Évaluation des résultats post-opératoire des décompressions orbitaires pour neuropathie optique dysthyroïdienne - DUMAS - Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance Accéder directement au contenu
Mémoires Année : 2019

Orbital decompression in the treatment of dysthyroid optic neuropathy: post-operative evaluation and review

Évaluation des résultats post-opératoire des décompressions orbitaires pour neuropathie optique dysthyroïdienne

Résumé

Introduction: Dysthyroid optic neuropathy (DON) is a rare complication (3 to 5% of dysthyroid orbitopathies) that rapidly involves the visual prognosis and requires urgent management. The most commonly used treatment currently involves intravenous corticosteroid therapy combined with decompression surgery of one or more of the orbital walls to relieve congestion at the apex. The objective of this study is to evaluate the visual, anatomical and psychosocial outcome of patients undergoing orbital decompression for DON. Methods and materials: In this retrospective and prospective unicentric study, patients with unilateral or bilateral DON were included for surgery. The primary endpoint was visual acuity. We assessed global visual function (severity of DON evaluated by CON-Score, visual field, color vision, OCT, fundus, contrast vision, intraocular pressure) and parameters associated with dysthyroid orbitopathy (degree of exophthalmia, CAS disease activity score, volume and orbital morphology, diplopia) and the risk factors associated with optic neuropathy. A subgroup analysis focused on visual recovery and the severity of DON. Results: 20 patients were included (29 orbits) with an average follow-up of 18 months. Orbital decompression surgery has significantly improved the visual acuity of 0.79 log MAR +/- 0.27 (p = 0.01), has lowered the intraocular pressure levels of 3 +/- 1.7 mmHg on average (p = 0.032), decreased proptosis of 3.7 mm +/- 2.83 (p = 0.0025), and improved quality of life with a significantly gain of GO-QOL score of 43,7 +/- 25.88 (p = 0.004). The visual field was improved in 85% of cases; 8% found a strictly normalised visual field in the long term. The colour vision was improved postoperatively in 100% of cases. Postoperatively, dyschromatopsia (minimal to moderate) persisted in 24% of cases. The surgery has increased the global orbital volume (average 2,169 cm3) mostly attributed to the medial rectus muscle (+12.8%) and the orbital fat (+ 19.41%). We did not find a correlation between the decrease in CAS and better visual recovery (p = 0.15) or between the severity of DON and CAS. We observed greater severity, poorer recovery, and decreased quality of life in less advantaged socio-economic groups compared to those in the more advantaged social class. The overall complication rate was 41%, most of which was transient and resolutive. After decompression, the rate of constant diplopia decreased by 20%. We found a degree of de novo diplopia of 42 %( including gaze-evoked intermittent diplopia). In addition, 50% of patients will require additional muscle surgery for long-term strabismus. Patients with late evolution orbitopathy (> 4 years) older age, a restrictive pattern with a significant diplopia and reduced ocular motility, a high rate of TRAK, active smoking have a lower increase in postoperative orbital volumes which implies less compliance of the orbital tissues. The analysis of contrast perception showed that 100% of patients who recovered a complete visual function nevertheless retained alterations in contrast sensitivity. This item is felt by patients as handicapping in everyday life and causing an impairment of the quality of life, despite the normalization of the visual field, colour vision and visual acuity. At a distance from surgery, however, 40% of patients maintained ocular hypertension, the main risk factor of which was the male sex and a long duration of evolution of the orbital inflammation. Discussion: Our results are consistent in terms of effectiveness and tolerance with the data of the literature. Patients can maintain subclinical sequelae that should be investigated by extensive analysis that can significantly affect quality of life. This study confirms the effectiveness of orbital decompression surgery for the treatment of DON. The surgical results are closely related to orbital compliance, a notion that we introduce in the study : it implies that the plasticity of fatty and muscular orbital tissues plays a key role in anatomical and functional recovery. The concept of compliance could be explored on a larger scale by the analysis of orbital volumes after decompression surgery without DON and could lead to inform the surgeon on the subtype of orbitopathy and guide a customised surgical procedure based on each patient’s presentation of OD.
Introduction : la neuropathie optique dysthyroïdienne (DON) est une complication rare (3 à 5 % des orbitopathies dysthyroïdiennes) mettant rapidement en jeu le pronostic visuel et nécessitant une prise en charge urgente. Le traitement le plus utilisé actuellement comporte une corticothérapie intraveineuse associée à une chirurgie de décompression visant à décomprimer une ou plusieurs des parois orbitaires afin de soulager l’encombrement à l’apex. L’objectif de cette étude est d’évaluer le devenir des patients opérés de décompression orbitaire urgente pour DON sur le plan visuel, anatomique et psycho-social. Matériel et méthodes : au cours de cette étude rétrospective et prospective unicentrique, des patients opérés pour DON uni ou bilatérale étaient inclus. Le critère de jugement principal était le gain d’acuité visuelle. Nous avons évalué la fonction visuelle globale (sévérité de la DON par le CON-Score, champ visuel, vision des couleurs, OCT, fond d’œil, vision des contrastes, pression intra oculaire) et les paramètres associés à l’orbitopathie dysthyroïdienne (degré d’exophtalmie, score d’activité de la maladie CAS, volume et morphologie orbitaire au scanner, diplopie) ainsi que les facteurs de risques associés à la neuropathie optique. Une analyse en sous-groupe a porté sur la récupération visuelle et la sévérité de la DON. Résultats : 20 patients ont été inclus (29 orbites opérées) avec un suivi moyen de 18 mois. La chirurgie de décompression orbitaire a permis d’améliorer significativement l’acuité visuelle de 0,79 +/- 0,27 log MAR(p=0,01), de baisser les niveaux de pression intraoculaire de 3 +/- 1,7 mm Hg en moyenne (p=0,032), de diminuer l’exophtalmie de 3,7 +/- 2,83 mm (p=0,0025), et d’améliorer la qualité de vie avec un score GO-QOL moyen augmenté de 43,7 +/- 25,88 points de manière significative (p=0,004). Le champ visuel était amélioré dans 85% des cas ; 8% retrouvaient un champ visuel strictement normal à long terme. La vision des couleurs était améliorée en post opératoire dans 100% des cas. En post opératoire une dyschromatopsie (minime à modérée) persistait dans 24% des cas. La chirurgie a entraîné une augmentation du volume orbitaire d’en moyenne 2,169 cm3 au profit notamment du muscle droit médial (+12,8%) et de la graisse orbitaire (+19,41%). Nous n’avons pas retrouvé une corrélation entre la diminution du CAS et une meilleure récupération visuelle (p=0,15) ni entre la sévérité de la DON et le CAS. Nous avons observé une sévérité plus importante, une moins bonne récupération et une qualité de vie diminuée dans les groupes socio-économique moins favorisés comparés à ceux de classe sociale plus favorisées. Le taux de complication global était de 41% dont la plupart étaient transitoires et résolutives. Après décompression, le taux de diplopie constante a diminué de 20% passant de 38% à 18%. Nous avons retrouvé un taux de diplopie de novo de 42% (incluant les diplopies inconstantes dans les regards latéraux). En outre,50% des patients auront recours à une chirurgie musculaire supplémentaire du strabisme à long terme. Les patients présentant une orbitopathie d’évolution tardive ( > 4 ans) l’âge élevé, un syndrome restrictif avec une diplopie importante et une motilité oculaire réduite, un taux élevé de TRAK, un tabagisme actif présentent une augmentation moins importante des volumes orbitaires en postopératoire ce qui implique une moindre compliance des tissus orbitaires. L’analyse de la perception des contrastes a démontré que 100% des patients ayant récupéré une fonction visuelle complète conservaient néanmoins des altérations de la sensibilité aux contrastes. Ce critère est ressenti par les patients comme handicapant dans la vie quotidienne et à l’origine d’une altération de la qualité de vie et ce, malgré la normalisation du champ visuel, de la vision des couleurs et de l’acuité visuelle. A distance de la chirurgie,40% des patients conservaient cependant une hypertonie oculaire dont le facteur de risque principal était le sexe masculin et une longue durée d’évolution de l’inflammation orbitaire. Discussion : nos résultats sont cohérents en terme d’efficacité et de tolérance avec les données de la littérature. Les patients peuvent conserver des séquelles infra-cliniques qu’il convient de rechercher par une analyse étendue pouvant nuire considérablement à la qualité de vie. Cette étude confirme l’efficacité de la chirurgie de décompression orbitaire pour le traitement de la DON. Ses résultats sont étroitement liés à la compliance orbitaire, notion que nous introduisons selon laquelle la plasticité des tissus orbitaires graisseux et musculaires joue un rôle capital dans la récupération anatomique et fonctionnelle. La notion de compliance pourrait être explorée à plus grande échelle par l’analyse des volumes orbitaires après chirurgie de décompression hors DON et pourrait amener à renseigner le chirurgien sur le sous-type d’orbitopathie et guider un geste chirurgical sur mesure.
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  • HAL Id : dumas-02364838 , version 1

Citer

Marie Callet. Évaluation des résultats post-opératoire des décompressions orbitaires pour neuropathie optique dysthyroïdienne. Sciences du Vivant [q-bio]. 2019. ⟨dumas-02364838⟩
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