!le!patient!en!décubitus!ventral,!on!comparait!les!pointes! de! pied! du! patient.! Si! j'avais! un! doute,! on! attendait! le! scanner! ou! l'IRM! et! un! avis! chirurgical.!Aujourd'hui,!je!ne!fais!plus!de!palpation,!c'est!moi!qui!fait!l'écho!et!je!vois! tout!de!suite,!plus!besoin!de!ma!clinique,!j'appelle!le!chirurgien!direct.! ?! 135! Comment&procédezGvous&pour&une&suspicion&d'épanchement&de&genou&?& Pour!moi!c'est!clinique,!en!phase!aigüe!ça!ne!m'aidera!pas.!Pour!le!suivi,!peutVêtre,! ça!peut!m'aider.!Mais!je!fais!un!examen!complet!avant!:!j'évalue!la!laxité!latérale,!le! tiroir,!le!choc!rotulien!pour!évaluer!un!épanchement.! ! 140! Quel& est& votre& examen& clinique& aujourd'hui& dans& le& cas& d'une& suspicion& de& phlébite&?& J'ai! besoin! de! mon! inspection! pour! voir! si! c'est! rouge,! de! toucher!pour! voir! si! c'est! chaud,!je!vérifie!toujours!le!ballotement!du!mollet,!et!le!signe!de!Homans.! Mon!examen!est!le!même!qu'avant,!il!n'a!pas!évolué

. Je!ne!m'en!sers!pas.!mais!ce!n'est!pas!très!fréquent!en!fait.!non and . Ne!m'en!sers!pas!-en!périphérie, !Et!les!gros!troncs!sont!déjà!dépistés.!! Mais!j'ai!une!particularité!dans!ma!patientèle,!j'ai!au!moins!20%!d'enfants.! ?! Mon!examen!est!aussi!modifié!pour!les!patients!colopathes.!Je!vais!utiliser!ma!sonde! 155! pour! leur! montrer! que! ce! n'est! pas! leur! abdomen!qui! est! dilaté,!mais!que! c'est! leur! colon!qui!a!plein!de!gaz.!Je!ne!vais!pas!passer!beaucoup!de!temps!à!palper.!Mais!ce! sont! des! patients! que! je! connais! bien,! pas! le! toutVvenant.! J'ai! la! même! plainte! que! d'habitude

. Ma!parole!a!plus!de!valeur!pour!le!coup and . Habituellement, !il!fallait!passer!beaucoup!plus! 160! de!temps!à!expliquer!et!à!réexpliquer

!. Ah!oui, !. Des!fois,!on!peut!rassurer!le!patient!sur!des!hypothyroïdies,!en!leur!montrant!-qu'ils!-ont!-une!-toute!-petite!-thyroïde, and . Qu, elle! ne! peut! pas! produire! suffisamment! 165! d'hormone,! et! qu'ils! ont! donc! besoin! de! poursuivre! leur! traitement.! Ça! aide! pour! l'adhésion!du!patient!à!son!traitement.! ! Tout& à& l'heure& vous& me& disiez& que& vous& repalpez& la& thyroïde& si& vous& trouviez& quelque& chose& à& l'écho.& EstGce& que& c'est& la& même& chose& pour& vous& en& 170! abdominal&?& Oui.!Je!veux!sentir!ce!que!je!vois.!!C'est!pour!me!mettre!l'anomalie!que!j'ai!vue!dans! mes! doigts.! Si! je! vois! quelque! chose! à! l'écho! que! je! ne! comprends! pas,! je! vais! effectivement!palper!avec!mes!doigts!derrière.! ?! 175! Mon!examen!est!modifié!aussi!pour!les!adénopathies.!Avant,!je!palpais!toutes!les!aires! axillaires,!inguinales,!susVclaviculaires.!Aujourd'hui,!je!palpe!l'adénopathie!qui!est!le! motif!de!consultation

, S'il!y!a!une!asymétrie!importante!à!l'écho,!sans!vascularisation,!ce!sera!plus!en!faveur! 180! d'une!étiologie!infectieuse

, ! un! renforcement! de! mon! hypothèse! diagnostique.! Sur! le! suivi,! c'est! important.! Par! 185! exemple!un!suivi!de!déchirure!musculaire,!je!vais!directement!à!la!sonde.!Quand!on! trouve!avec! l'écho,! ça! a! un! côté! renforcement! positif.! Dans! ma! pratique,! je! me! fais! plaisir,!ça!valorise,!c'est!stimulant!le!fait!de!réapprendre, Je! dirais! pour! résumer! que! l'échoscopie! permet! un! diagnostic! plus! rapide

!. Associée and . Urbain, !installée!depuis!30!ans,!équipée!d'un!échographe!depuis!5! ans

. !sondes!linéaire, ! ! 5! Avant&l'échographe,&comment&examinaisGtu&une&thyroïde&?& Je!n'ai!jamais!pu!examiner,!je!n'ai!jamais!senti!un!nodule!de!ma!vie.!À!part!les!goitres! énormes

. Aujourd'hui, . Moindre!suspicion, . Et!je!vois!tout!de!suite!s'il!y!a!-un!-nodule, . De!-nodule, . Grosse et al., !dans!le!pas!normal,!parfois!c'est! 15! hésitant.!On!a!des!anomalies!tout!à!fait!rassurantes,!et!parfois!certaines!sur!lesquelles! on!a!des!doutes.!Si!j'ai!un!doute,!je!fais!faire!une!écho!par!quelqu'un!d'autre.!Sinon,!si! ce!sont!des!anomalies!tout!à!fait!rassurantes,!ça!permet!d'être!tranquille!et!de!rassurer! le!patient.! ! 20! Et&pour&le&thorax&?& Pour!les!pneumopathies!de!l'enfant,!je!l'ai!pas!mal!utilisé!cet!hiver.!C'était!vraiment! très!satisfaisant,!et!ça!évite!de!faire!des!radios.! ! Avant&l'écho,&comment&faisaisGtu&ton&examen&clinique&?& 25! Je! fais! toujours! tout! pareil! mais! je! complète! avec! l'écho.! Donc! interrogatoire,! percussion! mais! chez! les! enfants,! pas! trop,! je! le! fais! surtout! chez! les! adultes,! et! auscultation.!La!palpation,!je!le!fais!plus,!chez!les!adultes!non!plus.!Je!le!faisais!pas! avant!non!plus.! ! 30! Et&depuis&que&tu&as&l'écho&comment&procèdesGtu&?& Je!fais!plus!trop!la!percussion,!si!j'ai!un!moindre!doute!sur!la!plèvre,!je!mets!la!sonde! direct,!c'est!vrai!c'est!facile.!! Donc!surtout!l'auscultation,!et!au!moindre!doute,!je!mets!la!sonde.! ! 35! UtilisesGtu& systématiquement& l'échographe& pour& les& pneumopathies,& ou& bien& peutGil&y&avoir&des&situations&où&tu&es&certaine&de&ton&diagnostic&?& Chez!les!enfants,!je!l'utilise!systématiquement!si!j'ai!un!faisceau!d'arguments!en!faveur! d'une!possible!pneumopathie.!Et!du!coup,!je!ne!fais!pas!la!radio.!J'essayais!déjà!d'en! faire!le!moins!possible,!et!du!coup!j'en!fais!plus.!J'explique!aux!parents,!et!j'écris!dans! 40! le!carnet!de!santé!en!les!prévenant!que!s'ils!tombent!sur!un!médecin!qui!croit!que!je! suis!givrée!en!ayant!écrit!ça,!«!soyez!rassurés!».!Pas!beaucoup!de!gens!savent!qu'on! peut! faire! un! diagnostic! de! pneumopathie! chez! l'enfant! avec! l'échoscopie.! Il! y! a!un! article!sur!Prescrire!sur!le!diagnostic!de!pneumopathie!chez!l, !s'il!y!a!des! anomalies!bénignes!ou!plus!à!risque.! ! EstGce&que&l'écho&répond&à&ton&hypothèse&diagnostique&tout&le&temps&?& Déjà,!on!a!la!certitude!normal,!pas!normal.!Après

!. Je, !. Réfléchis, ?. Non,!c'est!toujours!en!aigu.!-s'il!-y!-a!-une!-fièvre,!-une!-suspicion!-de!-pneumopathie,!-je!-regarde!-s'il!-y!-a!-une!-réaction!-pleurale!qui!peut!l'aiguiller, and . Si!c', !Si!mon! auscultation!est!normale,!j'y!vais!quand!même.!Si!j'ai!une!idée!à!l'interrogatoire,!je!vais! faire!l'écho.!Et!ça!va!augmenter!ma!capacité!diagnostique.! 60! C'est!mon!interrogatoire!qui!va!me!dire!si!je!fais!une!écho.!À!plus!forte!raison,!si!j'ai! une! anomalie! à! l'auscultation,! mais! même! si! c'est! normal,! je! vais! à! l'écho.! C'est! tellement!facile.! ! Et&pour&la&fracture&de&côte&?& 65! J'essaie!de!chercher!un!peu,!mais!j'avoue,!ce!n'est!pas!évident.!Avant,!soit!je!faisais! une!radio,!soit,!si!c'était!cliniquement!évident,!je!ne!faisais!pas!la!radio.!J'auscultais,! je!palpais.!Maintenant,!je!fais!une!auscultation,!une!palpation,!et!je!pose!l'écho.!Mais! avec!l'écho,!je!ne!sais!pas!donner!le!niveau,!dire!quelle!côte!est!cassée.! Donc!ça!élargit!l'examen.! 70! ! Au&niveau&abdominal,&comment&procèdesGtu&pour&une&douleur&de&l'hypochondre& droit&?& Je!fais!tout!comme!si!je!n'avais!pas!l'écho.!Après,!je!fais!l'écho.! Interrogatoire,!inspection,!bon!en!général,!il!n'y!a!pas!grandVchose.!Pour!l'inspection,! 75! on!regarde!quand!on!fait!déshabiller,!je!fais!la!palpation!pour!voir!s'il!y!a!un!Murphy.! Puis!j'essaie!de!localiser!pour!voir!si!c'est!plus!l'épigastre,!si!c'est!plus!la!vésicule,!le! rein,! avec! la! palpation! superficielle! et! profonde.! Bref,! je! fais!un! examen! complet,! et! ensuite!je!pose!ma!sonde.! ! 80! Comment&procèdesGtu&pour&le&signe&de&Murphy&?& Avec!la!main!placée!au!niveau!de!l'hypochondre!droit,!on!essaie!de!passer!sous!le! foie,!de!faire!inspirer.!Si!ça!fait!mal!à!l'inspiration,!c'est!positif.!Mais!je!fais!la!même! chose!avec!la!sonde.!Mais!c'est!mieux!avec!la!sonde,!tu!n'as!pas!les!doigts!qui!font! mal.! 85! ! Comment&réalisesGtu&ton&examen&échoscopique&à&l'issue&de&l'examen&clinique&?& Je!regarde!tout!le!foie!:!je!fais!mes!7!coupes!et!je!regarde!ma!vésicule!biliaire.!Je!fais! mes! manoeuvres! dynamiques,! côté! gauche,! côté! droit,! pour! vérifier! qu'il! n'y! a! pas! autres!choses.!Je!ne!mets!pas!à!plat!ventre.! 90! Je!regarde!le!Morison!et!je!jette!un!coup!d'oeil!sur!le!rein.! ! EstGce& que& tu& recherches& à& l'examen& clinique& s'il& y& a& des& signes& d'épanchement&?& Non.! 95! J'en!ai!fait!pas!mal!des!diagnostics!de!cholécystites!avec!l'écho,!ça!m'a!souvent!aidé.! C'est!facile,!et!ça!m'a!permis!de!lever!l'incertitude!diagnostique!souvent.! ! ! 193! Et&pour&les&épanchements&?& Non,!là,!je!ne!sais!pas!le!faire.!C'est!purement!clinique,!ça!n'a!pas!changé.! 200! ! Pour&les&déchirures&musculaires&?& Non,!je!ne!fais!pas!trop!non!plus.! ! EstGce&que&tu&as&eu&à&gérer&une&grosse&bourse&non&douloureuse?& 205! Avant,! je! regardais,! je! palpais! et! j'envoyais! faire! l'échographie! en! ville, ! 55! FerasGtu& une& écho& uniquement& si& tu& as& une& anomalie& au& niveau& de& ton& auscultation&pulmonaire&chez&l'adulte&?& Je!ne!me!fie!pas!qu'à!mon!auscultation,!je!me!fie!aussi!à!mon!interrogatoire

. Celle!qu'on!a!vu!cette!aprèsvmidi, . Voulait!m'embrasser.!elle!s'était!-fait!une!frayeur!terrible, and . Tu!vois!tout!de!suite!si!c'est!un!kyste, !Tu! lui!fais!faire!une!écho!après,!mais!tu!la!rassures!tout!de!suite.!Quand!tu!as!un!cancer,! tu!vois!tout!de!suite,!tu!ne!te!trompes!pas.!Tu!ne!peux!pas!faire!l'écho!de!dépistage! 215! évidemment,! les! microVcalcifications! par! exemple,! mais! avec! une! boule,! tu! peux! répondre!oui/non!facilement!si!c'est!bénin.! ! Et&avec&l'examen&clinique?& Quand!c'est!un!peu!dur,!tu!ne!peux!pas!rassurer.!Tu!ne!peux!pas!dire.!Tant!que!tu! 220! n'as!pas!l'écho,!tu!ne!peux!pas!savoir.!! Là,!avec!l'écho,!je!peux!répondre!si!c'est!inquiétant!ou!si!ce!n'est!pas!inquiétant.!Pour! le!coup,!c'est!vraiment!de!l'échoscopie

. Quand!c'est!un!cancer, . Tu!peux!faire!une!prévannonce, !. ». Le!terrain.!je!leur!-225!-dis!«!il!va!falloir!explorer!rapidement, . Je!ne!leur!dis!pas!vous!avez!un!cancer, !. Sûr et al., il! sera!normal,!c'est!pour!rassurer!le!patient.!Quand!on!a!la!possibilité!de!le!faire,!on!le! fait.! 235! ! Comment&a&évolué&la&puissance&de&ton&examen&clinique&?& Ça!a!augmenté!sa!spécificité!et!sa!sensibilité,!sur!une!échelle!de!5,!je!dirai!à!peu!près! 4V5.! ! 240! Sur&une&échelle&de&0&à&5,&comment&l'écho&a&modifié&ton&examen&?& On!va!dire!3V4.! C'est!un!outil!que!j'ai!intégré.!On!peut!en!faire!beaucoup!parce!que!c'est!rapide.!Et!de! temps!en!temps,!tu!tombes!sur!quelque!chose.!En!tout!cas,!ça!a!augmenté!mon!plaisir! 'échoscopie&?& Je!faisais!un!interrogatoire!puis!un!palper!simple.!Je!me!mettais!derrière!la!patiente,! en!semiVextension!au!niveau!cervical,!c'était!vraiment!très!peu!efficace.! ! Comment&faitesGvous&aujourd'hui&pour&examiner&une&thyroïde&?& 10! Si!j'ai!une!patiente!que!je!suis!pour!une!pathologie!thyroïdienne,!tous!les!ans!ou!tous! les!6!mois,!je!lui!fais!une!écho.!Dans!les!autres!cas,!je!peux!décider!arbitrairement!de! faire!une!échoscopie! sans! examen! clinique!préalable.! L'examen! clinique! est! inutile.! L'interrogatoire! est! important! pour! la! thyroïde,! le! bilan! biologique! évidemment,! et! ensuite!je!fais!l'échoscopie,!car!c'est!très!rapide,!en!deux!minutes!je!peux!savoir!si!la! 15! thyroïde!est!normale!ou!anormale.! ! Si& on& continue& sur& le& thorax,& utilisezGvous& l'échoscopie& pour& des& indications& pulmonaires&?& Plus!rarement.!Même!quand!j'ai!des!signes!cliniques!de!pneumopathies,!je!n'ai!pas! 20! encore!l'habitude!de!m'en!servir,!c'est!un!manque!dans!mon!activité,!je!le!reconnais.! Par!contre,!j'ai!l'idée!que!je!le!ferai,!mais!pas!pour!l'instant.! Pour!une!insuffisance!cardiaque,!ça!m'est!arrivé!de!m'en!servir,!surtout!pour!l'affirmer! à!l'issue!de!mon!examen!clinique.! Pour!les!épanchements!pleuraux,!c'est!systématique.! 25! ! PourriezGvous& me& décrire& l'examen& clinique& tel& que& vous& le& faisiez& avant& l'échoscopie,&et&tel&que&vous&le&faites&aujourd'hui?& Pour! le! poumon,! ça! n'a! pas! changé! pour! moi

. Au!niveau!clinique, aurai!une!matité!par!exemple,! 35! ou!chez!un!insuffisant!connu,!j'ai!une!augmentation!du!poids!du!patient!chez!un!patient! connu!pour!une!insuffisance!cardiaque!globale.! Cela!m'est!arrivé!aussi!de!tomber!fortuitement!sur!un!épanchement!pleural!en!faisant! une!écho!hépatique!sur!une!incidence!latérale

. Je!-connais, . Pense, !. Eu!le!cas!en, and . Cabinet, ! ! Comment&gérezGvous&une&suspicion&de&fracture&costale&?& 45! Ça! ne! pose! pas! de!problème,! je! me! sers! de! l'échoscope.! Après! l'interrogatoire,! on! recherche!la!douleur!par!la!palpation.!Si!je!sens!qu'il!y!a!un!point!électif,!on!suspecte! une!fracture.!Déjà,!rien!qu'à!l'interrogatoire,!on!le!sent,!je!mets!un!petit!coup!d'ultrason! et!je!trouve!la!fracture.!Après,!les!gens!aiment!bien!avoir!la!radio

J. , échoscopie!à!l'issue!de!mon!examen!clinique.! ! Au& niveau& de& la& douleur& pour& l'hypochondre& droit

!. Il, . Patient, and . La!palpation!clinique, !on! 55! regarde!s'il!n'y!a!pas!une!défense,!et!très!vite,!je!passe!à!l'échoscopie.! Pour!la!suspicion!de!colique!hépatique,!je!recherche!un!signe!de!Murphy.!On!exerce! une!pression!avec!les!doigts!dans!l'hypochondre!droit,!et!il!est!positif!s'il!réveille!une! douleur!qui!partirait!dans!l'épaule!homolatérale.!S'il!est!positif,!je!me!jette!sur!la!sonde.! Mais!même!des!fois!quand!j'ai!rien,!je!fais!l'échoscopie!quand!même.!! 60! Dès! qu'il! y! a! des! douleurs! au! niveau! de! l'abdomen,! je! recherche! des! signes! de! défense.! ! PourriezGvous&me&décrire&ces&signes&?& À!la!palpation,!on!comprime!le!ventre!sous!ses!doigts!et!on!recherche!une!réaction! 65! péritonéale! avec! une! contracture! et! une! douleur

. Il!-n'a!-pas!-tellement!-changé and . Avant, !quelque!part! on!a!une!appréhension.!Avec!l'échographe!je!réduis!ce!temps!clinique,!j'ai!un!temps! clinique!qui!est!plus!réaliste,!qui!est!moins!dans!l'incertitude!et!dans!l'inquiétude,!parce! que!je!sais!que!j'ai!autre!chose!derrière,!je!regarde,!je!cherche!un!épanchement,!ou!je! 75! cherche!une!lithiase.! ! Au& niveau& abdominal,& comment& réalisezGvous&votre&examen& pour& une&douleur& de&la&FID&?& Je! ne! suis! pas! assez! compétent! encore! pour! l'appendicite.! Je! regarde,! j'essaie! de! 80! confronter!la!clinique!avec!l'échographe.!Mais!je!ne!suis!pas!assez!compétent.!Je!n'ai! pas! assez! d'expérience,! donc! je! ne! me! fais!pas! confiance.! L'appendicite! pour! moi,! c'est!quelque!chose!d'assez!complexe.! ! Que&recherchezGvous&en&dehors&des&signes&directs&?& 85! Je!recherche!éventuellement!un!épanchement,!mais!je!reconnais!que!je!n'ai!jamais! fait!de!diagnostic!de!l'appendicite.!Je!cherche,!mais!je!ne!peux!pas!dire!à!un!patient!:! «!non,!vous!n'avez!pas!l'appendicite!».!Ce!n'est!pas!possible!ça.! ! Pour&une&suspicion&d'appendicite,&le&fait&d'avoir&un&épanchement&vaGtGil&changer& 90! votre&prise&en&charge&?& Évidemment,!oui.! ! EstGce& que& vous& auscultez& au& niveau& abdominal,& pour& la& suspicion& de& l'appendicite&?& 95! Non,!je!ne!l'ai!jamais!fait,!je!ne!suis!pas!d'une!génération!qui!a!appris!à!ausculter!le! ventre.!Je!sais!que!mes!internes!le!font,!donc!je!le!fais!maintenant!pour!vérifier!s'il!n'y! a!un!météorisme!et!que!l'intestin!fonctionne, ! sans! 70! l'échoscope,!on!réfléchit!plus!parce!qu'on!est!plus!dans!l'incertitude.!Quand!on!palpe! un!patient,!on!hésite,!on!prend!du!temps,!on!réfléchit.!Donc,!on!a!peur

. Pourquoi&ne&le&faitgon&plus&aujourd'hui&à&votre&avis&?&-parce!-que!-c'est!-quand!-même!-très!-intrusif and . Qu'avec!-une!-sonde!-rectale!-Échographique!on!n'enfonce!pas!beaucoup!finalement!la!sonde,!ce!n'est!pas!comme!-un!-toucher!-rectal, ! on! voit! s'il! y! a! un! épanchement.! Les! médecins! ne! font! plus! de! touchers! rectaux,!indépendamment!de!l'échoscopie.! ! Pour&revenir&sur&l'examen&clinique&de&la&FID,&y&aGtGil&des&choses&supplémentaires& que&vous&faites&par&rapport&à&l'examen&clinique&de&l'hypochondre&droit?& 110! Non,! c'est! assez! réduit.! Finalement,! on! recherche! une! douleur,! une! défense,! ça! documente! peu! le! médecin.! S'il! y! a! une! défense,! c'est! qu'il! y! a! une! indication! chirurgicale.!Et!puis,!il!y!a!la!biologie!qu'on!peut!avoir!très!rapidement!dans!la!journée.! Je!peux!également!rechercher!un!psoïtis!avec!une!manoeuvre!contrariée.! ! 115! Pour&les&suspicions&d'ascite&?& Je!fais!l'inspection,!la!personne!me!dit!si!elle!a!mal!au!ventre.!On!le!voit!tout!de!suite,! une! petite! percussion!avec! le!double! palper!de! chaque! côté,! on! sent! les! ondes! qui! arrivent,!et!on!passe!à!l'écho!immédiatement.!C'est!tellement!facile,!on!voit!les!anses! intestinales!qui!baignent!dans!le!liquide.!! 120! ! Avant&l'écho,&les&temps&de&palpation&et&percussion&étaient&différents&?& Ah!oui!parce!qu'une!ascite!débutante,!ce!n'était!pas!évident!à!diagnostiquer.!Je!faisais! percussion!latérale!sur!un!côté,!la!main!controlatérale!posée!sur!le!flanc!opposé,!on! sentait!les!vibrations!qui!arrivaient,!je!mobilisais!le!patient!pour!rechercher!une!matité! 125! déclive.! C'était! la! médecine! d'il! y! a! 40! ans.! Je! ne! faisais! pas! d'auscultation! abdominale, ! on! voit! beaucoup! de! 105! choses

. Ah!-oui, . Pour!-le!dépistage!-et!-la!-surveillance, and . Ne!cherche!plus!de!souffle, !je!regarde!à!l'échographe.!! Avant,! c'était! assez! rare! que! j'entende! un! souffle! aortique.! L'aorte! qui! soulève! vos! doigts!sur!un!patient!mince!à!la!palpation,!c'est!périmé!pour!moi.! 135! ! Pour&une&suspicion&de&globe&?& Oui,!bien!sûr.!Le!globe,!on!le!sent!tout!de!suite,!rien!qu'à!la!palpation,!vous!sentez!la! masse.!Vous!mettez!la!sonde!dessus,!ça!fait!joli!pour!l'interne.!Par!contre,!ce!qui!est! important! pour! un! globe,! c'est! de! vérifier! qu'il! n'y! a! pas! d'hydronéphrose,! pour! ça

. Dans!-l'aigu,!-ce!-n'est!-pas!-terrible, ! il! faut! attendre! quelques! jours! pour!voir!quelque!chose.!Je!le!fais,!mais!je!sais!que!je!ne!vais!rien!trouver.! 145! ! Si&vous&voyez&quelqu'un&à&48h&de&la&crise,&que&recherchezGvous&?& Je!recherche!les!dilatations!pyélocalicielles,!je!recherche!les!oreilles!de!Mickey!du!côté! où!il!a!mal.!C'est!vrai!qu'au!niveau!de!la!vessie,!on!peut!trouver!un!calcul

&. Et&pour&l,

. Je!ne!l'ai!pas!changé!:!interrogatoire, !. Si!réveil!d'une!douleur!importante!qui!descend!dans!-le!pelvis,!ce!sera!en!faveur.!je!passe!à!l'écho!direct!pour!vérifier!de!principe, and . Qu, il!n'y! 155! a!pas!de!dilatation!pyélocalicielle!en!aigu,!et!je!vérifie!qu'il!n'y!a!pas!de!calcul!au!niveau! de!la!vessie,!surtout!si!ce!sont!des!douleurs!bilatérales,!ça!m'est!arrivé!une!fois!ou! deux.! ! Comment&procédezGvous&pour&la&prise&en&charge&d'une&colique&néphrétique&en& 160! aigue&pour&laquelle&vous&retrouvez&une&dilatation&des&voies&calicielles&?& S'il!y!a!une!dilatation,!je!l'envoie!aux!urgences,!le!rein!souffre.!Après,!si!je!ne!retrouve! pas!de!dilatation,!ça!dépend!du!niveau!de!la!douleur.!Si!c'est!un!vendredi!soir,!si!on! reste! joignable,! ce! n'est! pas!tout! le! temps! aussi.! S'il! gère! mal! la! douleur,! je! fais! un! courrier!et!je!l'envoie!aux!urgences.! 165! ! Pour&les&indications&orthopédiques,&comment&faitesGvous&pour&la&clinique&de&la& suspicion&d'un&épanchement&du&genou&?& C'est!purement!clinique,!je!ne!fais!pas!d'écho.! ! 170! Pour&les&indications&vasculaires,&utilisezGvous&le&doppler&?& Non,!je!n'aime!pas!le!doppler,!je!ne!m'y!suis!pas!fait!à!ça.! ! Mais&pour&une&suspicion&de&phlébite,&comment&procédezGvous&?& Oui,! je! sais! faire,! je! fais! une! échographie! du! creux! poplité.! Je! vérifie! que! la! veine! 175! poplitée!est!compressible!ou!pas,!et!ça!m'autorise!une!prise!en!charge!un!peu!plus! cool.! ! L'examen&clinique&a&changé&ou&pas,&comme&le&réalisezGvous&aujourd'hui?& Mon! examen! clinique! n'a! pas! changé.! Je! recherche! une! douleur! du! mollet

!. Je!rajoute!systématiquement!l'examen!poplité!à!mon!examen!clinique.!je!ne!fais!pas!-de!doppler, . Je!ne!regarde!pas!les!fémorales!non!plus,!je!n'ai!pas!l'habitude!de!faire!-Ça, and . Simplement!si!la!veine!poplitée!n'est!pas!compressible, !je!l'envoie!aux!urgences! 185! s'il! y! a! un! risque! d'embolie! pulmonaire.! Si! elle! n'est! pas! thrombosée,! j'appelle!mon! confrère!angiologue!qui!le!reçoit!en!urgence.! ! PensezGvous&à&d'autres&situations&où&l'échoscopie&vous&aide&à&diminuer&votre& incertitude&diagnostique&?& 190! Pour!le!musculoVsquelettique!sur!le!tendon!rotulien!et!sur!l'épaule?! Sur!des!enfants,!je!fais!des!échographies!pour!le!rhume!de!hanche.!Il!y!en!a!pour!30! secondes,!pour!affirmer!qu'il!y!a!un!rhume!de!hanche!ou!pas.!C'est!intéressant,!c'est! très!facile.!Je!l'ai!appris!sur!internet!il!y!a!3!ans,!pour!un!enfant!qui!m'était!amené,!et! la! mère! me! disait! que! ça! faisait! 6! jours! qu'il! boitait.! Les! urgences! pédiatriques! lui! 195! avaient!dit!qu'il!avait!une!boiterie!de!hanche.!Elle!était!inquiète,!et!voulait!savoir!si!ça! continuait.! Je! le! fais! depuis,! je! regarde! s'il! y! a! un! épanchement,! je! recherche! une! image! anéchogène! assez! oblongue! et! je! compare! en! bilatéral,! c'est! très! facile

. Globalement and . Vu.!-je!-n'ai!-jamais!-de!-certitude!-diagnostique, ! et! dès! que! je! commence!à!avoir!le!sentiment!d'avoir!une!certitude,!je!me!dis,!attention,!reste!calme,! ça!ne!va!pas.!C'est!un!réflexe!pour!moi.!J'ai!plutôt!tendance!à!douter!de!ce!que!je!fais,! 205! tout!le!temps,!et!je!prends!ça!aussi!comme!une!qualité!en!ce!qui!me!concerne.!J'évite! de!le!dire!mais!c'est!mieux!pour!un!médecin!généraliste!de!douter!de!luiVmême.!Il!ne! faut!pas!que!ça!le!déprime,!mais!que!ça!le!rende!modeste!et!ouvert.!Mais!c'est!!vrai! que!je!ne!peux!plus!m'en!passer,!ça!rajoute!un!élément!à!ma!réflexion.!Comme!nous! sommes!des!gens!intellectuels!et!manuels,!nous!les!médecins!généralistes,!je!pense,! 210! l'échographie!permet!d'affirmer!un!peu!plus!les!choses,!et!ma!démarche!diagnostique! progresse!très!souvent

!. Il and . Finalisé, !Il!sera!souvent!modifié,!du!moment!que!je! l'utilise!et!je!l'utilise!très!souvent.!C'est!du!tout!ou!rien.!Ça!dépend!des!organes.!Mais! 220! ce!n'est!pas!finalisé

!. Ah and . Oui, !dès!que!j'arrive,!je!l'allume!systématiquement.!Je!m'en!sers!tous!les!jours