!pour!évaluer!l'encombrement!orbitaire,!et!évaluer!l'état! sinusien,!facilitant!ainsi!la!planification!chirurgicale ,
!par!l'évaluation!des!volumes!musculaires!et!graisseux!intra! orbitaire!et!définir!trois!tableaux!sémiologiques!!d'après!Morax ,
Augmentation!majeure!des!volumes!des!muscles!prédominant!à!l'apex!:!forme! compressive!musculaire! ,
Augmentation!majeure!du!volume!de!la!graisse!avec!des!muscles!grêles,!fins,!étirés!:! forme!graisseuse >!Augmentation!majeure!du!volume!des!muscles!et!de!la!graisse!:!forme!mixte! ! ,
, côté!de!1!à!4!(pas!de!diplopie,! diplopie!intermittente,!diplopie!dépendante!du!regard,!diplopie!constante).! ! Sensibilité$aux$contrastes
!l'acuité!visuelle!peut!ne!pas!être!affectée!chez!certains! patients!avec!DON!dont!le!nerf!optique!est!soumis!à!un!stress.!Il!a!été!démontré!que!la! fonction!de!sensibilité!au!contraste!était!sensible!à!la!détection!des!troubles!visuels!dans!de! nombreux!troubles!ophtalmiques!avant!l'altération!de!l'acuité!visuelle!par!les!méthodes! d'analyse!conventionnelles.!Cette!étude!de!la!sensibilité!aux!contrastes!est!largement! utilisée!pour!diagnostiquer!de!manière!précoce!et!suivre ,
!proche!du!niveau!maximal!de!100%,!plus! caractéristique!de!conditions!de!laboratoire!que!de!situations!naturelles.!! L'examen!de!la!sensibilité!au!contraste!fournit!des!indications!plus!réalistes!sur!les!capacités! visuelles!du!patient!dans!des!situations!plus!proches!de!celles!de!la!vie!quotidienne! puisqu'elle!ne!tient!pas!seulement!compte,!comme!le!fait!la!mesure!de!l'acuité!visuelle,!de!la! taille!ou,!en!d'autres!termes,!de!la!fréquence!spatiale!du!stimulus,!mais!également!de!son! contraste!lumineux ,
!l'acuité?!de!sensibilité?!aux!contrastes!mesure!la!capacité?!de!l'oeil!de! distinguer!parmi!diverses!variations!de!gris.!Le!contraste!est!souvent!exprimé!en! pourcentage!:!98!%!étant!un!contraste!très!élevé?,!3!%!étant!un!contraste!très!faible.! Nous!avons!testé!la!sensibilité!aux!contrastes!à!un!niveau!de!5%!via!une!échelle!ETDRS! appropriée!constituée!des!10!lettres!de!Sloan ,
optotypes!rétroXéclairées!(tableau!de!PelliX Robson)!afin!d'obtenir!un!éclairage!standardisé.!Le!tableau!consiste!en!huit!lignes,!chacun! comprenant!six!lettres!par!ligne.!Le!contraste!entre!chaque!groupe!de!lettres!va!en! diminuant,!à!savoir!de!90!%!en!haut!du!tableau!à!0,5!%!en!bas!de!celuiXci.!La!lecture!se! faisait!à!4!mètres!avec!correction!optique!maximale.!Les!sujets!sont!appelés!à!lire!les!lettres! en!allant!de!haut!en!bas.!La!lecture!qui!se!fait!en!nombre!de!lettres!est!interrompue!si!les! patients!identifient!incorrectement!deux!des!trois!lettres ,
, Il!est!acquis!que!la!sensibilité!aux!contrastes!est!très!exigeante!et!diminue!graduellement! avec!un!trouble!des!milieux!ou!organique!oculaire!(cataracte,!rétinopathie
affranchir!d'un!éventuel!biais!lié!aux!troubles!des!milieux,!nous!avons!exclu!tous! patients!présentant!une!cataracte!clinique,!une!rétinopathie!diabétique!ou!une!kératite! sévère ,
(minime)!peut!être!à!l'origine! d'une!diminution!de!la!sensibilité!aux!contrastes!et!peut!passer!inaperçue!ou!non!relevée!sur! l'observation!ophtalmologique!Q!sa!fréquence!est!quasi!inévitable!en!cas!d'OD!étant!donné!le! remaniement!chronique!tissulaire!causé!par!la!fibrose!et!l'atteinte ,
assurer!que!la!diminution!de!la!sensibilité!aux!contrastes!est ,
!développé?!en!1998!par!Terwee&et&al,!et!qui!s'affirme!comme!la!référence! en!termes!d'évaluation!d'ophtalmopathie!thyroïdienne!pour!mesurer!la!qualité!de!vie!des! patients!atteints!d'OD.!Il!se!compose!d'une!fonction!visuelle!et! ,
!les!valeurs!les!plus!élevées!correspondant!à!une! meilleure!qualité!de!vie.!Le!GOXQOL!est!le!questionnaire!de!référence!permettant!d'évaluer! la!qualité?!de!vie!des!patients!atteints!d'OD.!Il!est!disponible!en!plusieurs!langues!dont!le! français.!Pour!chaque!question,!il!existe!trois!réponses!possibles!:!très!limité!(1!point),! moyennement!limité!(2!points ,
!score!final!=!(score! brut!X!x)/2*x*100,!avec!x!le!nombre!de!valeurs!manquant.!En!cas!d'absence!de!plus!de!la! moitié!des!réponses ,
, Nous!avons!soumis!le!questionnaire!aux!patients!éligibles!de!l'étude!prospective!au!cours!de!
arguments!cliniques!et!paracliniques!pouvant!refléter!l'altération!de!la!fonction!visuelle!qui! constitue!le!critère!de!jugement!principal.!Puisque!la!fonction!visuelle!ne!peut!être!basée!sur! la!seule!baisse!d'acuité!visuelle!dont!la!présence!lors!du!diagnostic!est!variable,!nous!avons! regroupé!et!tenté!de!comparer!au!même!titre!l'acuité!visuelle,!la!vision!des!couleurs ,
compressive&optic&neuropathy)!a! été!introduit!par!l'équipe!de!Choe&et&al!et!a!été!conçu!pour!harmoniser!ces!3!paramètres!de! manière!égale!et!reflète!la!sévérité!de!l'atteinte!du!nerf!optique!en!cas!de!DON.!! Le!score!CON!utilisé!dans!l'étude!est!théoriquement!valable, !mais!n'a!pas!été!validé!dans! les!études!comme!représentatif!de!la!sévérité!du!dysfonctionnement!visuel ,
!dysfonction!du!système!visuel!(Choe&et&al!fixent!une!limite!arbitraire! au!test!Ishihara,!et!une!déviation!standard!au! champ!visuel!Humphrey(!MD)!de!!"10.00!dB!,!un!CON!score!de!30!lui!serait!assigné ,
, CONXScore!était!présentée!sous!la!formule!suivante!: ! CON&score&=&(acuité&visuelle&logMAR&×&10)&+&(pastilles&Farnsworth&manquées)&?&
!nous!avons!exclu!tous!les!patients!présentant!une!kératite!sévère!avec! menace!visuelle!et!dont!la!perte!d'acuité!était!attribuable!à!une!atteinte!cornéenne!(présence! d'une!kératite!ponctuée!superficielle!avec!score!d ,
, Nous!avons!également!exclu!les!patients!présentant!une!pathologie!oculaire!chronique! pouvant!être!responsable!d'une!baisse!d'acuité!visuelle!(glaucome,!kératopathie!chronique,! myopie!forte
issue!du!recueil!de!données!nous!avons!classé!les!patients!dans!5!groupes!évaluant!les! séquelles!de!DON!après!décompression!par!ses!fonctions!visuelles!:!acuité!visuelle,!champ! visuel,!vision!des!couleurs ,
!2!conservait!des!séquelles!légères!à!savoir!une!acuité!visuelle!entre!10/10 e !et! 8/10 e !,!des!séquelles!au!champ!visuel!n'atteignant!pas!l'axe!visuel!et!une!absence! d'altération!des!visions!des!couleurs!et!un!disque!optique ,
!médiane!des!65!yeux!avec!DON!à!la!présentation!était! de!0,4!(plage!:!de!«!voit!bouger!la!main! ,
acuité!visuelle!était!amélioré!avec!des!chiffres!de! 20/100!à!20/20.!L'acuité!visuelle!moyenne!était!de!(logMAR!1,09!+/X!0,24)!en!pré!opératoire! et!elle!était!de!0 ,
ème !jour!était!mesurée!à!0,59!décimale!+/X!0, vol.7 ,
était!pas!statistiquement!différente!de!l'acuité!visuelle!préXopératoire!(!p=!0,6892) ,
!a!1!mois!postopératoire,!puis!stabilisée! pendant!3!a!6!mois.!Ensuite,!l'acuité!s'est!améliorée!dans!la!plupart!des!cas!pour!obtenir!un! maximum!entre!12!et!24!mois.!!L'amélioration!globale!d'acuité!visuelle!logMAR!était!de!0 ,
!avait!une!différence!statistiquement!significative!entre!les!mesures!préopératoires!et!le! mesures!post!opératoires!d'acuité!visuelle!(p=0,01) ,
, !moins)!était!obtenue!chez!tous!les! patients!au!cours!du!premier!mois!(p<0,001)!et!entre!les!6!et!12!mois!postopératoires! (p<0,05).!Aucune!aggravation!de!la!vision!n'a!été!rapportée.!Nous!avons!retrouvé!une! corrélation!entre!la!présence!d'une!bonne!acuité!visuelle!maximale!corrigée!(MAVC)! postopératoire!et!une!bonne!MAVC!préopératoire.!(r=0,817,p!<0,05).!Cependant! l'amélioration!de!l'acuité!visuelle!n'était!pas!corrélée!à!l'âge,!l'exophtalmie!et!le!CAS
, !L'écart!inter!observateur!était!de!1!à!4%!avec!une!différence!
étude!les!patients!présentant!une!forte!myopie!qui!pourrait! introduire!des!biais!de!confusion!dans!l'analyse!des!données!puisqu'il!est!acquis!que!la! myopie!forte!peut!être!à!l'origine!de!baisse!de!vision!par!des!mécanismes!multiples!et!induire! un!risque!que!la!baisse!d'acuité!visuelle!ou!des!difficultés!dans!l'interprétation!de!la! récupération!qui!ne!soit!pas!imputable!à!la!seule ,
!nous!avons!supposé!pour!l'étude!que!les!volumes!de!globe!orbitaire!étaient! comparables!!entre!les!patients! ,
!comme!il!est!supposable!chez!les! patients!avec!des!volumes!de!globes!oculaire!importants,!nécessitant!la!décompression! d'une!quantité!beaucoup!plus!importante!de!graisse!orbitaire!que!chez!les!patients!avec!un! globe!oculaire!de!taille!standard.!Sur!les!27!orbites!disponibles!à!la!mesure,!nous!avons!pu! 'asymétrie!de!l'OD.!Cependant!même!si!l'asymétrie!peut!être!retrouvée!entre!l'orbite!droite! et!gauche,!le!volume!orbitaire!ne!diffère!pas!significativement!selon!la!latéralité.!(p>0,05).! & CDifférence&interindividuelle Nous!avons!observé!des!différences!interindividuelles!significatives!entre!les!volumes! orbitaires!:!il!existe!une!différence!entre!le!volume!orbitaire!des!patients!de!l'étude!avec!DON! et!celui!d'un!groupe!contrôle!de!patients!sains!non!atteints!d'orbitopathie!dysthyroïdienne! appariés!sur!l'âge!et!le!sexe!(dont!le!scanner!a!été!pratiqué!par!exemple!pour!un! traumatisme!du!massif!facial!controlatéral!et!chez!qui!le!volume!orbitaire!moyen!était!mesuré ,
, !nous!avons!retrouvé!un!volume!orbitaire!plus! important!chez!les!hommes!que!chez!les!femmes,!avec!une!différence!moyenne!retrouvée! de!1,753!cm 3 !cependant!la!différence!n'est!pas!statistiquement!significative!(p=0,0675
, Les!valeurs!de!volumes!étaient!comprises!entre!21,09!et, vol.33, p.13
oeil!non! atteint,!nous!n'avons!pas!retrouvé!de!différence!significative!entre!les!volumes!orbitaires!de! l'oeil!atteint!de!DON!et!l'oeil!atteint!d'OD!non!compressive.&(p=0,071)&& & ! Figure!19!:!Comparaison!des!volumes!orbitaires!selon!l'atteinte!par!neuropathie!optique! compressive!ou!non!du!nerf!optique!dans!les!formes, vol.0, p.71 ,
, un!volume!musculaire! significativement!augmenté!puisque!mesuré!à!5,02!cm 3! (versus!3,80!cm 3! dans!les!formes! graisseuses!et!2,4!cm3!dans!le!groupe!contrôle!)!dans!les!formes!mixtes!les!volumes!étaient! significativement!augmentés!en!proportion!équivalente.!Le!volume!musculaire!était!moindre! chez!les!femmes!par!rapport!aux!hommes!(d'environ!1,02!cm3).!Nous!n'avons!pas!pu! étudier!comme!il!est!indiqué!dans!la!littérature!que!le!volume!graisseux!augmentait!avec! l'âge!car!la!moyenne!d'âge!de!notre!cohorte!ne!comprend!pas!d'âge!extrêmes.!Nous!avons! retrouvé!chez!le!fumeur!un!volume!orbitaire!moyen!augmenté!(28,48!cm 3 !chez!les!fumeurs! versus!23,83!cm 3 !chez!les!non!fumeurs!)!aux!dépens!notamment!du!volume!graisseux! (17,89!cm 3! versus!15,95!cm 3 !chez!le!non!fumeur)!cependant!la!corrélation!avec! l'augmentation!du!compartiment!graisseux!n'était!pas!statistiquement!significative!(!p=0,52)! ! l'âge!élevé!(54!ans!versus!45!ans, Chez!tous!les!patients!analysés!les!volumes!étaient!significativement!augmentés!par!rapport!! à!un!groupe!contrôle!mais!en!proportion!différentes!:!dans!les!formes!graisseuses!pures! nous!avons!retrouvé!un!volume!graisseux!!augmenté!puisque!mesuré!à!18!cm 3! en! moyenne!(versus!15!cm 3! dans!les!formes!musculaires!et!11!cm3!dans!un!groupe!contrôle!!)!Q! dans!les!formes!musculaires!pures!nous!avons!retrouvé!, vol.0
une!décompression!orbitaire!gauche!à!3!parois!par!voie!endoscopique! endonasale.!Dans!les!suites!de!l'intervention,!le!patient!a!développé?!une!sinusite!frontale! traitée!par!plusieurs!lignes!d'antibiotiques!et!de!corticoïdes!sans!efficacité?.!Puis,!le!patient!a! !atteints!d'OD!et!il!est!aussi!démontré!que!les!patients!âgés!développent!des! formes!d'OD!plus!sévères,!présentant!davantage!de!symptômes!en!rapport!avec!l'atteinte! des!tissus!mous!orbitaires!(oedème!palpébrale!en!rapport!avec!la!glande!lacrymale,! chémosis,!rougeur!palpébrale!et!conjonctivale)!et!une!plus!grande!la!diminution!de!la!motilité! oculaire!(32%!chez!les!patients!de!plus!de!50!ans!versus!12%).!L'âge!incriminé!est!discuté! mais ,
OD!est!de!8!à!9!femme!pour!1!homme!,!alors!qu'il!est!de!1,6!homme!pour!1!femme! dans!la!DON.!Les!groupes!à!haut!risque!de!DON!comprennent!les!patients!plus!âgés,!les! hommes!et!/!ou!les!diabétiques,!les!fumeurs!ainsi!que!ceux!atteints!de!ptosis!ou!de!motilité! restrictive!asymétrique.!Nous!avons!retrouvé!65%!de!femmes!dans!notre!cohorte!de! patients.!Selon!Curro&et&al,les!femmes!constituent!58%!de!la!population!de!DON ,
intervalle!de!3!à!6!mois!après!le!début! de!l'OD,!au!cours!de!la!phase!active!primaire.!Au!cours!de!la!phase!inflammatoire!active!de! l'OD,!la!compression!du!nerf!optique!par!l'oedème!et!l'inflammation!des!tissus!mous! rétrobulbaires!potentialise!la!survenue! ,
OD!subit!généralement!une!«!explosion!»!ou!se!stabilise!dans!les!1!a!3! ans!après!le!début!de!l ,
95!mois! (valeurs!allant!de!0!à!360!mois).!L'intervalle!moyen!entre!la!début!de!l'OD!et!le!diagnostic!de! DON, vol.7 ,
, OD!était!supérieure!à!un!an,!comparativement!à!moins!de!un! an.!Ils!ont!conclu!que!l'adipogénèse!est!un!phénomène!assez!tardif!dans!la!pathogenèse!de! l'OD.!(44)!.Cette!hypothèse!est!confirmée!par!des!expériences!in!vitro!sur!l'adipogénèse:!des! fibroblastes!orbitaires!non!différenciés!mis!en!culture!nécessitent!une!exposition!prolongée! aux!cytokines!ILX1?!et!ILX6!afin!de!se!différencier!en!adipocytes!matures.$ Nous!n'avons!pas!retrouvé!davantage!de!formes!graisseuses!et!mixtes!au!sein!des!patients! présentant!une!durée!, Wiersinga&et&al.!suggèrent!que!les!volumes!orbitaires!graisseux!étaient!plus!importants!chez! les!patients!dont!la!durée!de!l
une!courte!durée!de!la!période!de!DON!serait!en!rapport!avec!un! meilleur!taux!de!récupération!qu'en!cas!de!longue!durée!d'évolution ,
!semblerait!associé!à!une!meilleure!récupération.!! Il!est!important!de!ne!pas!sous!estimer!la!sévérité!d'une!OD!et!d'opter!pour!une!simple! surveillance!au!lieu!d'entreprendre!un!traitement!actif!:!une!étude!menée!par!Terwee&et&al!a! montré!qu'une!durée!d'évolution!d'OD!de!plus ,
, 2!ans!(écartXtype!±!0,8!ans)!et!chez!le!dernier!groupe!de!9
OD!évolue!depuis!moins!de!4!ans!(29%)! versus!plus!de!4!ans!(13%)!p=0,033.&&Cette!différence!peut!être!expliquée!par! l'augmentation!de!taille!des!muscles!oculomoteurs!chez!les!patients!présentant!une!OD! récente.!!Les!autres!paramètres!post!opératoires!(réduction!d'exophtalmie,!d'oedème!post! opératoire)!était!comparable!selon!que!la!décompression!soit!pratiquée!précocement!ou!de! manière!retardé!Q!cette!hypothèse!est!en!accord!avec!les!résultats!de!l'étude!de!Kalmann&et& al!qui!ne! ,
Ces!paramètres!soulignent!l'importance!d'un!diagnostic!précoce!de!DON!et!d'un!suivi!étroit! des!orbitopathies!dysthyroïdiennes!afin!de!permettre!une!meilleure!récupération!ultérieure ,
est!une!maladie!auto!immune!qui!résulte!d'interactions!complexes! entre!les!facteurs!environnementaux,!immunitaires!mais!aussi!génétiques!(présence!d'un! ,
, !avec!une!notion!d'hérédité?!familiale!retrouvée!chez!30%!des!patients.!Il! est!important!de!les!rechercher!puisqu'ils!peuvent!influencer!la!décision!thérapeutique
!Khong&et&al!d'après!une!étude!portant!sur!604!patients!avec!OD! trouvent!un!odds!ratio!de!1,5!de!développer!une!DON!pour!les!fumeurs!actifs,!mais!cette! donnée!n'était!pas!statistiquement!significative.!Une!autre!étude!rétrospective!a!déterminé! que!le!tabagisme!était!le!facteur!prédictif!le!plus!puissant!dans!le!développement!des!cas! graves! ,
! le!non!fumeur)!cependant!la!corrélation!avec!l'augmentation!du!compartiment! graisseux!n'était!pas!statistiquement!significative!(p=0,52).!Notre!hypothèse!selon!laquelle!le! tabagisme!cumulatif!des!fumeurs!actuels,!mais!non!des!exXfumeurs,!est!corrélé!à!la!quantité! de!tissu!conjonctif!intraXorbitaire!est!en!accord!avec!l'observation!de!Pfeilschifter&et&Ziegler,! qui!a!découvert!que!les!anciens!fumeurs!présentaient!un!risque!beaucoup!plus!faible!de! survenue!d'une!exophtalmie!et!d'une!diplopie!que!les!fumeurs!actifs!avec!une!consommation! de!cigarettes!comparable.!Le!fait!que!le!volume!du!tissu!conjonctif!intra!orbitaire!soit!en! corrélation!avec!la!sévérité!du!tabagisme!peut!être!attribué!à!la!proximité!étroite!de!l'espace! intra!orbitaire!avec!la!cavité!nasale! ,
il!génère!et!par!toxicité!directe!de!son! contenu!et!l'oxydation!qu'il!engendre!sur!les!tissus!,!constitue!le!facteur!de!risque!le!plus! retrouvé!comme!étant!prévisible!d'aggravation!:!de!nombreuses!études!ont!montré!une!forte! association!entre!le!tabac!et!l'atteinte!orbitaire!:!selon!l'étude!EUGOGO,!40%!des!patients! sont!fumeurs!et!présentent!des!formes!plus!sévères!qui!répondent!moins!bien!au!traitement ,
, !Des!fibroblastes!orbitaires!mis!en!culture!et!exposés!à!la!fumée!de!cigarette!expriment! une!sécrétion!de!hyaluronate!et!une!adipogénèse!accrue,!de!manière!dose!dépendante
obstructions!nasales! chroniques!passées!inaperçues.!L'obstruction!nasale!est!certainement!responsable!de! l'aggravation!de!l'exophtalmie!dysthyroïdienne.!Si!l'obstruction!nasale!chronique!bilatérale! aggrave!toutes!les!formes!d'exophtalmie!dysthyroïdienne,!une!obstruction!unilatérale!peut! expliquer!certaines!formes!asymétriques!De!même ,
!certaines!cigarettes!éléctroniques!contiennent!du!tabac ,
avons!pas!retrouvé!parmi!les!patients!traités!de!formes!plus!inflammatoires!chez!les! patients!fumeurs!que!chez!les!non!tabagiques!(p=0,68) ,
,
DON!survient!chez!les!patients!pendant!la!phase!d'hyperthyroïdie! (87,9%),!plutôt!que!pendant!leur!état!hypothyroïdien!(1,8%)!ou!euthyroïdien, p.3 ,
!seuls!12!des!20!patients!avaient!un!dosage!de!la!TSH!dans!les!normes,!et!! dans!la!moitié!des!cas!les!anticorps!TRAK!étaient!positifs!au!moment!du!diagnostic.! Ponto&et&al.!ont!rapporté!que!les!taux!sériques!élevés!d'anticorps!sont!associées!à!la! présence!récente!de!DON.!En!dépit!de!la!forte!association!entre!l'activité!clinique!et!le! niveau!des!TRAK,!la!grande!majorité!des!patients!présentant!une!OD!inactive!avec! apparition!récente!d'une!DON!étaient!positifs!aux!TRAK.!Cette!étude!a!en!outre!indiqué!que! les!taux!sériques!de!TRAK!pourraient!constituer!un!outil!de!diagnostic!utile!pour!identifier!les! patients!présentant!un!DON!précoce ,
,
!pas!associé!à!une!mauvaise!évolution!de!l'OD!! ! ,
!avaient!expérimenté!un!ou!plusieurs! passages!en!hypothyroïdie!Ceci!est!concordant!avec!les!données!de!la!littérature!qui!ont! montré!l'importance!du!déséquilibre!thyroïdien!dans!l'aggravation!d'une!orbitopathie.!Ces! résultats!illustrent!l'importance!d'obtenir!une!euthyroïdie.!Ces!observations!correspondent! aux!données!de!la!littérature!qui!ont!montré!que!la!positivité?!des!autoXanticorps!et!les! passages!en!hypothyroïdie!sont!des!facteurs, !nous!avons!noté!que!65%!des!patients!(n=13) ,
fonction!thyroïdienne!avec!des!taux! élevés!d'hormone!T3,!des!TRAK!positifs,!ou!une!hypothyroïdie!le!plus!souvent!iatrogène! sont!associées!à!la!sévérité!de!l'OD!et!au!développement!d'une!DON.!Les!facteurs!de!risque! potentiels!comprennent!l'hypothyroïdie!ainsi!que!la!gravité ,
, !de!nos!patients!ont!reçu!un!traitement!par!iode!radioactif.!Le!traitement!par!radioXiodine! augmente!de!15%!à!39%!le!risque!de!progression!de!l'OD,!par!rapport!aux!antithyroïdiens!
une!bonne!évolution!de!l'OD!(!ligne!grise!du!bas)!et!prédictifs!d'une! mauvaise!évolution!de!l'OD! ,
, Les!patients!ayant!un!taux!de!TRAK!dans!la!zone!grise!ont!un!risque!qui!n'est!pas!prédictif!de! l'évolution
, & Thyrotropin&Receptor&Autoantibodies&Are&Independent&Risk&Factors&for&Graves'&Ophthalmopathy& and&Help&to&Predict&Severity&and&Outcome&of&the&Disease.&The&Journal&of&Clinical&Endocrinology& &&Metabolism, vol.91, pp.3464-3470, 2006.
, Les!patients!diabétiques!avec!une!OD!sont!plus!à!risque!de!DON!:!dans!la!littérature!9%!des! patients!atteints!d'OD!sont!diabétiques!
! alors!que!seulement!3,1%!des!diabétiques!présentaient!une!OD!dans!leur!série!de!482! patients.!Parmi!les!diabétiques!(3,1%),!1,7%!étaient!insulinodépendants!et!1,4%!non! dépendants.!Un!tiers!de!ces!patients,!soit!15!au!total,!ont!développé!du!DON.!L'existence! d'une!rétinopathie!n'a!pas!de!valeur!prédictive, 3%!des!patients!atteints!de!DON!étaient!diabétiques ,
!les!patients!avec!OD!est!similaire!à!celle!de!la! population!normale!(0,22%!à!0,26%),!la!prévalence!des!patients!insulinoXrequérants!est! significativement!plus!élevée!(1,7%).!Parmi!ces!patients,!l'évolution!de!la!maladie!est! généralement!plus!sévère! ,
!plus!susceptible!aux!dommages!dus!à!l'expansion!des!muscles! oculomoteurs!et!à!la!compression!du!nerf!optique.!Dans!une!étude,!alors!que!seulement! 3,1%!des!patients!atteints!d'OD!étaient!atteints!de!diabète!et!que!3,9%!développaient!une! DON,!33,3%!des!patients!atteints!de!diabète!ont!fini!par!développer!une!DON.!Les! traitements!médicaux!et!chirurgicaux!peuvent!être!moins!efficaces!pour!améliorer!les! résultats!visuels!chez!les!patients!diabétiques.!Ces!données!confortent!l'hypothèse! vasculaire!de!la!DON!:!la!moindre!oxygénation!en!raison!de!la!capillaropathie!sousXjacente! et!liée!au!diabète!pourrait!rendre!le!nerf!optique!vulnérable!aux!changements!ischémiques! en!raison!de!la!compression.!De!plus,!l'OD!du!patient!diabétique!est!habituellement!plus! sévère!nécessitant!davantage!le!recours!à!la!décompression!orbitaire!osseuse!et!tend!à! aboutir!à!une!moindre!récupération!en!terme!d'acuité!visuelle!Q!cependant!si!la!neuropathie! ,
, !les!dimensions!orbitaires! telles!que!la!profondeur!et!la!largeur!de!l'apex!orbitaire,!la!configuration!des!paupières!et!la! limite!supérieure!normale!des!mesures!d'exophtalmie)!:!les!Asiatiques!ont!montré!des!signes! d'orbitopathie!moins!sévère!que!les!Caucasiens,!mais!cependant!présentent!souvent!un! apex!orbitaire!plutôt!étroit!qui!peut!entraîner!des!signes, Nous!supposons!que!les!variations!anatomiques!(par!exemple
!il!apparait!dans!la!littérature!que!des!différences!dans!la!fréquence!des! polymorphismes!génétiques!(par!exemple,!les!loci!de!sensibilité!à!l'antigène!leucocytaire! humain!cytotoxiques!antigèneX4!lymphocytes!T![HLAX4!retrouvés!chez!certains!patients)! sousXtendent!la!diversité!apparente!des!caractéristiques!cliniques!de!l'OD!entre!différentes! ethnies ,
!dans!notre!étude!les!sujets!caucasiens!étaient!plus!âgés!que! les!autres!ethniques!(51!ans!en!moyenne!versus!42!et!43!ans!respectivement).!!Les!fumeurs! étaient!plus!nombreux!chez!les!patients!Caucasiens!(40%)!que!dans!les!autres!ethnies!(31%! asiatiques,!16%!afroXaméricains).!L'ethnie!est!à!considérer!chez!un!patient!puisque!ces! variations!ethniques!peuvent!avoir!des!conséquences!sur!la!chirurgie!de!décompression! osseuse!:!selon!Kumaran&et&al,!au!sein!de!l'ethnie!asiatique ,
!de!la!paroi! orbitaire!latérale!plus!petit!que!les!patients!chinois!ou!malaysiens.!Ces!considérations!sont!à! prendre!en!compte!lorsqu'une!CDO!est!envisagée!notamment!lorsqu'été!retrouvée!dans!notre!étude.!Pourtant,!ils!ne! présentaient!pas!de!niveaux!de!maladie!active!significativement!différents ,
0!(p&=&0.02)!de!développer!une!DON!pour!les! niveaux!socioXéconomiques!les!plus!défavorisés,!en!comparaison!aux!autres!niveaux!socioX économiques ,
!sans!atteindre!de!signification!statistique,!ils!concluaient!que!les!patients!plus! défavorisés!sur!le!plan!social!avaient!tendance!à!être!plus!susceptibles!de!subir!une! radiothérapie!et!une!chirurgie!de!décompression!orbitaire!et!moins!susceptibles!de!recevoir! un!traitement!immunosuppresseur ,
!Un!facteur!confondant!pourrait!être!le!tabagisme!dont!l'usage! et!la!prévalence!est!plus!important!au!sein!des!CSP!plus!défavorisées.!Les!études! concernant!ces!données!sont!difficilement!comparables!puisque!l'accessibilité!aux!soins! n'est!pas!la!même!selon!les!pays!(selon!la!couverture!maladie)!et!certains!patients!pourront! présenter!une!OD!voire!une!DON!avec!retard!de!traitement!et!de!diagnostic!en!raison!de! frais!médicaux!élevés!liés!à!la!chirurgie!et!aux!nombreux!examens!paracliniques! nécessaires!au!diagnostic!et!au!suivi!qui!sont!,!en!France!,!pris!en!charge!par!la!sécurité! sociale!au!titre!d'une!affection!longue!durée!remboursée!à!100%.Cette!prise!en!charge!n'est! pas!applicable!dans!d'autres!pays!(type!Etats!Unis!d'Amérique)!dont!les!résultats!issus!de! ces!études!issues!sont!à!interpréter!avec!précaution.!Une!analyse!statistique!par!analyse!de! régression!logistique!multivariée!sera!à!mettre!en!oeuvre!pour!prouver!cette!corrélation!car!la! population!caucasienne!diffère!de!manière!importante!selon!les!ethnies!en!raison!de!facteurs! démographiques!importants!tels!que!l'âge,!le!sexe!et!le!tabagisme, !les!sujets!caucasiens!étaient!davantage!représentés!au!sein!des! catégories!socioXprofessionnelles!élevées!(27%!versus!16%!et!10%!respectivement ,
!influence!sous!forme!d'odds!ratio!des!valeurs! indépendante!de!sévérité!d'OD!,!incluant!le!grade!socioXéconomique ,
, &Ophthalmic&Plast&Reconstr&Surg.& 2014}30, pp.241-245
hypertonie!oculaire!isolée!retrouvés!sont!une!inflammation! importante!avec!score!CAS>!3,!une!forme!musculaire!avec!fibrose!des!muscles! oculomoteurs,!et!la!présence!d'une!rétraction!palpébrale!supérieure ,
associés!retrouvés!sont!le!sexe!masculin!(donnée! controversée!selon!l'origine!géographique!dans!la!littérature)!et!surtout!la!durée!d'évolution! de!l'inflammation!orbitaire ,
évolution!>!4!ans!étaient!ceux!qui!avaient! une!pression!intraoculaire!plus!élevée.!Ceci!pourrait!s'expliquer!par!les!phénomènes! d'indentation!du!globe!oculaire!secondaire!au!développement!d'une!fibrose!musculaire! rétractile!lorsque!l'inflammation!a!diminué!à!la!phase!chronique.! ! L'angle!iridocornéen!était!ouvert!dans!la!majorité!des!cas!mais!un!patient!(5%)!présentait!un! angle!fermé!du!côté!homolatéral!à!la!DON!(unilatérale).!Le!mécanisme!supposé!serait!une! ovalisation!du!globe!oculaire!causée!par!l'hyperpression!orbitaire!à!l'origine!de!probable! modifications!architecturales!du!globe!oculaire.!Aucune!étude!de!la!littérature!n'a!recensé!ce! phénomène ,
augmentation!modérée!de!la!PIO!observée!dans!10,3%!des!cas! peut!être!expliquée!par!expansion!des!muscles!oculomoteurs!et!inflammation!postopératoire.! (65)! ! ,
il!a!été!confirmé!que!la!décompression! réduit!la!pression!dans!le!compartiment!orbitaire!et!donc!la!pression!veineuse!épisclérale,! d'autant!plus!que!la!PIO!est!élevée!initialement!(supérieure!à!21mmHg ,
!plus!la!diminution!est!importante!et!cela!dès!l'effondrement!de!la! première!paroi!orbitaire!(le!plancher!orbitaire!le!plus!souvent)pressionnel!entre!l'orbite!et!les!sinus.!On!peut!ainsi!expliquer!que!la!diminution! pressionnelle!orbitaire!est!d'autant!plus!importante!que!la!pression!initiale!est!plus!élevée.$ (63).!De!plus,!la!congestion!veineuse!crée!par!la!compression!musculaire!et!les! modifications!fibrotiques!au!sein!du!tissu!fibroXadipeux!orbitaire!dans!une!orbite!inextensible! induit!une!diminution!du!drainage!veineux!et!diminue!le!débit!dans!la!veine!ophtalmique! supérieure!ce!qui! ,
, Cette!diminution!est!proportionnelle!à!la!sévérité!de!l'OD!et!est!corrélée!à!l'augmentation!de! la!PIO!et!au!degré!d'exophtalmie
, Il!semblerait!que!la!chirurgie!de!décompression!orbitaire!vienne!briser!le!cercle!vicieux!par!
un!déficit!altitudinal!au!champ!visuel!(!aucun!observé!dans!notre! cohorte,!il!faudra!évoquer!l'association!avec!un!mécanisme!ischémique ,
!La! prédominance!globale!des!déficits!de!champ!inférieurs!dans!la!DON!a!été!clairement! démontrée, vol.87 ,
!droit!supérieurXreleveur! de!la!paupière!supérieure!est!significativement!plus!important!chez!les!patients!atteints!d'OD! avec!neuropathie!optique!compressive!que!chez!ceux!présentant!une!OD!non!compressive! au!niveau!du!tiers!postérieur!de!l'orbite,!auquel!cas!une!compression!supérieure!du!nerf! optique!serait!à!nouveau!attendue!entrainant!un!déficit ,
, Cette!hypothèse!est!basée!sur!l'anatomie!de!l'apex!orbitaire!où!la!position!du!nerf!optique!
!on!pense!que!la!configuration!anatomique!de!la!fissure!orbitaire!inférieure! rend!moins!probable!la!compression!de!la!face!inférieure!du!nerf!optique!par!le!muscle!droit! inférieur.!Il!a!été!rapporté!que!les!patients!présentant!une!exophtalmie!légère!présentaient! plus!de!modifications!du!champ!visuel!que!ceux!présentant!une!exophtalmie!importante ,
, La!décompression!orbitaire!augmente!efficacement!le!volume!orbitaire!et!diminue!la!pression!
&Hallin&et&al!ont!retrouvé!67%!d'amélioration!du! champ!visuel!après!CDO!3!parois!avec!une!corrélation!significativement!positive!retrouvée! entre!l'amélioration!du!champ!et!!la!sévérité!préopératoire!pour!les!déficits!globaux,!en! temporal!inférieur ,
!des!cas!le!champ!visuel!a!continué!à!s'aggraver!en!postXopératoire ,
, Carter&et&al!ont!retrouvé!29%!de!normalisation! et!69%!d'amélioration!du!champ!visuel!.!Ces!résultats!sont!concordants!avec!ceux!retrouvés!
!en!comparaison!avec!une!population! considérée!comme!normale!Q!il!est!non!spécifique.!Un!chiffre!positif!indique!que!l'individu! présente!une!sensibilité!supérieure!à!la!moyenne!de!la!population,!et!un!chiffre!négatif!qu'il! est!en!dessous.!Il!est!possible!qu'une!augmentation!de!la!pression!rétrobulbaire! ,
15!+/X!5,70!dB.!Notre!étude!est! concordante!avec!elle!de!Choe&et&al&en&2011!qui!ont!comparé!les!champs!visuels!de!type! Humphrey!de!patients!opérés!de!décompression ,
nos!résultats!sont!en!accord!avec!l'étude!de!Labonia&et&al!ont!retrouvé!en!cas!d'OD! (compressive!et!non!compressive)!des!déficits!divers!(scotome!déficit!arciforme!périphérique! ,scotome!central!,scotomes!para, !centraux!isolés ,
!il!permet!la!quantification!des!scotomes.!En!cas!de!déficit!diffus!pur,!il!n'est!pas! modifié.!Il!représente!la!perte!focale!et!son!atteinte!est!plus!spécifique!de!lésions!spécifiques! au!nerf!optique ,
, !parois!avec!une!amélioration!des!indices!MD!(différence!de!14,3!+/X!7,5)!mais!également!
48!+/X!2,50!dB!de!manière!non! significative.!En!effet,!l'atteinte!des!patients!de!notre!cohorte!relève!davantage!de!déficits! diffus!que!de!scotomes!localisés,!l'amélioration!du!PSD!sera!certes!importante!mais!non! suffisante!pour!être!significative!au!sein! ,
, Ces!données!nous!confortent!dans!l'indication!d'une!décompression
, Tableau!18:!Résultats!de!la!littérature!champ!visuel!après!décompression! !
, &équivalent&sphérique&& ! ?! Astigmatisme!direct! & Nous!avons!retrouvé!un!taux!de!28%!d'astigmatisme!direct!
!Les!patients!avec!une!DON!(!a!fortiori!une!OD!)!présentaient!un! astigmatisme!direct!plus!important,!qui!n'était!pas!influencé!par!les!chirurgies!de! décompression,!de!strabisme!ou!de!la!rétraction!palpébrale.!!La!cause!de!cet!astigmatisme! pourrait!être!la!fibrose!des!tissus!orbitaires ,
75!+/X!1,30!en!post!opératoire.!La!chirurgie!a!induit!une!de!0,18!+/X!0,86!dioptries.! Phillips&et&al.&et&FrankCRaue&et&al.!a!constaté!que!l'excès!d'hormones!thyroïdiennes!provoqué! par!la!mutation!des!récepteurs!des!hormones!thyroïdiennes!ont!eu!une!influence!sur!le! développement!de!la!myopie.!Les!modifications!réfractives!au!cours!de!l'OD!pourraient!avoir! été!causées!par!les!complexes!immuns!accumulés!sur!les!parois!latérales!de!l ,
axe!oculaire! longitudinal!de!plus!en!plus!long.!L'affaiblissement!de!l'acuité!visuelle!est!induit!par!la! neuropathie!du!nerf!optique!provoquée!par!l'épaississement!des!muscles!de!l'oeil!rectal!et!la! pression!exercée!par!le!nerf!optique ,
, Selon!les!conclusions!de!notre!étude,!il!a!été!noté!que!les!adolescents!et!les!adultes!atteints!
!ainsi!que!les!hormones!thyroïdiennes!affectant!la!tonicité! du!muscle!ciliaire ,
!le!shift!myopique!serait!en!rapport!avec! des!modifications!du!pôle!postérieur!:!La!combinaison!de!muscles!extraXoculaires!élargis,!de! déplacement!antérieur!du!globe!et!d'hypertension!orbitaire!liée!à!des!volumes!musculaires!et! ,
, Certains!auteurs!ont!retrouvé!une!association!entre!l'OD!et!l'astigmatisme!cornéen,!qui,!dans! l'ensemble,!ne!sont!pas!influencés!par!la!chirurgie!orbitaire
, Nous!émettons!l'hypothèse!dune!corrélation!entre!la!myopie!et!des!chiffres!de!pression!intra!
, L'hypothèse!avancée!serait!que!la!myopie!résulterait!d'une!modification!du!globe!induite!par! l'hyperpression!du!compartiment!orbitaire!elle!même!à!l'origine!de!l'hypertonie!oculaire
!(2006)!ont!signalé!un!shift&myopique!consécutif!à!la!décompression! orbitaire!dans!le!traitement!de!l'OD.!Il!a!été!établi!que!les!récepteurs!des!hormones! thyroïdiennes!sont!présents!dans!tous!les!tissus!et!organes!du!corps,!à!l'exception!du! cerveau,!de!la!rate!et!des!testicules.!Il!est!donc!tout!à!fait!crédible!que!la!tonicité!des! muscles!ciliaires!(fibres!lisses)!dépende!également!de!l'activité!de!la!glande!thyroïde.!C'est! pourquoi!l'hyperthyroïdie!peut!provoquer!des!modifications!réfractives,!principalement!celles! de!la!myopie.! Cependant!le!shift!hypermétropique!post!opératoire!retrouvé!après!CDO!par!Norris&et&al!sur! 52!orbites!n'est!pas!validé!de!manière!statistiquement!significative! ,
!des!cas!de!presbytie!après!CDO!ont!été!décrit,!en!rapport!avec!la!traction! engendrée!sur!le!ganglion!ciliaire!au!cours!de!la!lipectomie ,
activité?!clinique!moyen!de!nos!patients!était!comparable!à!ceux!des!deux!études! randomisées!de!Stan!et!Salvi! ,
EUGOGO!retrouvaient!que!la!moyenne!de!score! d'activité?!clinique!(CAS)!est!de!4/7,!soit!25%!ont!un!score!<!3,!indiquant!que!l'inflammation! ,
, !Ces!données!supportent!les!résultats!de!Curro&et&al!qui! affirment!que!la!récupération!et!la!réponse!aux!corticoïdes!sera!moindre!s'il!existe!un! oedème!papillaire, Nous!avons!retrouvé!une!majorité!de!score!CAS>!5!dans!les!groupes!4!et!5!(avec!moindre! récupération!et!séquelles!majeures)
étude!menée!par!Labonia&et&al!,des!déficits!divers!au!champ!visuel!sont! reliées!à!l'importance!du!statut!inflammatoire!notamment!en!cas!de!CAS!>!3 ,
, Cependant!nous!pensons!que!malgré!l'utilisation!croissante!du!CAS!en!pratique!clinique,!il! ne!représente!pas!toujours!une!véritable!activité!de!l
!deux!critères!restent!subjectifs!(douleur)!et!peuvent! être!à!tort!surévalués!notamment!chez!dans!un!contexte!de!sécheresse!oculaire!ou!d'anxiété! en!rapport!aux!symptômes ,
!certaines!orbitopathies!anciennes!avec!fibrose!postérieure!séquellaire!peuvent! présenter!des!signes!congestifs!antérieurs!marqués!en!l'absence!même!d'activité?! inflammatoire!immunologique!peuvent!présenter!un!CAS!élevé,!or!ils!ne!répondraient!qu'à!la! décompression!mécanique!chirurgicale!et!non!au!traitement!par!corticostéroïdes ,
!Il!convient!de!noter!qu'aucune!étude!histologique! d'un!nerf!optique!avec!DON!aiguë!n'a!été!publiée!dans!la!littérature.!! ! la!maladie.!Ces!données!sont!aujourd'hui!controversées!par!l'avènement!de! l'imagerie!notamment!l'échographie!Doppler!:!Yanik&et&al.!ont!essayé!de!corréler!l'activité!de! la!maladie!(représenté!par!le!CAS)!avec!les!paramètres!de!débit!sanguin!en!Doppler! couleur!:!ils!ont!trouvé!des!vitesses!de!flux!artériel!plus!élevées!et!une!résistance!plus!faible! de!l ,
!souligne!les!limites!de!la!CAS! dans!l'évaluation!des!patients!atteints!d'OD!et!surtout!de!DON ,
CAS!a!été!mis!au! point!pour!évaluer!la!gravité!de!la!maladie!au!cours!de!la!phase!inflammatoire!active!et!n'a! jamais!été!destiné!à!être!utilisé!au!cours!de!la!phase!fibrotique!chronique.!! Par!conséquent,!malgré!son!nom ,
!opératoire!à!1!an!dans! l'oeil!opéré!ainsi!que!dans!l'oeil!controlatéral!en!cas!de!chirurgie!unilatérale!puisque!le!CAS! moyen!était!de!2,1!(p<0,01)!Q!et!ceci!indépendamment!de!l'administration!d'une! corticothérapie!préopératoire ,
, Ce!phénomène!serait!en!rapport!avec!une!diminution!de!la!congestion!veineuse,!de!la! pression!intra!orbitaire!et!des!facteurs!inflammatoires!induite!par!la!chirurgie!de! décompression!orbitaire.!Il!est!également!possible!que!l'amélioration!du!CAS!soit!en!rapport! avec!l'évolution!naturelle!de!la!maladie!selon!la!courbe
, Cette!hypothèse!soulève!la!question!de!l'intérêt!d'une!CDO!précoce!dans!le!traitement!de!la!
!augmentation!des!résistances!au!transport!axonal!antéro! et!rétrograde,!ce!qui!résulte!en!une!perte!axonale.!Cette!perte!peut!être!réversible!au!cours! de!la!période!initiale ,
, Nous!avons!retrouvé!une!augmentation!initiale!de!l'épaisseur!des!fibres!périXpapillaires!au! RNFL!chez!les!patients!avec!DON!avant!décompression!:!celui!ci!
importance!de!l'oedème)! tendaient!davantage!à!évoluer!vers!l'atrophie!optique.!Il!est!a!noter!que!l'OCT!RNFL!perd!sa! fiabilité!au!delà!d'un!certain!seuil!d'oedème!papillaire.! ! L'atteinte!du!RNFL!est!observée!même!en!l'absence! ,
!l'épaisseur!du!RNFL!ne!change!pas!forcément!de!manière! significative,!même!chez!les!patients!ayant!une!récupération!visuelle!excellente.!Ceci!est! important!à!prendre!en!compte!lors!de!l'évaluation!de!patients!avec!un!amincissement!au! RNFL!après!une!intervention!chirurgicale!car!ils!peuvent!avoir!un!champ!visuel!normal,!mais! des!mesures!moyennes!de!RNFL!plus!faibles.!! Comme!il!faut!au!moins!six!semaines!pour!que!le!phénomène!de!dégénérescence! rétrograde!soit!complet,!en!postopératoire!le!patient!peut!sembler!présenter!une!aggravation! «!paradoxale!»!des!mesures!en!OCT!coïncidant!avec!une!amélioration!de!leur!fonction! visuelle.!!La!récupération!visuelle!se!produit!par!étapes!et!commence!par!la!suppression! immédiate!du!bloc!de!conduction,!suivie!par!la!remyélinisation!secondaire!et!la!restauration! du!flux!axoplasmique,!mois!après!années,!après!la!chirurgie.!En!outre,!chez!les!patients! présentant!une!récidive!de!DON,!il!est!utile!de!suivre!les!paramètres!de!l'OCT,!en!plus!du! test!du!champ!visuel,!car!une!compression!récurrente!peut!se!manifester!, des!altérations!de!la!fonction!en!l'absence!de! signes!cliniques.!Après!chirurgie ,
, !dans!lequel!il!y!a!perte!de!fibres!du!nerf!optique!et!de!cellules!ganglionnaires! sans!anomalie!détectable!sur!la!périmétrie!standard!automatisée! !
! temps!dans!les!yeux!atteints!de!DON!chronique!par!rapport!aux!yeux!atteints!de!DON!aigue! et!aux!yeux!témoins.!Ils!ont!également!trouvé!une!association!significative!entre!l'épaisseur! RNFL!péripapillaire!inférieure!et!l'acuité!visuelle!lors!de!la!dernière!visite.!Une!épaisseur!de! RNFL!péripapillaire!inférieure!plus!épaisse!était!associée!à!un!meilleure!fonction ,
, Bien!que!nos!résultats!ne!soient!pas!statistiquement!significatifs,!nous!suspectons!une! diminution!des!fibres!maculaires!par!l'atteinte!de!la!vascularisation!veineuse!et!lymphatique! et!par!atteinte!des!fibres!interpapilloXmaculaires
Sayin&et&al!a!retrouvé!des!épaisseurs!moyennes!maculaires!significativement! diminuées!chez!les!patients!atteints!d'OD!versus!un!groupe!contrôle!étaient!respectivement! de!239,3!±!29,8!vs!246,6!±!31,8!m!et!la!différence!entre!les!groupes!était!statistiquement! significative! ,
!A! partir!de!l'artère!ophtalmique,!70%!du!flux!sanguin!oculaire!total!est!dirigé!vers!le!tissu! choroïdien.!Une!circulation!sanguine!choroïdienne!altérée!peut!perturber!la!microstructure!et! les!fonctions!rétiniennes ,
épaisseur!choroïdienne!sous!fovéolaire!était!augmentée!chez!les! patients!atteints!de!DON.L'épaisseur!choroïdienne!sous!fovéolaire!diminuait!après!chirurige! mais!la!différence!avant!et!après!chirurgie!n'était!pas!statistiquement!significative!(p=0, vol.59 ,
OD!par!rapport!à!un!groupe!contrôle,! avec!une!augmentation!de!l'épaisseur!choroïdienne!proportionnelle!au!score!d'inflammation! VISA!(épaisseur!majorée!en!cas!de!score!élevé).!Cette!augmentation!est!probablement!en! rapport!avec!l'inflammation!orbitaire!et!l'épaisseur!choroïdienne!semble!affectée!par!la! congestion!et!l'obstruction!veineuse!présente!dans!l'OD.!Elle!pourrait!constituer!un!signe! précoce!de!congestion!veineuse!qui!se!produit!avant!l'élévation!de!pression!intraoculaire Nous!supposons!que!le!manque!de!significativité!provient!d'un!faible!échantillonnage!:!nous! n'avons!pas!pu!mesurer!l'épaisseur!choroïdienne!chez!tous, )!ont!retrouvé!une!élévation!des!épaisseurs!choroïdiennes!en!OCT! de!manière!significative!chez!les!patients!atteints!d, 2018. ,
, Cette!acquisition!certes!facile!n'est!pas!automatique!lors!qu'un!examen!en!OCT!et! l'exploration!de!la!choroïde!n'est!pas!réalisée!en!routine!dans!le!cadre!du!bilan!d'orbitopathie! dysthyroïdienne.! Nous!avons!donc!un!manque!de!données
, L'épaisseur!choroïdienne!n'a!été!mesurée!qu'une!fois!avant!chirurgie!et!après!chirurgie! (après!délai!plus!ou!moins!long)
!Cette!étude!semblerait!intéressante!étant! donné!l'hypothèse!de!la!congestion!veineuse!et!la!stase!vasculaire!crée!par!l'hyperpression! orbitaire.!Puisque!la!pression!au!sein!du!compartiment!est!bien!plus!élevée!en!cas!de!DON! qu'en!cas!d'OD!sans!DON,!théoriquement ,
!circulation!choroïdienne!peut!être!affectée!par!différents!facteurs!tels!que! l'âge,!la!pression!artérielle!systémique,!les!variations!diurnes!de!pression!artérielle!,!le! tabagisme!et!l'insuffisance!cardiaque.!Les!mesures!d'épaisseur!choroïdienne!pour!refléter! l'impact!de!l'OD!doivent!donc!être!appariées!sur!ces!caractéristiques.! ! ! Figure!24!:!Epaisseur!choroïdienne!chez!un!patient!en!OCT!en!mode!EDI ,
OCT!ne!remplace!pas!le!champ!visuel.de!compression!aiguë,!les!champs!visuels!sont!particulièrement!importants,!car!les! paramètres!de!l'OCT!sont!généralement!normaux!et!la!dégénérescence!anatomique! nerveuse!n'a!pas!eu!le!temps!de!se!produire.!De!plus,!un!OCT!RNFL!peut!être!faussement! normal!en!cas! ,
DON!a!distance!de!la!décompression!et!après! récupération!visuelle!retrouvent!des!valeurs!d'épaisseur!de!RNFL!péripapillaire!moindre!que! des!sujets!contrôles!:!83!µm!en!moyenne!versus!90!µm!pour!des!sujets!du!même!âge!et! sexe.!Ces!donnée!confirment!les!observations!de!Park&et&al!!qui! ,
, La!dyschromatopsie!la!plus!souvent!retrouvée!est!l'atteinte!de!l'axe!rougeXvert!de!type!II!(axe!
axe!rougeXvert!de!type!I!! (touchant!les!cônes!centraux).!A!noter!que!la!dyschromatopsie!dans!le!glaucome!est! généralement!d'axe!bleuXjaune!Q!les!altérations!dans!le!rouge!étant!plutôt!rencontrées!dans! les!stades!avancés!,!ce!qui! ,
!la!vision!des! couleurs!avec!un!gain!de!+11,6!+/X7,8!de!palettes!lues!au!test!de!Ishihara!(test!sur!20)!!pour! la!décompression!3!parois.!Cependant,!en!cas!de!décompression!2!parois, vol.10, p.1 ,
!Les!objets!varient!sur! plusieurs!plans,!y!compris!la!dimension ,
réalisé!en!routine!par!l'ophtalmologiste!ne!fournit!que!des! renseignements!relevant!de!la!haute!résolution!de!contraste!(100%),!c'est!à!dire!l'objet!le! ,
acuité!en!préopératoire!était!prévisible!et!sans!surprise!en!raison!de!la!chute! importante!d'acuité!y!compris!avec!un!seuil!de!contrastes!de!100% ,
aucun!des!patients! du!groupe!contrôle!ne!présentait!de!signe!de!DON!séquellaire,!de!déficit!pupillaire!afférent! relatif,!et!présentaient!une!acuité!visuelle!et!une!vision!des!couleurs!normale,!la!sensibilité! aux!contrastes!dans!les!basses!fréquences!restait!diminuée!par!rapport!à!un!sujet!sain! apparié!sur!le!sexe!et!l'âge!alors!que!l'acuité!visuelle!avec!un!seuil ,
!4!présentaient!des!chiffres!de!sensibilité!aux!contrastes!de!plus!en!plus! altérés!à!mesure!que!la!récupération!était!faible!et!les!séquelles!sur!la!fonction!visuelle! importantes, vol.3 ,
, Il!n'y!avait!pas!de!corrélation!significative!entre!les!mesures!d'exophtalmie!au!Hertel,!les! score!d'inflammation!(CAS)!et!de!la!sensibilité!aux!contrastes!chez!les!patients
!il!a!été!constaté!que!chez!les!patients!avec!DON!le!test!de!la! sensibilité!aux!contrastes!peut!révéler!une!séquelle!de!la!fonction!visuelle!de!la!neuropathie! optique,!même!chez!les!patients!présentant!une!acuité!visuelle!de!Snellen!normale!ou! presque!normale.!Ces!séquelles!peuvent!expliquer!la!gène!visuelle!et!l'altération!de!la! qualité!de!vie!décrites!par!certains!patients!qui!étaient!auparavant!négligées!par!le!praticien!, seuls!les!patients!dont!l'étude! prospective!ont!été!testés) ,
, Au!cours!de!cette!étude!prospective,!nous!avons!constaté!une!diminution!statistiquement!
!ont!examiné!38!yeux!avec!DON!et!34!yeux!avec!seulement!une!OD! sans!DON!par!le!test!fonctionnel!de!sensibilité!aux!contrastes!et!ont!comparé!les!résultats!de! sensibilité!au!contraste!de!ces!patients!avec!ceux!de!74!sujets!sains ,
Ils!ont!constaté!que!les!sensibilité!aux!contrastes!des!patients!atteints!de!DON!diminuaient! significativement!et!que!les!patients!avec!une!OD!sans!DON!présentaient!également!un! Girod$et$al, 1993. ,
!ils!ont!rapporté!que!le!test!de!sensibilité!aux!contrastes!pourrait!être!bénéfique!pour!la! ,
littérature!que!les!patients!atteints!de!neuropathie!optique!présentent! une!perte!plus!importante!dans!la!plage!des!basses!fréquences!(retrouvée!en!cas!de! neuropathie!optique!rétrobulbaire!notamment!dans!la!sclérose!en!plaques ,
, Plusieurs!études!ont!retrouvé!via!l'étude!de!la!sensibilité!aux!contrastes!que!les!fonctions!du! nerf!optique!peuvent!être!affectées!aux!premiers!stades!de!l'OD!:!il!a!été!démontré!que!les! patients!avec!une!OD
!des!tests!de!diagnostic!non!invasifs!et!sensibles!sont!nécessaires!pour! détecter!la!DON!avant!l'apparition!d'un!déficit!visuel!irréversible ,
!sensibilité!aux!contrastes!est!un!test!non!invasif!et!sensible!pour!la!détermination! des!effets!précoces!du!glaucome,!de!la!sclérose!en!plaques ,
!les!patients!présentant!une!pression!intraoculaire!élevée!et! sans!anomalie!du!champ!visuel!pouvaient!présenter!une!diminution!de!la!sensibilité!aux! contrastes!à!des!fréquences!spatiales!basses!et!modérées ,
!les!patients!présentant!une!augmentation! de!la!PIO!ou!une!suspicion!de!glaucome!présentent!une!perte!de!sensibilité!prononcée!dans! les!basses!fréquences!(0,18!à!0,70!c/deg).!La!perte!sélective!de!la!basse!fréquence!se! produit!à!la!suite!de!la!maladie ,
test!de!sensibilité!aux!contrastes!pouvait!détecter!de! manière!non!invasive!l'altération!de!la!fonction!visuelle!chez!les!patients!présentant!une!OD! compliquée!et!qu'il!pouvait!distinguer!les!yeux!souffrant! ,
une!consultation!de!routine!pour!un!autre!motif!présentant!une!kératite!superficielle! ponctuée!minime!(Oxford!0!ou!I)!nous!a!permis!de!nous!affranchir!d'un!biais!d'évaluation!lié!! à!la!diminution!de!la!sensibilité!aux!contrastes!du!fait!de!la!kératite ,
, Kashkouli&et&al!ont!retrouvé!une!différence!de!score!de!34,6!sur!l'item!visuel!et!36!points!sur!
!littérature!il!a!été!rapporté!que!les!patients!atteints!de!DON!semblent!présenter!des! scores!de!qualité!de!vie!moindre!que!les!patients!atteints!d'OD!non!compressive!(54!en!cas! de!DON!versus!77!versus!OD!sans!DON),!ceci!probablement!en!raison!de!la!perte!visuelle! ,
!Cette!notion!introduit! donc!un!biais!de!sélection!et!n'a!pas!été!retenue!comme!significative ,
, Nos!résultats!sont!en!accord!avec!ceux!de!Cheng&et&al!qui!ont!retrouvé!que!l'amélioration!du! questionnaire!concernant!l'item!«!apparence!»!n'était!pas!significatif!au!sein!du!groupe!de!
incapacité!associée!à!une!diminution! du!fonctionnement!visuel,!conformément!aux!conclusions!de!plusieurs!études.!Les! expressions!faciales!et!le!contact!visuel!sont!des!composants!essentiels!de!la! communication,!et!le!regard!fixe!associé!à!l'OD!peut!être!interprété!à!tort!comme!hostile!et! provoquer!des!réactions!négatives!chez!les!autres.!Ces!réactions!négatives!et!la! stigmatisation!sociale!qui!en!a!résulté!ont!été!décrites!dans!d'autres!affections!caractérisées! par!une!défiguration ,
!notre! hypothèse!est!que!pour!les!femmes,!les!yeux!pourraient!être!considérés!comme!essentiels! pour!la!confiance!en!soi!puisque!conditionne!l'attractivité,!et!des!changements!d'apparence! oculaire!pourraient!avoir!une!influence!néfaste!sur!la!confiance!en!soi!et!la!volonté!de!figurer! sur!les!photographies.!Des!études!récentes!ont!suggéré!que!les!femmes!présentant!des! différences!visibles ,
!patients!présentant!une!rétraction!palpébrale!était!«!l'envie! d'être!représenté!sur!les!photographies!»!:!les!!patients!éprouvent!un!ressenti!négatif!lors!de! la!confrontation!avec!des!photographies!prises!de!face!par!le!médecin!lorsqu'elles!lui!sont! montrées!:!ceci!est!probablement!en!rapport!avec!la!majoration ,
anxiété!et!dépression!plus!grande!que!la!population!générale.! ! Il!est!à!noter!que!l'atteinte!diffère!qualitativement!des!autres!pathologies!atteignant!la! fonction!visuelle!:!en!comparaison!avec!l''occlusion!de!la!veine!centrale!de!la!rétine!(qui!est! une!pathologie!à!l'origine!d'une!baisse!d'acuité!visuelle!parfois!profonde),!l'atteinte!la!plus! fréquente!portait!sur!l'item!«!Santé!Globale!».!L'explication!est!probablement!en!rapport!avec! la!cause!de!la!pathologie!qui!implique!la!survenue!d'une!hypertension!artérielle!ou!d'un! diabète!affectant!la!santé!globale!du!patient!Q!cependant!on!peut!noter!que!l'atteinte!visuelle! en!elle!même!n ,
, !Néanmoins!nous!pensons!que!cette!modalité!influence! peu!les!résultats.!Même!s'il!est!fastidieux!de!réaliser!des!appels!répétés,!le!téléphone! présente!l'avantage!d'un!contact!humain!et!permet!de!répondre!à!d'éventuelles! interrogations!sur!une!mauvaise!compréhension!des!items!posés.!De!ce!fait!nous!avons! réussi!à!obtenir!92%!de!réponses!alors!que!par!Email,!Terwee!obtenait!80%!de!retour, Nous!avons!contacté!les!patients!par!téléphone!alors!que!certains!investigateurs!d'études! contactent!les!patients!par!eXmail
des!patients!atteints!d'OD!augmentait! significativement!après!chirurgie!de!décompression.!D'après!nos!résultats!sur!un!faible! échantillon!de!patients!opérés!de!strabisme,!nous!supposons!que!l'amélioration!est!encore! plus!importante!après!chirurgie!du!strabisme!:!l'utilisation! ,
3%!des!patients!atteints!de!DON!se!plaignent!notamment!d'un!manque! d'information,!de!conseils!et!d'éducation!thérapeutique!délivrés!avant!chirurgie!de! décompression.!Ce!ressenti!diminue!après!chirurgie!mais!reste!élevé!avec!un!taux!de! 66,7%.!Cette!insatisfaction!est!moindre!en!cas!de!corticothérapie!puisque!le!taux!retrouvé! d'insatisfaction!est!de!41 ,
$médical$:$corticothérapie$avant$décompression$:$discussion! ,
!par!bolus!de!corticoïdes!(méthylprednisolone)!avait!le!plus! souvent!été?!poursuivi!jusqu'à!son!seuil!maximum!accepté!puisque!la!dose!cumulée! moyenne!était!de!8g,!ce!qui!correspond!à!la!dose!seuil!de!risque!hépatique ,
OD! fluctuent!pendant!la!phase!active!et!s'améliorent!généralement!en!réponse!à!l'administration! de!corticostéroïdes!par!voie!orale!ou!intraveineuse.!Les!bénéfices!des!corticostéroïdes!sont! toutefois!généralement!limités!à!la!durée!du!traitement,!et!la!récurrence!des!signes!et! symptômes!inflammatoires!de!l'OD!après!l'arrêt!des!corticostéroïdes!est!un!baromètre!fiable! de!la!maladie!active!en!cours.! ! L'étude!de!Bartalena&et&al!!!a!comparé!l'effet!de!3!dosages!!de!corticoïdes!IV!en!cas!d'OD! active!et!retrouvent!une!reprise!d'activité!après!3!mois!d'arrêt!quelque!soit!le!dosage!avec! développement!d'une!DON!chez!6!d'entre!eux!suggèrent!que,!bien!que!le!traitement!par!les! corticostéroïdes!supprime!efficacement!la!phase!active!de!l'OD,!il!ne!modifie!pas!, de!12!à!18!mois!chez!les!nonX fumeurs!et!jusqu'à!3!ans!chez!les!fumeurs.!Les!signes!et!symptômes!cliniques!de!l ,
,
une!rémission!à!long!terme.!(111)!A! 2!semaines,!un!CAS!supérieur!à!4!semble!être!un!bon!facteur!prédictif!de!nonXrécupération ,
,
!il!semblerait!qu'un!CAS!>5!initial!et!un!MD!(index!mild&deviation&du!champ!visuel! automatisé!>!6,31!décibels!(dB)!seraient!significativement!associés!à!une!moindre!réponse!à! la!corticothérapie ,
identifier!les!patients!à!haut!risque!de!nonXréponse!avant! l'instauration!au!traitement!ou!a!1X2!semaines!de!l'initiation!des!traitements!et!de!ce!fait! envisager!un!switch!par!un!autre!traitement!médical!ou!chirurgical ,
à! 50%!des!yeux!peuvent!échouer!au!traitement!médical!en!fonction!du!schéma!posologique! utilisé!Q!et!si!la!compression!du!nerf!optique!évolue!insidieusement!depuis!un!certain!temps,! le!rétablissement!de!la!fonction!peut!être!limité!même!après!une!chirurgie.!! De!plus,!il!est!possible!que!le!traitement!améliore!simultanément!les!affections! concomitantes,!telles!que!la!kératopathie!d'exposition ,
!la!mesure!précise!de!son! volume!:!non!seulement!ses!parois!sont!fines,!mais!elle!ne!dispose!pas!d'un!rebord!antérieur! et!présente!plusieurs!lacunes!anatomiques!postérieures.!L'anatomie!devient!encore!plus! complexe!si!une!paroi!orbitaire!est!fracturée!ou!décomprimée!chirurgicalement ,
!mais!la!différence!entre!les!sexes!disparaissait! lorsque!les!volumes!de!graisse!et!de!muscle!étaient!rapportés!aux!volumes!osseux!orbitaires! (VO):!les!rapports!moyens!FV!/!OV!(0,56)!et!MV!/!OV!(0,15un!groupe!contrôle!à!l'exception!du!muscle!droit!latéral.!Cependant!elle!étude!n'a!révélé! aucune!association!entre!le!volume!orbitaire!ou!des!attributs!géométriques!clés!pour!prédire! la!présence!de!DON!comme!l'a!supposé!Weis&et&al!dans!leur!étude.!Il!soutient!que!le!seul!le! volume!du!muscle!droit!médial!(et!son!diamètre)!mesurés!en!coupe!axiale!est!prédictif!de! DON!(305)!Le!volume!du!droit!médial,!qui!peut!être!estimé!par!le!diamètre!axial!du!droit! médial, !les!volumes!orbitaires!étaient!plus!importants! chez!les!hommes!que!chez!les!femmes ,
DON!s'expliquerait!mieux!par!la! proximité!plus!étroite!au!niveau!de!l'apex!orbitaire!du!muscle!droit!médial!au!nerf!optique!lors! de!son!entrée!dans!le!canal!optique!:!la!compression!à!l'apex!pourrait! ,
, Al&Bakri&et&al!ont!retrouvé!un!volume!musculaire!qui!était!significativement!plus!élevé!chez! les!patients!avec!une!OD!que!chez!des!patients!contrôles!
!il!semble!que!l'élargissement!musculaire!à!lui!seul!ne!provoque!pas!de! DON.!Il!en!est!de!même!pour!les!volumes!graisseux!comme!l'a!retrouvé!Goncalves&et&al&:!ils! ont!retrouvé!une!différence!en!terme!d'encombrement!apical!entre!les!patients!avec!OD! seule!et!avec!DON!mais!pas!de!différence!en!terme!de!volume!graisseux!qui!est!certes! augmenté!en!cas!d'OD!mais!n'est!sont!pas!significativement!différent!en!cas!d'OD!non! compressive!et!en!cas!de!DON.!Nous!pensons!que!ces!cas!démontrent!que!la!seule!mesure! de!l'élargissement!musculaire!seul! ,
!le!recul!du!globe!est! directement!proportionnel!à!l'augmentation!des!dimensions!de!la!cavité!orbitaire,!c'estXàXdire! que!pour!1!mm!d'énophtalmie,!il!y!a!une!augmentation!de!1 ,
, !La!décompression!de!trois!parois!entraîne!habituellement!une!augmentation!moyenne! du!volume!orbitaire!de!4,9!cm 3 .!En!supposant!que!la!même!relation!soit!identifiée!dans!les! orbites!avec!OD
des!tissus!mous!orbitaires!des!patients! atteints!d'OD!qui!conservent!une!mémoire!de!forme!au!lieu!d'occuper!pleinement!l'espace! fourni!par!la!dilatation!orbitaire.!Cependant,!les!scanners!postopératoires!démontraient! systématiquement!que!ce!n'était!pas!le!cas!:!la!graisse!orbitaire!s'est!complètement!étendue! pour!occuper!l'ensemble!du!volume!de!l'orbite!élargie.!Cependant!la!fibrose!des!muscles! extraXoculaires ,
avons!pas!retrouvé!de!corrélation!significative!entre!la!diminution!de!l'exophtalmie!au! Hertel!(en!mm)!et!la!différence!en!terme!volume!orbitaire!mesuré!(p=0,290)! ! ! Figure!26:!corrélation!volume/!réduction!d'exophtalmie!(Spearman&Test, vol.0 ,
259! +/X!0,87!cm3!en!cas!de!décompression!graisseuse,!de!0,512!+/X!0,284!en!cas!de!paroi! médiale, p.155 ,
, Tableau!23!:!selon!Kim&et!al!:!gains!de!volume!selon!la!paroi!orbitaire!opérée!
!Le!droit! latéral!n'a!pas!non!plus!montré!d'augmentation!de!volume!statistiquement!significative! malgré!la!décompression!de!la!paroi!latérale!dans!toutes!les!orbites.!Le!volume!créé!par!la! décompression!de!la!paroi!latérale!est!très! ,
!en!comparaison!des!mesures!préopératoires,!les!muscles!les!plus! ,
, pression!hydrostatique!dus!à!l'élargissement!du!volume!orbitaire!créé!par!la!chirurgie!ou!à!
, Ces!données!sont!confortées!par!l'étude!d'Alsuhaibani&et&al!!selon!laquelle!l'augmentation!du!
étendre!et!de!rétablir!une!meilleure!circulation!sanguine!avec!une!augmentation!du!volume! musculaire.!Cependant,!un!échantillon!plus!important!est!nécessaire!pour!étudier!ce!facteur.! $ ?! Comparaison$formes$musculaires$/$formes$graisseuses$ ! Les!patients!présentant!un!OD!de!type!graisseuse!présentent!habituellement!une! exophtalmie!symétrique!avec!peu!ou!pas!de!diplopie,!ceux!atteints!d'une!forme!musculaire! d'OD!présentent!souvent!une!diplopie!avec ,
, Les!facteurs!associés!à!une!augmentation!du!volume!orbitaire!graisseux!sont!: X!une!longue!durée!d'évolution!de!l'OD!(>!1an, vol.0, p.4
!exophtalmie!plus!importante!(>24!mm!versus!21!mm!,!p<0,01) ,
, Les!facteurs!associés!à!une!augmentation!du!volume!orbitaire!musculaires!sont
!ont! indiqué!que!les!cytokines!ThX1!étaient!prédominantes!aux!stades!précoces!de!l'OD!alors!que! le!profil!des!Th2!-cytokines!dominait!aux!stades!tardifs!de!l'OD.!Nos!résultats!sont! apparemment!en!accord!avec!l'idée!selon!laquelle!l'élargissement!du!volume!graisseux!est! un!phénomène!assez!tardif!au!cours!du!processus!de!l'OD.!Cependant!la!plupart!de!nos! connaissances!sur!les!fibroblastes!orbitaires!sont!basées!sur!les!fibroblastes!graisseux!qui! sont!faciles!à!obtenir!et!à!cultiver ,
, , vol.13
!de!la!méthode!de!tracé!de!ses!limites,!de!l'épaisseur!de!la!coupe!de! scanner!utilisée,!de!l'origine!ethnique!et!du!sexe,!ainsi!que!du!nombre!d'échantillons!utilisés! L'encombrement!a!l'apex!rend!impossible!la!distinction!entre!le!muscle!et!le!nerf!optique.!! L'épaisseur!des!coupes!coronales!apicales!de!2!mm!est!également!affectés!par!les!artefacts! de!mouvement.!Il!est!à!noter!qu'une!marge!d'erreur!dans!la!mesure!des!volumes!orbitaires! en!TDM!est!présente!et!est!notamment!corrélée!à!la!petite!taille!des!structures!analysées!:! elle!est!estimée!à!7%!pour!des!structures!allant!de!4!à!10!cm 3 !et!à!1%!pour!des!structures! entre!les!mesures!en!TDM!et!les!mesures!sur!cadavres!:!le!volume!global!orbitaire! différait!avec!des!différences!variant!de!X0,5!mL!à!+0,5mL!notamment!sur!les!muscles! oculomoteurs ,
!des!différences! entre!observateurs!restent!largement!présentes!dans!l'évaluation!de!la!graisse,!des!limites! osseuses,!des!muscles!et!des!volumes!de!globes!oculaires!ce!qui!rend!cette!mesure! opérateurXdépendant!et!dont!la!reproductibilité!reste!moindre ,
, Cette!notion!de!marge!d'erreur!entraîne!une!implication!clinique!puisqu'il!a!été!démontré! qu'une!différence!de!1mL!de!volume!orbitaire!osseux!était!en!rapport!avec!1mm! d'enophtalmie,!ce!qui!est!considéré!comme!cliniquement!significatif
!se!situer!bien!dans!ces!limites!afin!d'empêcher!que! des!erreurs!de!mesure!contribuent!à!de!mauvais!résultats!chirurgicaux!en!raison!de!la! planification.!Au!cours!des!deux!dernières!décennies,!plusieurs!méthodes!logicielles!semiX automatiques!ont!été!testées!avec!des!résultats!variables ,
, L'option!de!segmentation!automatique!ne!doit!être!utilisée!qu'en!combinaison!avec!une! inspection!approfondie.!Ceci!est!principalement!dû!à!des!erreurs!dues!à!l'ajout!automatique! de!volume!de!zones!osseuses!et!pneumatisées!(sinusiennes)
, Des!études!d'imagerie!antérieures!ont!démontré!une!corrélation!directe!entre! l'encombrement!à!l'apex!orbitaire!par!des!muscles!extraXoculaires!élargis!et!le!
!issue!du!contenu!graisseux!orbitaire!via!la!fissure!orbitaire!supérieure!de!plus!de!2mm! ,
,
, globe!(graisse!surtout!et!muscles! oculomoteurs)!et!la!poussée!qu'elle!engendre!aboutit!à!un!étirement!du!nerf!optique!:!le! volume!du!nerf!reste!inchangé!et!le!nerf!s'affine!et!emprunte!un!trajet!moins!tortueux!(!au! lieu!du!trajet!«!en!S!»!physiologique)!dans!l'orbite.!Sa!présence!est!très!fréquemment! retrouvée!en!imagerie!en!raison!de!l
!en!cas!d'étirement!survient!surtout!si!le!globe! oculaire!prend!un!aspect!de!«!tente!»!et!forme!un!angle!de!plus!de!130° ,
, Nous!n'avons!pas!mesuré!l'angle!formé!par!le!globe!oculaire!en!cas!d'étirement!du!nerf! optique
!des!patients!avec!un!étirement!du!nerf!optique! important!ont!pu!récupérer!une!excellente!fonction!visuelle!(groupe!1)!et!certains!patients!du! groupe!5!sans!aucune!récupération!visuelle!présentaient!un!nerf!optique!non!étiré.! Nous!supposons!que!l'étirement!du!nerf!optique!n'apparait!pas!jouer!un!rôle!capital!dans!le! développent!d'une!DON!ce!qui!semble!en!accord!avec!les!données!de!la!littérature!puisque! diverses!études!ont!retrouvé!un!aspect!identique!des!nerfs!optique!entre ,
, Nous!avons!retrouvé!une!corrélation!positive!entre!les!formes!graisseuses!et!l'étirement!du! nerf!optique, p.39
, Les!formes!musculaires!pures!tendent!à!induire!moins!d'étirement!du!nerf!optique
37)!partagent!la!même!constatation,!concluant!que!l'hypertrophie!graisseuse! entrainant!un!étirement!du!nerf!optique,!le!volume!du!nerf!optique!reste!le!même!mais!il! devient!moins!incurvé.!Cet!étirement!du!nerf!optique!n'aurait,!selon!lui ,
étirement!peut!entraîner!une! compression!indirecte!indirecte!du!nerf!optique!par!une!tension!circonférentielle!sur!la!gaine! du!nerf!optique!et!il!pourrait!être!responsable!d'une!absence!de!récupération!visuelle!après! traitement!en!raison!de!l'étirement!des!fibres!nerveuses!sensibles!aux!mécanismes!de! cisaillement!et!de!leur!vascularisation.!Lorsque!le!nerf!optique!est!étiré!de!plus!de!21%!de!sa! longueur!initiale,!des!signes!immunoXhistochimiques!de!lésion!ont!été!observés!et! insuffisance!vasculaire!des!artères!rétiniennes!ciliaires!et!péripapillaires!postérieures!courtes! de!la!tête!du!nerf!optique!peut!survenir!lors!d'un! ,
encombrement!à!l'apex!est!basée!sur!des!données!scannographiques!et! largement!retrouvée!dans!la!littérature!confirmant!la!présence!d'un!encombrement!apical! dans!la!majorité!des!patients!atteints!de!DON.!Une!différence!statistiquement!significative!à! l'apex!a!été!retrouvée!entre ,
!on!observe!une!compression!de!la!tête!du!nerf! optique!à!sa!sortie!du!canal!optique!au!niveau!de!l'anneau!tendineux!(appelé?!tendon! annulaire!ou!anciennement!anneau!de!Zinn).!La!compression!à!l'apex!pourrait!gêner!le! retour!veineux!et!lymphatique!et!aboutir!à!une!diminution!de!la!pression!de!perfusion ,
!la!présence!d'un!encombrement!à!l'apex!est!une!condition!nécessaire!au! diagnostic!de!DON.!Cependant,!il!semble!que!l'encombrement! ,
!en!cas!de!laxité!et!plasticité!des!structures!antérieures,!la! DON!résulterait!d'une!compression!directe!à!l'apex!par!les!muscles!oculomoteurs!avec!une! pression!orbitaire!qui!ne!serait!pas!forcément!majeure,!alors!qu'en!cas!de!fibrose!septale!ou! de!septum!orbitaire!épais(comme!chez!les!asiatiques)!c ,
encombrement!à!l'apex!était!fortement!corrélé! a!la!DON!clinique.!Le!score!de!Nugent!a!été!utilisé!dans!notre!étude!pour!quantifier!et!grader! l'importance!de!l'encombrement!apical.!Il!est!dans!la!littérature!fortement!corrélé!à!la! présence!de!la!DON!clinique ,
!nous!n'avons!pas!retrouvé!de!corrélation!directe!entre!le!score!de!Nugent!et!la! sévérité!de!la!DON!(p=0, vol.61 ,
!le!score!ne!fournit!pas!une!définition!claire!de!la!position!le!long!de! l'orbite!où!le!plan!coronal!devrait!être!utilisé!pour!déterminer!le!score!et!nous!considérons! qu'il!n'y!a!pas!différenciation!claire!entre!les!grades!1,2!et!3!d'encombrement!apical.!! En!outre,!obtenir!des!coupes!coronales!parfaitement!orientées!et!définir!la!position!précise! de!la!coupure!coronale!le!long!de!l'orbite!peut!s'avérer!fastidieux ,
, D'autres!outils!semblent!plus!précis,!spécifiques!et!objectifs!pour!la!mesure!de! l'encombrement!à!l
!qui!est!le!rapport!entre!le!volume!du!muscle!extraXoculaire!et!le! volume!de!graisse!orbitaire!et!est!basé!sur!des!balayages!axiaux!de!toute!l'orbiteQ!et!le!VACI,! (volumetric&orbitaire&apex&crowding&index!)!qui!est!le!rapport!entre!le!volume!du!muscle! extraXoculaire!et!le!volume!de!graisse!orbitaire,!basé!sur!des!coupes!coronales!de!l'apex! orbitaire.!Les!indices!semblent!efficaces!et!reproductibles!pour!différencier!les!patients!avec! DON!de!ceux!sans!DON!et!plus!fiables!que!les!scores!de!Nugent!(et!d'autres!comme!l'index! musculaire!de!Barrett, deux!indices!volumétriques!:!le!VCI!(!volumetric& orbitaire&crowding&index) ,
index!apical!en!coupe!coronale)!possède!une! sensibilité!supérieure!au!VCI!(index!global!orbitaire)!dans!la!détection!de!DON!(90%!vs!71%)! ce!qui!suggère!que!les!mesures!volumétriques!d'encombrement!orbitaire!sont!plus!efficaces! pour!détecter!une!DON!chez!les!patients!atteints!de!OD!lorsqu'elles!se!limitent!à!l'apex ,
!tels! que!des!mesures!linéaires!de!muscles!extraXoculaires,!une!évaluation!subjective!de! l'encombrement!apical!(sur!des!images!coronales!uniques)!et!des!mesures!de!la!surface!et! du!volume!des!muscles!orbitaires.!Nous!pensons!que!l'évaluation!de!l ,
, ! Haut!:!Gauche!:!Aspect!normal!/!Droite!:!Encombrement!minime!<25!%! Bas!:!!Gauche!:!Encombrement!modéré!entre!25!et!50%!/!Droite!:!Encombrement!sévère!>! 50%! ?! Prolapsus$de$la$graisse$orbitaire$intracrânien
une!extension&postérieure&de&la&graisse&orbitaire&avec&issue&au&sein&de&la& fissure&orbitaire&supérieure!a!été!retrouvé!comme!un!facteur!étroitement!relié!à!la!présence! de!DON!avec!une!sensibilité!de!94%,!une!spécificité!de!91%,!même!si!elle!peut!être! observée!dans!des!orbites!avec!OD!sans!DON.!Elle!semble!être!une!conséquence!directe! de!l'hyperpression ,
!en!analyse!multivariée,!seuls!le!prolapsus!graisseux!intracrânien!au! ,
!2!à!4mm!en!postérieur!et!peut!s'étendre! dans!des!cas!extrêmes!jusqu'au!bord!antérieur!du!sinus!caverneux.!Cette!issue!de!graisse! n'est!pas!présente!dans!les!orbites!de!patients!sains!(tandis!qu'une!issue!de!graisse!peut! être!visualisée!au!travers!de!la!fissure!orbitaire!inférieure!dans!la!fosse!ptérygoXpalatine!de! manière ,
96!orbites!n'a!pas!retrouvé!de! différence!significative!en!analysant!le!critère!du!prolapsus!graisseux!via!la!fissure!orbitaire! supérieure!entre!les!patients!atteints!de!DON!et!ceux!atteints!d'OD!sans!DON.!(77d'OD!par!rapport!aux!patients!contrôles.!Ces!modifications!attestent!probablement! de!la!présence!d'un!remodelage!osseux!dans!l'OD,!qui!pourrait!être!lié!à!l'expansion!du! volume!des!tissus!mous!orbitaires, 2013. ,
une!augmentation!de!l'angle!du!strut! inféromédial!et!d'une!diminution!de!l'angle!formé!par!la!paroi!médiale.! L'angle!de!la!paroi!médiale!est!retrouvé!comme!plus!petit!en!cas!d'OD!avec!élargissement! musculaire!,!en!rapport!avec!l'expansion ,
!surface! moyenne!calculée!du!muscle!droit!médial!dans!l'OD.!Globalement,!l'angle!du!strut!orbitaire! inféromédial!s'est!avéré!plus!important!en!cas!d'OD!par!rapport!aux!sujets!témoins.!$ Selon!une!récente!étude!menée!par!Bokman&et&al,!la!courbure!de!la!paroi!interne!orbitaire! visualisée!au!TDM!orbitaire!était!associée!à!la!sévérité!de!l'OD! ,
, Elle!serait!facilement!repérable!en!traçant!une!ligne!verticale!entre!le!rebord!orbitaire! antérieur!et!le!milieu!du!canal!optique!sur!une!coupe!les!visualisant!simultanément
augmentation!de!volume!musculaire!(notamment!du!muscle!droit! médial)!et!la!pression!dans!le!compartiment!orbitaire!avec!une!empreinte!sur!la!paroi! ethmoïdale!qui!est!très!fine.!Ces!patients!ont!une!exophtalmie!plus!importante!ainsi!qu'une! restriction!de!la!motilité!oculaire,!un!CAS!plus!élevé!et!une!dégradation!de!la!qualité!de!vie,! ainsi!qu'une!probabilité!plus!élevée!de!DON,!de!diplopie!et!de!strabisme.!Ce!remodelage! survenait!majoritairement!sur!des!orbites!«!larges! ,
!Il!convient!de!souligner!que!l'association!entre!cette! courbure!et!la!DON!est!controversée!:!plusieurs!études!n'ont!pas!retrouvé!de!lien!entre! l'inclinaison!de!la!paroi!médiale!et!la!survenue!d'une!DON.!Ce!type!de!remodelage!est!moins! bien!décrit!dans!la!paroi!latérale!en!raison!des!différences!de!compliance!osseuse,!mais!cela! peut!arriver.!Une!courbure!de!la!paroi!médiale!en!TDM!est!associée!à!la!diplopie!et!à!la! DON,!et!par!extension!serait!associée!à!la!sévérité!de!l'OD.!(305)! ! ! Figure!30:!Remodelage!osseux!orbitaire!dans!l'OD!d'après!Tan!et!al!(6)! Gauche!:!Images ,
, Noter!l'angulation!du!strut!inféro!médial!et!la!courbure!de!la!paroi!ethmoïdale!(A!versus!E)!
,
une!réduction!plus!efficace!d'exophtalmie!pourrait!être!obtenue!dans!le! groupe!avec!un!angle!d'orbite!«!large!»!:!les!patients!avec!une!orbite!dont!l'angle!est! ,
Ceci!pourrait!expliquer!par!le!fait!qu'en! cas!d'orbites!qualifiées!d'«!étroites!»!,la!réduction!d'exophtalmie!serait!plus!difficile!à! atteindre,!comme!il!a!été!prouvé!après!chirurgie!chez!des!patients!présentant!des! exophtalmies!syndromiques!à!type!de!craniosténoses!, !nous!avons!retrouvé!un!angle!du!cône!orbitaire!plus!étroit!au!sein!des!ethnies! asiatiques!et!noires!(64%!et!59%!respectivement) ,
orbite!osseuse!et!son!utilité!en!tant!que!facteur!prédictif!de!DON!:!leur!étude! a!démontré!que!les!mesures!des!angles!d'orbite!osseuse!étaient!des!facteurs!prédictifs! indépendants!de!DON!et!que!des!orbites!plus!étroites!étaient!plus!susceptibles!de! développer!une!DON.!Nos!résultats!sont!en!accord!avec!ceux!de!Kamer&et&al!qui!retrouve! des!angles!du!cône!orbitaire!comparables!aux!nôtres!selon!le!sexe!féminin!ou!masculin ,
!Il!est!cependant!beaucoup!plus!difficile!d'établir!un!diagnostic!certain! quand!les!modifications!d'acuité!sont!subtiles,!car!elles!peuvent!être!liées!à!un!certain! nombre!d'autres!facteurs,!notamment!une!diminution!de!la!transparence!de!la!cornée!due!à! la!kératite!d'exposition.!!En!outre,!de!nombreux!tests!pour!évaluer!le!dysfonctionnement!du! nerf!optique,!tels!que!l'acuité!visuelle,!la!perception!des!couleurs!et!du!champ!visuel! nécessitent!la!coopération!totale!d'un!patient!alerte!et!motivé.!En!outre,!de!tels!tests!ne! seront!pas!rares,!conduisant!à!des!résultats!faussement!positifs,!en!particulier!chez!les! patients!atteints!d'OD!congestive,!conduisant!à!une!confusion!diagnostique.!! L'imagerie!peut!appuyer!le!diagnostic!et!guider!la!prise!en!charge!thérapeutique!puisqu ,
, Cependant!nous!pensons!que!la!prédiction!du!risque!de!DON!basée!uniquement!sur! l'élargissement!musculaire!ou!les!scores!d'encombrement!apical!n'est!pas!suffisante!
des!angles!de!paroi!médiaux!devraient!faire!l'objet!d'une!surveillance!ophtalmologique!plus! étroite!afin!d'intervenir!rapidement.!$ ! Selon!nous,!les!nouveaux!concepts!chirurgicaux!doivent!être!basés!sur!l'anatomie!pour!la! chirurgie!de!décompression!orbitaire!individualisée!dans!OD!étant!donné!la!grande!variabilité! interindividuelle!en!sélectionnant!seulement!3!critères!morphologiques!de!tomodensitométrie! (volume!orbitaire!avant!et!après!chirurgie ,
!nous!postulons!qu'il!existe!chez! chaque!individu!une!capacité!anatomique!donnée!de!déplacement!postérieur!du!globe,!en! fonction!de!la!compliance!du!globe!orbitaire!c'estXàXdire!d'inclure!la!certaine!capacité!que! chaque!orbite!a!d'autoriser!l'expansion!de!la!graisse!et!des!tissus!mous!avec! ,
, A!la!lumière!de!ces!éléments!concernant!la!variabilité!interindividuelle!des!volumes!orbitaires! chez!les!patients!sains!et!a!fortiori!atteints!d'orbitopathie!dysthyroïdienne,!il!semblerait!
!se!crée!entre!l'augmentation!du!volume!du!contenu! et!la!fixité!du!contenant!orbitaire.!Elle!est!le!second!signe!le!plus!fréquemment!retrouvé!dans! ,
!avec!une!prédominance!selon!les! ethnies!:!très!marquée!chez!les!sujets!à!peau!noire,!elle!l'est!davantage!chez!les!caucasiens! que!chez!les!patients!asiatiques ,
, Nous!avons!retrouvé!une!variabilité?!de!l'exophtalmie!selon!l'ethnie!(X!2!mm!pour!les!sujets!de!
!symétrique!dans!70!%!des! cas,!très!rarement!unilatérale.!L'exophtalmie!reste!stable!dans!70!%!des!cas!et!régresse!au! maximum!dans!30!%!des!cas.!! ! Nous!n'avons!pas!trouvé!de!corrélation!entre!le!degré!d'exophtalmie!et!le!CAS.!Le!degré! d'exophtalmie!ne!correspond!pas!à!la!sévérité!de!la!maladie,!car!les!patients!avec!une!faible! compliance!du!septum!orbitaire!peuvent!ne!pas!présenter!d'exophtalmie!importante,!mais! peuvent!présenter!une!compression!sévère!à!l'apex!orbitaire!et!une!neuropathie!optique.!On! peut!donc!peut!suggérer!que!c'est!la!pression!orbitaire!et!non!l'exophtalmie!qui!est!corrélée! à!la!neuropathie!optique.! ! Il!a!souvent!été!noté!que!l'exophtalmie!marquée!est!souvent!absente!chez!les!patients! atteints!de!neuropathie!optique.!Pour!de!nombreux!auteurs,!il!semble!exister!une!relation! inverse!entre!l'exophtalmie!et!la!DON.!En!effet,!si!le!«!primum!movens!»!de!ces!2! pathologies!est!le!même!(augmentation!des!muscles!oculomoteurs!et!de!la!graisse!orbitaire),! chacun!représente!une!réponse!différente!à!cette!augmentation!de!volume.!L'exophtalmie! réalise!une!décompression!naturelle!vers!l, !Notre! étude!a!exclu!les!patients!porteurs!d'une!grande!amétropie!pour!limiter!les!biais.! Son!début!est!insidieux!et!progressif,!mais!parfois!des!formes!aiguës!d'apparition!rapide!sont! observées.!!Elle!est!axile,!bilatérale!dans!80!à!90%!des!cas!(15) ,
exophtalmie!réalisée!dans!les!jours!qui!suivent!l'intervention! de!décompression!sous!estime!la!réduction!finale!en!raison!de!l'inflammation!liée!à!la! chirurgie ,
entre!0!et!4!mm! d'exophtalmie,!la!décompression!de!deux!parois!entre!3!et!6!mm,!la!décompression!de!3! parois!entre!6!et!10!mm.!L'augmentation!du!volume!orbitaire!dans!les!décompressions!était!plus! élevée!dans!la!décompression!de!la!paroi!orbitaire!latérale!profonde!que!dans!la!décompression! de!la!paroi!médiale ,
, Le!degré!de!réduction!d'exophtalmie!dans!notre!étude!, vol.4, p.4
objectif!unique!ou!principal!de!la! chirurgie!de!décompression!dans!les!études,!car!une!décompression!plus!agressive!cède!la! place!à!une!probabilité!accrue!de!diplopie!de!novo!ou!aggravée!en!postopératoire.!L'objectif! chirurgical!est!rarement!d'obtenir!simplement!la!plus!grande!réduction!en!terme! d'exophtalmie!possible ,
!le!critère!de!succès!chirurgical!restera!toujours!la!réhabilitation!de!la! fonction!visuelle ,
!sur! les!56!études!évaluées,!seules!9!comparaient!les!techniques!selon!l'indication!chirurgicale!(4! pour!indication!cosmétique,!5!pour!la!DON).!La!comparaison!des!résultats!entre!ces!deux! indications!chirurgicales!n'a!pas!été!possible!en!raison!de!l'hétérogénéité!des!techniques! chirurgicales!utilisées,!et!il!n'a!pas!été!possible!de!préciser!quelle!procédure!chirurgicale! était!la!mieux!adaptée!à!l'indication!chirurgicale.!! Néanmoins,!la!réduction!de!l'exophtalmie!obtenue!en!cas!d'indication!cosmétique!était!de! dans!la!décompression!par!canthotomie!latérale,!elles!étaient!inexactes,!car!elles! ont!été!réalisées!avec!un!exophtalmomètre!Hertel!en!utilisant!un!rebord!orbitaire!latéral! altéré!comme!point!de!référence ,
!en!accord!avec!les!études!précédentes,!nous!avons!remarqué!qu'une!exophtalmie! ,
!qui!proposent!une!chirurgie!de! décompression!adaptée!au!degré!d'exophtalmie!au!Hertel,!et!une! ,
, chirurgie!en!cas!d'exophtalmie!importante!préXopératoire!qui!incite!le!chirurgien!à!pratiquer!
exophtalmie!initial!est!élevé!plus!le!risque!de!réXintervention!est! élevé!pour!obtenir!une!diminution!d'exophtalmie!satisfaisante, Le°ré&de&l'épaississement&osseux -&La&taille&des&sinus!(maxillaires)!! ,
exophtalmie!en!opposant!les!formes!musculaires!(gros!muscles!à!l'apex)! génératrices!de!compression!du!nerf!optique!mais!peu!exophtalmiantes!et!dont!la! décompression!apporte!une!récupération!de!la!vision!mais!a!peu!d'effet!sur!l'exophtalmie,!et! les!formes!graisseuses!pures!où!la!décompression! ,
autant!plus! efficace!sur!l'exophtalmie!qu'elle!est!antérieure,!au!niveau!de!l'orbite!utile!(1/3!antérieur!de! l'orbite!osseuse),!là!où!les!parois!ont!le!plus!grand!diamètre ,
,
!dans!la!phase!active!de!l'OD,!les!tissus!sont!le!siège!d'une!inflammation!et! d'une!congestion!en!raison!de!l'activité!autoXimmune,!tandis!qu'au!stade!séquellaire,!la! fibrose!s'installe!avec!une!moindre!compliance!et!un!potentiel!d'expansion!des!tissus!au!sein! des!espaces!orbitaires!formés!par!la!chirurgie!qui!diminue ,
une&radiothérapie&orbitaire!conditionne!également!le!degré!de!fibrose!et! a!été!reconnu!par!Wu&et&al!comme!un!facteur!positif!indépendant!de!réduction!de! l'exophtalmie!postXopératoire!:!l'hypothèse!avancée!serait!une!diminution!de!l'oedème!postX ,
, Les!meilleurs!résultats!sont!obtenus!dans!les!cas!d'une!exophtalmie!importante!avec!très! peu!de!fibrose,!des!os!très!fins!et!des!sinus!larges.!Cette!constatation!est!corroborée!par!de! nombreuses!études
!a!confirmé!que!le!plus!les!parois! sont!décomprimées,!plus!la!réduction!de!l'exophtalmie!obtenue!est!importante.!On!pourrait! soutenir!que!cette!différence!a!été!trouvée!parce!que!ceux!qui!ont!subi!une!décompression!à! trois!parois!étaient!plus!exophtalmes!initialement ,
, Bien!que!la!lipectomie!seule!puisse!encore!faire!l'objet!de!controverse
, Tableau!28!:!Revue!de!la!littérature!en!terme!de!réduction!d'exophtalmie! !
anatomie!pourraient!aider!à!améliorer!la!prévisibilité! de!la!réduction!de!l'exophtalmie!dans!les!cas!de!OD.!L'analyse!morphologique!préopératoire! de!l'anatomie!orbitaire!individuelle!fournit!des!informations!précises!sur!la!position!relative!du! globe!et!des!structures!orbitaires.!À!notre!connaissance,!il!n'existe!que!quelques!études!qui! considèrent!la!morphologie!orbitaire!comme!un!facteur!susceptible!d ,
,
Nous!avons!utilisé!dans!notre!série!l'incision!transpalpébrale!dans!le!pli! palpébral!supérieur!et!transconjonctivale!et!transcaronculaire ,
,
, La!graisse!orbitaire!peut!être!divisée!conceptuellement!en!compartiments!intraconique!et! extraconique,!bien!que!certains!contestent!l'importance!de!cette!distinction
!Selon!eux!la! décompression!graisseuse!a!permis!la!résolution!complète!de!la!DON!avec!de!bons! résultats!à!1!sans!diplopie!postopératoire,!enophtalmie,!ptosis!ou!anesthésieLa!technique! originale!décrite!par!Olivari!implique!la!résection!de!toute!la!graisse!extraconique!et!d'une! certaine!quantité!de!la!graisse!intraconique,!en!particulier!dans!la!région!inférolatérale.!La! graisse!n'est!pas!répartie!de!manière!égale!sur!l'orbite ,
!les!auteurs!décrivent!la!réalisation!d'une!lipectomie!axée!sur!l'orbite! inférieure,!latéralement!plus!que!médialement!en!raison!des!éléments!nobles!contenus!au! sein!de!cette!dernière.!Certains!ont!préconisé!la!dissection!supérolatérale,!tout!en!notant!que! le!nerf!et!l'artère!lacrymaux!peuvent!être!rencontrés!dans!cette!région ,
total!éliminé!se!situe!généralement!entre!5,5!et!6,5!cm 3 .!Les! techniques!axées!sur!la!graisse!intraconique!décrivent!généralement!le!retrait!de!3,5!à!4,5! cm 3! de!graisse ,
!de!graisse!orbitaire!réséqué!dans!notre!étude!était!3!cm 3 ,!une!valeur!relativement! faible!comparée!aux!études!précédentes ,
!que!l'élimination!de!1!cc!de!graisse!orbitaire!signifie! une!réduction!d'exophtalmie!de!1!mm,!n'est!pas!correcte!:!Olivari!et!al!ont!signalé!une! réduction!moyenne!de!5,9!mm!de!l'exophtalmie!avec!une!lipectomie!d'en!moyenne!de!6,0!ml! Nombre$de$parois$ N=$ Réduction$d'exophtalmie$ (mm)$ p$ Toutes ,
!Selon!l'étude!de!Richter&et&al.,!l'incidence!des!diplopies! de!novo!postopératoires!atteignait!20,2%!après!retrait!de!!de!6,3!cm3!de!graisse!intraX orbitaire.!.!Indépendamment!de!cela,!il!est!nécessaire!d'éliminer!le!plus!possible!la!graisse! orbitaire,!c'estXàXdire!les!tissus!malades!contenant!des!fibroblastes!orbitaires!pathologiques.! Si!l'OD!est!une!maladie!autoXimmune ,
une!décompression!graisseuse!seule!sur!des! patients!atteints!de!DON!(Trokel&et&al,&Kazim&et&al)!ce!type!de!chirurgie!ne!sous!semble!pas! suffisant!à!lui!seul!pour!décomprimer!rapidement!le!nerf!optique.!Nous!avons!effectué!une! décompression!graisseuse!comme!traitement!d'appoint!pour!améliorer!le!résultat!chirurgical ,
avons!pas!constaté!que!la!décompression!graisseuse!entraînait!une!réduction!plus! importante!de!l'exophtalmie!lorsqu'elle!était!pratiquée!mais!cependant!nous!avons!constaté! qu'elle!était!associée!à!un!risque!réduit!de!décompression!secondaire!(taux!de!réintervention! de!5%!dans!notre!série ,
,
!la!combinaison!de!la!décompression! orbitaire!et!de!la!libération!simultanée!des!rétracteurs!de!la!paupière!inférieure!lors!de!la! fermeture!des!tissus!est!une!technique!sûre!et!améliore!la!hauteur!de!la!paupière! postopératoire!((1.8!±!0.8!mm)!par!rapport!à!la!décompression!seule ,
, !le!patient!aura!recours!à!une!chirurgie!de!la!rétraction!palpébrale!(!3!par! chirurgie!du!releveur!de!la!paupière,!2!par!mullërectomie,!1!greffe!de!derme!pour!cure!du! scléral!show).Il!s'agissait!dans!15%!des!cas!de!patients!dont!les!rétracteurs!n
Sur!les!10!patients!ayant!eu!recours!à!une!chirurgie!de!l'oculomotricité ,
, Pour!permettre!une!meilleure!analyse!détaillée,!nous!n'avons!délibérément!pas!inclus!la! diplopie!postXopératoire!dans!la!rubrique!«!complications!». Le!taux!de!complication!global!
est!pas!liée!à!l'importance!de! la!réduction!d'exophtalmie,!notamment!pour!le!risque!de!diplopie!Q!cependant!une!chirurgie! agressive!très!postérieure!majore!sans!doute!le!risque!de!lésion!iatrogène!du!nerf!optique,! une!résection!trop!antérieure!celui!de!lésion!des!voies!lacrymales ,
insatisfaction!esthétique!(cicatrices!)ont!été!notés!de!manière!sporadique.! 6%!pour!la!voie!transantrale,!5,2%!pour!la!décompression!endoscopique,!de!5,8%!pour!la! voie!transconjonctivale,!et!de!12,8%!pour!la!voie!transcaronculaire.!! L'incidence!des!complications!avec!séquelles!graves!à!long!terme!était!évaluée!à!0,12%!et! elles!survenaient!notamment ,
, !La!voie!transantrale!est!associée!à!un!nombre!élevé!de! complications!(15,6%)!dont!la!paresthésie!du!V2!,!l'entropion!et!la!fuite!de!liquide! cérébrospinal!prédominent.!La!voie!transpalpébrale!induit!elle!davantage!de!conjonctivites!et! paresthésies!du!V1!avec!un!taux!de!complication!évalué!a!12, !pertes!de!vision!définitives!ont!été!recensées!survenant!après!chirurgie!par!voie! transantrale!ou!coronale
!décompression! peuvent!être!retrouvés!lors!d'un!interrogatoire!poussé,!à!condition!de!les!rechercher.!Il!est! toutefois!toujours!difficile!de!préciser!s'il!s'agit!de!symptômes!liés!à!la!décompression!ou!aux! poussées! ,
, Aucune!complication!générale!sévère!n'est!survenue!au!cours!du!suivi!de!nos!patients
, Elles!sont!définies!par!des!complications!mettant!en!jeu!le!pronostic!vital!du!patient!
accident! vasculaire!cérébral,!cardiaque!ou!troubles!hépatiques),!par!méningite!sur!fuite!de!liquide! cérébroXspinal!après!exposition!méningée!iatrogène!au!cours!de!la!décompression.!La!fuite! de!liquide!cérébroXspinal!(LCS)!a!le!plus!souvent!lieu!en!cas!de!chirurgie!par!voie! transantrale ,
, Cette!complication!se!produit!après!effraction!de!la!lame!criblée!de!l'ethmoïde!qui!se!trouve! parfois!en!position!anatomique!basse.!Le!risque!secondaire!est!surtout!celui!de!méningite
ostéotomie!par!rapport!à!la!voie! transmaxillaire!car!les!artères!ethmoïdales!antérieures!constituent!le!point!de!repère!à!ne! pas!dépasser!en!hauteur.!Le!niveau!de!la!lame!criblée!sur!le!scanner!orbitaire!en!incidence! frontale!doit!être!repéré!en!préopératoire.!Elles!surviennent!dans!3!a!7%!des!cas!et! notamment!au!cours!de!décompressions!de!paroi!latérale!profondes!(grande!aile!du! sphénoïde)!:!la!dure!mère!peut!être!rencontrée!lors!du!fraisage!profond!ou!en!supérieur!au! travers!du!toit!orbitaire!ce!qui!peut!exposer ,
!Elle!peut!être!liée! à!la!compression!du!nerf!optique!par!un!hématome!sousXpériosté!ou!rétroXorbitaire!ou!d'une! lésion!du!nerf!optique!même!en!l'absence!d'hématome!:!section,!contusion,!étirement!du! nerf.!Il!faut!aussi!toujours!suspecter!une!esquille!osseuse!restée!au!contact!du!nerf!optique! qui!pourra!faire!l'objet!d'une!exérèse!chirurgicale!Q!de!même!qu'une!occlusion!de!l'artère! centrale!de!la!rétine!qui!peut!survenir!après!décompression!orbitaire.! ! Nous!avons!retrouvé!un!taux!de!55!%!hémosinus!après!chirurgie!de!décompression.!La! totalité!ont!régressé!sous!8!semaines!sans!séquelles.!Cependant!le!sinus!maxillaire!peut! être!le!siège!de!fibrose!cicatricielle!et!de!modification!de!son!aération.!Il!en!résulte!un!risque! de!sinusite!aiguë!ou!chronique ,
!Il!s'agit!d'une!complication!rare!(0,8%)!mais! majeure!nécessitant!le!plus!souvent!une!reprise!chirurgicale.!Il!est!primordial!de!maintenir! une!stabilité!tensionnelle!per!et!postopératoire!au!cours!de!la!CDO!pour!réduire!ce!risque! ! ,
, Certaines!précautions!doivent!être!envisagées!pour!réduire!les!complications!possibles!lors! de!l'approche!orbitaire!transcaronculaire
!après!décompression!et!ne! semblent!pas!rapporter!davantage!de!cicatrices,!il!est!suggéré!de!fermer!soigneusement! bord!a!bord!l'incision!caronculaire!et!la!conjonctive!afin!de!réduire!le!tissu!cicatriciel! postopératoire!qui!peut!s'étendre ,
inclusion.!Lors!de!l'approche!de!l'orbite!médiale,!il!faut!veiller!à!ne!pas!induire!de!lésion!de! la!voie!lacrymale.!Il!est!important!de!toujours!être!conscient!de!la!pression!exercée!sur!le! globe!et!sur!le!contenu!orbitaire!lors!de!la!rétraction!des!tissus!pour!obtenir!une!exposition! chirurgicale!adéquate ,
!un!taux!de!sinusite!de!2!a!6%!est!décrit!après!décompression!orbitaire ,
, Elle!semble!liée!aux!chirurgies!endoscopiques!et!au!retrait!de!la!muqueuse!sinusienne!qui! peut!être!à!l'origine!d'un!hémosinus!et!d'une!inflammation!chronique!sinusienne
!La!muqueuse!sinusienne!se!reforme!après!3!mois!minimum ,
35%!patients!un!trouble!rhinoXsinusien!(kyste! apical!dentaire!sous!muqueux!,mucocèle,!sinusite!chronique!asymptomatique,! polypose).Nous!supposons!qu'il!existe!une!corrélation!entre!les!troubles!ventilatoires!(! auquel!le!tabagisme!est!associé,!cigarette!électronique!comprise!)!et!le!développement! d'une!OD!et!sa!sévérité.!Nous!pensons!que!le!taux!de!mucocèle ,
, Tableau!29!:!!Complications!après!1762!décompressions!orbitaires!selon!SellariC Franceschini! ! !
, Tableau!30!:!Revue!de!la!littérature!du!taux!de!complication!selon!la!voie,!d'après!Leong&et&
!Le!score! préopératoire!de!diplopie!de!Gorman!apparait!dans!les!études!comme!être!un!facteur! significatif!de!réactivation!de!OD!après!décompression!orbitaire.!En!d'autres!termes,!le!degré! de!myopathie!restrictive!préopératoire!est!associé!à!la!réactivation!postopératoire!de!l'OD.!! CeuxXci!sont!corroborés!par!ceux!de!Nunery&et&al,!qui!ont!suggérédans!les!suites!de!la!chirurgie!initiale!et!a!nécessité!un!traitement!supplémentaire! par!des!corticostéroïdes!par!orale ,
!littérature!il!a!été!noté!que!le!CAS!des!patients!avec!récidive!de!DON!était!inférieur!à!! ,
!semble!pas!être!un!indice!approprié!pour!indiquer!une! récurrence!de!DON!après!CDO!puisque!la!récurrence!peut!survenir!en!cas!d'OD! apparemment!quiescente!et!la!DON!doit!être!suspectée!devant!la!baisse! ,
!le!taux!de!récurrence!semble!être!similaire!entre!la!paroi! latérale!unique!(20%)!et!la!paroi!médiale!unique!(17%)!(203)! ,
, 78%.!La!chirurgie!de!reprise!doit!avoir!pour!objectif!la!réalisation!, vol.6
, !mois!pour!exophtalmie!persistante!avec!lagophtalmie!.La!fonction!visuelle!était!restaurée! par!la!première!chirurgie!de!décompression!urgente
, L'insuffisance!de!correction!est!une!complication!qui!n'est!pas!rare!mais!mal!évaluée.!Sa! !une!décompression!graisseuse
!nous!supposons!qu'il!peut!être! judicieux!d'effectuer!des!décompressions!3!parois!d''emblées!et!«!équilibrées!»!et!d'utiliser! des!décompressions!graisseuses!pour!les!orbites!très!exophtalmes!en!!préopératoire,!ces! interventions!étant!associées!à!moins!de!décompressions!secondaires ,
!complication!dont!l'étiologie!est!multiple.!Il! faut!savoir!rechercher!un!trouble!ventilatoire!obstructif!nasal!avec!sinusite!chronique!:!par! l'obstruction!nasale,!la!sinusite!aggrave!l'exophtalmie.!Le!drainage!veinoXlymphatique!de! l'orbite!passe!par!les!cavités!nasoXsinusiennes!et!une!congestion!de!la!muqueuse! ,
, !donnée!controversée!mais!probable!raison!cosmétique!
!en!raison!de!l'asymétrie!résiduelle!(cependant!les! études!n'ont!pas!suggéré!que!les!OD!unilatérales!étaient!plus!agressives!que!les!bilatérales ,
, !qui!s'explique!par!l'abaissement!mécanique! du!globe!après!décompression!de!la!paroi!inférieure!orbitaire.!Cette!complication!est!assez! fréquemment!rencontrée!dans!la!littérature!et!sa!fréquence!varie!entre!1,3!à!4,5%.!Les! facteurs!de!risques!de!sa!survenue!sont!la!quantité!d'os!retiré!, Nous!avons!rencontré!1!cas!d'hypoglobe!(5%)
, L'hypoglobe!est!souvent!attribué!à!une!décompression!du!plancher!trop!postérieure
, Selon!certains!auteurs,si!seule!la!partie!rétrobulbaire!postérieure!du!plancher!orbitaire!est! retirée,!il!est!pratiquement!impossible!de!produire!un!hypoglobe
, Nous!pensons!que!la!décompression!de!la!partie!postérieure!rétrobulbaire!est!nécessaire! pour!obtenir!une!décompression!suffisante!de!l'orbite,!en!particulier!de!l'apex!orbitaire,!et!il! est!généralement!impossible!d'obtenir!de!bons!résultats!fonctionnels!et!esthétiques!en!cas! d'OD!avec!exophtalmie!marquée!sans!décomprimer
enophtalmie!post!opératoire!dont!le!préjudice!est! purement!esthétique.!L'hypoglobe!est!à!l'origine!d'un!strabisme!avec!hypotropie!et!de! lésions!du!V2!par!pression!mécanique!et!étirement ,
!apparition!d'un!aspect!en!«!yeux!en!coucher!de!soleil!»,!d'une!enophtalmie!avec! creux!sus!tarsal!approfondi,!d'une!anomalie!de!la!position!des!paupières!avec!un!strabisme! 32!:! Gauche!:Dystopie!oculaire!(rouge)!engendrée!par!l'effondrement!du!pilier!orbitaire!inféro! interne!(!5!petites!flèches ,
!elle!serait!davantage!expliquée! par!les!incisions!de!la!périorbite!inférieure!que!par!l'ostéotomie!inférieure!en!elle!même.!On! pourrait!penser!que!ce!risque!serait!atténué!en!ne!réalisant!pas!ce!geste!sur!la!périorbite,! mais!l'on!sait!que!l'effet!décompressif!serait!moindre!puisque!la!graisse!orbitaire!ne! ,
, Cette!réflexion!tend!à!prouver!que!la!périorbite!est!la!structure!la!plus!importante!dans!le! support!du!globe,!et!que!tout!geste!à!son!niveau!est!potentiellement!pourvoyeur!de!désordre! oculomoteur
, consiste!à!placer!du!matériel!de!soutien!au!niveau!du! plancher!de!l'orbite,!avec!de!très!bons!résultats
,
!sous!orbitaire!peut!être!directement!lésé!lors!de!la!décompression!du!plancher! orbitaire!mais!le!plus!souvent!il!s'agit!d'une!contusion!ou!d'un!étirement!du!nerf!(qui!se!se! retrouve!alors!comme!un!fil ,
5%!d'hypoesthésie!dans!le!territoire!du! V1!homolatéral!à!l'orbite!à!1!mois!de!la!chirurgie!puis!la!parésie!évolue!généralement!vers!, vol.17 ,
!par!traumatisme!du! nerf!sousXorbitaire)!est!fréquente!(28%!a!un!1!mois!postXopératoire)!mais!généralement! régressive!après!quelques!semaines,!peut!être!évitée!grâce!à!un!repérage!du!canal!sous! orbitaire!sur!une!imagerie!préXopératoire!et!surtout!à!une!décompression!en!dedans!du!trajet! du!nerf!sousXorbitaire ,
hypoesthésie!de!la!paupière!inférieure,!de!l'aile!du!nez!et!de!la!lèvre!supérieure!est! quasi!inévitable!de!manière!précoce!en!post!opératoire ,
, Des!paresthésies!du!nerf!sous!orbitaire!tardives!sont!souvent!fréquentes!et!sousX!évaluées
!des!fibres!nerveuses! peropératoire!au!cours!de!la!dissection!des!tissus,!de!la!cautérisation,!du!fraisage!de!la! grande!aile!du!sphénoïde!près!de!la!fissure!orbitaire!inférieure!proche!de!l'entrée!du!V2!dans! le!canal!osseux!de!l'os!maxillaire!Q!mais!aussi!de!la!rétraction!des!tissus!par!le!chirurgien! pour!lui!permettre!une!meilleure!visualisation!du!plancher!orbitaire ,
!tandis!que!les!déficits!de!V1!se!sont!révélés! moins!importants.!Le!V2!semble!être!probablement!irrité!par!la!manoeuvre!d'élimination!du! tractus!profond!de!la!grande!aile!du!sphénoïde!ou!par!la!coagulation!des!petites!artérioles!de! cette!région.!Le!V1!traverse!la!zone!opératoire!de!manière!supérieure!au!muscle!releveur!de! la!paupière!supérieure!et!peut!être!étiré!accidentellement!lors!de!l ,
!par!incision!au!pli!de!la! dans!la!région!du!nerf!infraXorbitaire!ont!déclaré!cet!inconvénient!comme!très!gênant! comparé!à!5%!des!patients!ayant!eu!une!dysesthésie!du!nerf!supraXorbitaire.! ! L'approche!transconjonctivale!induit!significativement!une!diminution!du!taux!d'hypoesthésie! en!comparaison!à! ,
!la!rétraction!des!tissus!mous!de!la!paroi!médiale!afin!d'optimiser!la!visualisation! du!plancher!orbitaire!peut!causer!des!lésions!des!fibres!nerveuses!à!l'occasion!de!leur!sortie! du!canal!infraXorbitaire.!De!plus,!l'incision!buccale!coupe!directement!les!fibres!distales! buccales!et!alvéolaires,!ce!qui!entraîne!un!engourdissement!des!dents!supérieures!et!des! gencives.!Inversement,!l'approche!transconjonctivale!nécessite!la!rétraction!des!tissus! intraorbitaires,!et!non!des!tissus!mous!de!la!région!hémiXfaciale.!Les!principales!fibres!du! nerf!infraorbitaire!de!la!face!médiane!ne!sont!pas!lésées.!Une!lésion!directe!des!fibres! nerveuses!infraorbitaires!dans!le!canal!peut!survenir!quelle!que!soit!la!technique!lors!de!la! dissection!chirurgicale ,
, !Parfois!ces!troubles!sont!transitoires,!en!rapport!avec!des!poussées! inflammatoires!de!la!maladie.!Ils!sont!responsables!d'une!diplopie!dans!les!regards!extrêmes! lors!des!tests!de!duction!forcé!ainsi!que!sur!le!test!de!Lancaster!:!il!touche!le! plus!fréquemment!les!muscles!droit!inférieur!(4!fois!plus!importante!selon!les!auteurs!et!droit! médial!ce!qui!se!, Les!troubles!de!l'oculomotricité!existent!chez!environ!10!à!15%!des!patients!atteints!d'OD! allant!jusqu'à!60%
variable!selon!les!études! en!premier!lieu!en!raison!de!groupes!de!patients!non!homogènes!au!départ.! ! o! Diplopie$pré$opératoire$:$ Nous!avons!pu!observer!que!la!prévalence!des!troubles!oculomoteurs!semble!d'autant!plus! importante!que!le!délai!avant!le!traitement!de!l'orbitopathie!est!important!(92%!dans!l'étude! de!Stan,!67%!dans!l'étude!de!Salvi).!L'étude!EUGOGO!a!retrouvé!une!diplopie! symptomatique!chez!79%!des!patients.!Ceci!semble!normal!en!regard!de!l'évolution! naturelle!de!la!maladie!et!des!phénomènes!de!fibrose!musculaire!qui!s ,
!tenté!de!déterminer!un!facteur! prédictif!de!diplopie!induite!après!CDO!2!parois!:!ils!suggèrent!que!les!complications! oculomotrices!induites!après!une!décompression!sont!rares!chez!les!patients!n'ayant!pas!de! troubles!oculomoteurs!avant!l'intervention!mais!surviennent!dans!61!%!des!cas!si!la!diplopie! est!pré?Xopératoire!dans ,
!une! valeur!supérieure!aux!taux!rapportés!dans!les!études!précédentes.!Cela!peut!s'expliquer!par! la!durée!plus!longue!du!suivi,!de!2!à!10!ans,!et!par!l'indication!chirurgicale!:!la!DON.!La! sévérité!de!la!DON!est!fortement!corrélée!à!la!taille!des!muscles!oculomoteurs,!et!les! muscles!plus!gros!encombrant!l'apex!orbitaire!sont!plus!susceptibles!de!provoquer!une! diplopie ,
absence!de!restriction!musculaire!initiale!ne!met!pas!à! l'abri!d'un!désordre!oculomoteur!après!chirurgie!de!décompression,!il!en!limite!cependant! considérablement!son!incidence.!De!plus,!un!geste!unilatéral!augmenterait!les!désordres! verticaux. ! o! !Troubles$oculomoteurs$après$décompression$:$ Pourquoi$?$ Les!complications!oculomotrices!après!décompression!sont!liées!au!mouvement!du!globe! par!la!perte!du!support!osseux.!En!cas!de!lipectomie!associée ,
!nous! n'avons!pas!considéré!les!diplopies!précoces!régressives!en!quelques!jours!et!qui!sont!liées! à!l'oedème!orbitaire!dû!au!traumatisme!chirurgical.!Sur!305!patients!opérés,!Warren!note!206! diplopies!immédiates!parmi!lesquelles!69!seulement!(33%)! ,
!La!diplopie!est!principalement!horizontale!en!raison!de!la!myopathie! restrictive!prédominante!du!droit!interne.!Cela!rend!bien!compte!du!déséquilibre!mécanique! provoqué!par!l'ostéotomie!du!plancher!et!de!la!paroi!interne!et!le!changement!d'axe!du!globe! oculaire.!Le!caractère!inextensible!ou!l'épaississement!des!muscles!oculomoteurs!dans!l'OD! rend!l'adaptation!fusionnelle!plus!difficile.!Bien!que!ca!ne!soit!pas!le!cas!au!cours!de!notre! étude,!en!cas!une!diplopie!de!novo!post!opératoire!il! ,
, Nous!supposons!que!l'importance!des!désordres!oculomoteurs!initiaux!préopératoires! (diplopie!préexistante,!syndrome!de!restriction!des!muscles!oculomoteurs)!était!le!facteur!de! risque!le!plus!important!d'apparition!de!diplopie!de!novo!postXopératoire
orbites!atteintes!de!DON!et!les!seuils!de! diplopie!des!patients!varient!considérablement.!De!plus!la!technique!de!mesure!de!la! motilité,!le!moment!auquel!le!résultat!est!évalué!et!la!définition!d'amélioration!ou! d'aggravation!utilisés!peuvent!varier!d'une!étude!à!l'autre.&Dans!cette!étude,!nous!avons! utilisé!deux!outils!pour!évaluer!la!diplopie!:!il!était!demandé!aux!patients!de!noter!la!diplopie! en!utilisant!le!score!de!Gorman.!En!outre,!l'orthoptiste!et!l'ophtalmologiste!ont!déterminé!s'il! existait!ou!non!une!diplopie ,
, que!la!survenue! d'une!hémorragie!orbitaire,!l'étendue!de!la!décompression!osseuse!et!de!l'ouverture!de!la! périorbite,!les!lésions!musculaires!directes,!la!préservation!ou!non!du!strut!orbitaire! inféromédial,!l'exérèse!de!la!graisse!intraconique!et, Les!facteurs!possibles!comprennent!les!complications!peropératoires!telles!
!le!risque!de!diplopie!est!multiplié!par!12,76! par!rapport!à!un!patient!dont!la!taille!musculaire!est!normale.!Le!calcul!de!l'index!musculaire! est!donc!un!bon!indicateur!de!la!survenue! ,
!entre!plusieurs!groupes!de!patients!présentant!une!OD!doit! prendre!en!compte!le!degré!d'élargissement!musculaire!en!tant!que!variable.!Cette! recommandation!peut!sembler!évidente,!mais!certains!auteurs!n'y!prêtent!apparemment!pas! assez!d'attention.!Nous!avons!trouvé!une!diplopie!chez!tous!les!patients!ayant!un!volume! musculaire!augmenté!mais!il!n'existait!pas!de!différence!significative!en!terme!de!diplopie! selon!le!groupe!forme!musculaire!/!forme!graisseuse!/!forme!mixte! ,
!si!la!décompression!orbitaire!est!effectuée! avec!précision,!la!diplopie!résiduelle!sera!l'unique!conséquence!du!processus!pathologique! initial!et!non!de!la!chirurgie.!Nous!avons!retrouvé!20!%!de!patients!dont!le!désordre! oculomoteur!est!amélioré!par!la!décompression!orbitaire ,
!que!les!dysfonctions!musculaires!et!la!diplopie!sont!plus!apparents!après! l'opération!dans!la!majorité!des!cas,!et!que!près!de!70%!de!l'ensemble!de!leurs!patients!ont! nécessité!une!ou!plusieurs!opérations!de!strabisme!après!décompression!orbitaire.!! Shorr&et&al!affirment!avoir!une!incidence!de!détérioration!de!l'équilibre!musculaire!de!34%! après!décompression!orbitaire.!L'utilisation!d'une!telle!stratégie!dépend!évidemment!du!cas! clinique!et!de!l'expérience!du!chirurgien.!Cependant,!de!notre!expérience!les!patients!avec! une!DON!nécessitent!souvent!une!décompression!maximale!de!sorte!que!la!préservation!de! certaines!parties!de!la!périorbite!ou!même!du!cadre!orbitaire!ne!nous!semble!pas!favorable!à! un!résultat!satisfaisant!en!terme!de!décompression!du!nerf!optique.!Chez!ces!patients!en! particulier ,
Leong&et&al!a!retrouvé!que!les!voies!les!plus!inductrices! de!diplopie!étaient!la!voie!transantrale!(23,2%)!et!la!voie!endoscopique!associée!à!une! canthotomie!latérale!(19,9%).!La!voie!la!moins!inductrice!de!diplopie!est!la!voie! transpalpébrale!,!elle!est!celle!dont!la!diplopie!s'améliore!le!mieux!après!chirurgie!(!41 ,
!Plusieurs!études!soulignant!la!faible!incidence!de!diplopie!postopératoire! après!décompression!orbitaire!équilibrée:!le!taux!de!diplopie!après!décompression!de!la! paroi!médioXlatérale!aurait!été!compris!entre!0!et!33%!! L'étude!menée!par!le!groupe!EUGOGO!a!une!tendance!à!associer!les!approches!type! swinging!eyelid!à!une!moindre!diplopie!de!novo!induite ,
parois!par!swinging!eyelid,!l'incidence!de!la! diplopie!a!diminué!et!le!score!de!Gorman!s'est!amélioré.!! L'approche!coronale!diffère!des!autres!approches,!car!c'est!seulement!avec!cette!approche! que!la!trochlée!du!muscle!grand!oblique!est!détachée ,
!graves!modifications!pathologiques!de!tous! les!tissus!du!contenu!orbitaire!et!des!paupières.!La!décompression!de!l'orbite!comporte!de! nombreux!détails!importants.!Même!un!détail!jugé!insignifiant!peut!être!la!cause!de!mauvais! résultats!postopératoires,!notamment!en!ce!qui!concerne!la!diplopie!et!le!strabisme.!Si!la! partie!antérieure!du!plancher!orbitaire!ou!sa!grande!partie!est!retirée,!le!globe!perd!son! appui!et!tombe!vers!le!sinus,!provoquant!une!diplopie!et!un!strabisme!marqués.!La! décompression!à!3!parois!induit!moins!de!diplopie,!ce!qui!pourrait!être!expliqué!par!une! expansion!des!tissus!orbitaires!plus!symétrique.!L'ajout!de!la!décompression!de!la!paroi! latérale!à!la!décompression!médiale!équilibre!la!rotation!médiale!du!globe!après!le!retrait!de! la!paroi!médiale!et!fournit!un!résultat!anatomique!plus!symétrique. !et!du!cône!musculaire,!causé!par!la!perte!de!soutien!osseux! et!périorbitaire.!Des!techniques!modifiées,!telles!que!la!préservation!d'une!partie!d'os!le!long! de!l'orbite!inféromédiale ,
!le!retrait!des!2/3!postérieurs!du!strut!offre!une!bien!meilleure!visualisation!et!un! accès!le!long!du!plancher!orbitaire!pour!permettre!de!réaliser!une!décompression!inférieure! ,
!nous!n'avons!pas!conservé!le!strut!pendant!la! de!la!motilité!oculaire!et!la!diplopie!pré!existante!qui!sont!fréquemment!présents! chez!les!patients!atteints!de!DON ,
!endoscopique!peut!s'avérer!être!particulièrement!efficace!pour!préserver!le!strut! inféromédial!en!raison!d'une!excellente!visualisation!et!l'angulation!adaptée!des!instruments! ,
une!diplopie! post!opératoire!en!fonction!de!l'ouverture!ou!non!de!la!périorbite!sur!212!orbites!opérées!de! CDO!2!parois!:!le!recul!du!globe!(diminution!du!Hertel)!était!légèrement!plus!important!en! cas!d'ouverture!de!la!périorbite!(3,12mm!de!recul!moyen!si!la!périorbite!est!ouverte!versus! 2,90mm!lorsqu'elle!est!préservée).!Cependant!le!recul!est!plus!important!lorsque!la! périorbite!est!ouverte!en!regard!de!la!paroi!médiale! ,
obtenir!une!grande! réduction!en!terme!d'exophtalmie,!l'ouverture!de!la!périorbite!est!conseillée!le!long!de!la! paroi!inférieure!et!médiale,!cependant!elle!implique!une!augmentation!du!risque!de!diplopie! de!novo!postopératoire ,
globe! oculaire!vers!l'intérieur!lorsque!le!sinus!ethmoïdal!est!décomprimé.!Le!même!raisonnement! peut!être!appliqué!au!muscle!droit!inférieur!et!à!son!prolapsus!dans!le!sinus!maxillaire.! L'ouverture!du!périorbite!doit!être!soigneusement!planifiée!lorsqu'une!décompression! inféromédiale!est!effectuée.!Les!auteurs!estiment!que!la!périorbite!devrait!rester!intacte!et! non!ouverte ,
!il!a!également!été!démontré!que!la!réduction!de!la!libération!de!la!périorbite! réduisait!l'effet!de!décompression,!limitant!alors!la!hernie!de!la!graisse!orbitaire!dans!le!sinus! maxillaire.!Les!chirurgiens!devront!probablement!équilibrer!ces!deux!priorités!concurrentes! dans!la!prise!de!décision!chirurgicale ,
, Nous!pensons!que!la!périorbite!est!la!structure!la!plus!importante!dans!le!support!du!globe!
038)!!et!d'améliorer!une!diplopie!préexistante, vol.0 ,
!de!1!cm! de!périorbite!tout!le!long!de!la!paroi!médiale!lors!de!sa!dissection!pour!fournir!un!support!au! muscle!droit!médial!et!prévenir!son!issue!dau!sein!du!sinus!ethmoïdal,!tout!en!permettant! une!diminution!de!l'exophtalmie!comparable!à!d'autres!techniques! ,
, Cette!sangle!constitue!un!facteur!supplémentaire!à!considérer!dans!la!réduction!de!la! diplopie!de!novo!puisqu'elle!peut!limiter!les!forces!de!vecteur!du!muscle!et!le!retenir
, La!préservation!de!la!sangle!n'influençait!pas!le!degré!de!réduction!de!l'exophtalmie, !Les!
une!décompression! maximale!n'était!pas!envisagée!(il!s'agissait!d'une!décompression!cosmétique!de! réhabilitation)!et!en!l'absence!de!menace!visuelle.!Il!n'existe!pas!de!données!actuelles!en! cas!de!DON.!Dans!la!présente!étude ,
!nous! avons!comparé!les!valeurs!préopératoires!de!Hertel!dans!le!sousXgroupe!de!patients!ayant! développé!une!diplopie!de!novo!(n=3,!valeur!de!Hertel!23,2!(+/X2,6)!avec!celles!restées! alignées!(n!=4,!valeur!de!Hertel!22,8!(+/X!3,1).!Cette!différence!n'était!pas!significative!(p!=! 0,66).!Ces!résultats!sont!en!accord!avec!ceux!retrouvés!par!le!groupe!EUGOGO!dans!leur! étude!qui!n'ont!pas!trouvé!de!différence!significative!en!terme!de!réduction!d'exophtalmie! entre!les!patients!présentant!une!diplopie!de!novo ,
!patients!atteints!de!diplopie!semble!être!plus!élevé!dans!les!études! où!un!pourcentage!élevé!de!patients!ont!un!DON.!Bien!que!l'approche!de!décompression! ,
avantage!de!réduire!l'incidence!du!strabisme!dans!les!cas!d'OD! sans!DON,!cela!ne!semble!pas!être!le!cas!en!présence!d'une!DON ,
Shorr&pour!ce!qui!est! de!la!sévérité!de!l'atteinte!orbitaire!et!similaire!aussi!en!ce!qui!concerne!la!fréquence!des! ,
, 12! <!6!mois!:! 87,4%! ! !>!6!mois
, réponse!était!optimale!(n!=!11)!et!ceux!présentant!des!séquelles!altérant!la!fonction!visuelle!
, !ou!la!qualité!de!vie!afin!d'identifier!d'éventuels!facteurs!pronostiques!de!la!réponse!à! la!chirurgie!de!décompression
!il!s'agit!de! le!degré?!d'indépendance!des!variables!significatives!en!analyse!univariée.!Le! manque!d'effectif!dans!le!groupe!«!séquelles!»!est!responsable!d'une!faible!puissance!de! l'analyse!multivariée.! $ Sur!le!principe!arbitraire!qu'une!acuité!visuelle!strictement!supérieure!à!8/10 e !Monoyer!signe! une!bonne!récupération!de!la!fonction!visuelle,!nous!avons!regroupé!le!groupe!1!et!2!(n=17)! pour!représenter!les!patients!avec ,
, plus!jeunes!dans!le!groupe!1!et!2!que!dans!les!groupes!3,4!et!5!(53!vs!68! respectivement, p.49
OD!plus!faible!(8,4!versus!29,7!semaines! respectivement,!p=0,035).! ! L'acuité?!visuelle!initiale!moyenne!au!diagnostic!ne!différait!pas!de!manière!significative!entre! les!groupes!1!et!2!(0,37!décimale)!et!les!groupes!3 ,
association!entre!un!groupe!socioXéconomique!moins! favorisé!(C!&!D)!et!une!probabilité!accrue!de!la!présence!d'indicateurs!de!DON!sévère!et!de! moindre!récupération!comparés!à!ceux!de!classe!sociale!plus!élevées ,
, !:!cependant!ces!mêmes!patients!patients! présentaient!une!longue!durée!d'évolution!d'OD!ce!qui!pourrait!être!associé!à!un!biais! d'interprétation.!! Nous!n'avons!pas!retrouvé!de!corrélation!entre!la!présentation!sous!forme!musculaire!ou! graisseuse!et!la!récupération.!Il!est!à!noter!que!les!patients!présentant!une!forme!musculaire! partagent!alors!les!mêmes!facteurs!associés!, Les!patients!diabétiques!étaient!plus!nombreux!dans!les!groupes!qui!présentaient!une!moins! bonne!récupération!visuelle!(groupe!4!et!5
!hommes!semblent!présenter!une!meilleure!récupération!après!chirurgie!que!les! femmes!mais!cette!différence!n'est!pas!significative!au!seuil!de!5%!(p=0, p.17 ,
, !patients!tabagiques!actifs!ou!sevrés!répondent!moins!bien!au!traitement!que!les!non! tabagiques!(p=0,03)!!
!dose!cumulée!de!corticoïdes!par!voie!intraveineuse!ou!orale! n'induisent!pas!de!différence!statistiquement!différente!en!terme!de!récupération!entre!les! groupes! ,
, On!peut!noter!certaines!tendances!générales!dont!l'interprétation!doit!rester!prudente!:!les! patients!des!groupes!4!et!5!ont!généralement!été?!traités!par!corticothérapie!intraveineuse! avec!un!délai!plus!important!après!le!diagnostic!de!leur
encombrent!apical!n'était!pas!associés!à!la!récupération ,
, !des!déficits!oculomoteurs!n'était!pas!associée!à!la!réponse!thérapeutique.! Cependant,!les!groupes!avec!une!moindre!récupération!
anticorps!TRAK!était!associé!à!la!sévérité!de!l'orbitopathie!mais!n'était!pas!un! ,
et!par!extension!le!statut!inflammatoire!du! patient!au!diagnostic)!est!fortement!corrélé?!à!une!bonne!récupération.!Certaines!études!ont! retrouvé!qu'une!augmentation!du!CAS!de!1!point!est!associée!à!une!augmentation!du!taux! de!réponse!au!traitement!d'un!facteur!de!3,42.!Cependant!nous!n'avons!pas!retrouvé!une! corrélation!entre!la!diminution!du!CAS!et!une!meilleure ,
, Cette!absence!de!différence!peut!être!attribuée!au!manque!de!spécificité!du!CAS!qui!peut! caractériser!de!manière!imprécise!l'OD!(cf!chapitre!CAS)! !
élévation!de!la!pression!intraoculaire!semblent! statistiquement!influencer!la!réponse!à!la!décompression!:!un!patient!fumeur!a!7!fois!plus!de! risque!de!ne!pas!répondre!au!traitement!qu'un!non!tabagique ,
, La!comparaison!avec!les!autres!études!est!difficile!en!raison!des!critères!d'amélioration! différents!:!selon!Curro&et&al!,!l'amélioration!est!considérée!lorsque!l'acuité!visuelle!est! supérieure!à!0,8!avec!une!vision!des!couleurs!et!un!champ!visuel!normal
acuité!doit!être!supérieure!à!0.63!sans!signes!de!DON.!Selon! Mourits&et&al!le!seuil!est!fixé!à!0,5!et!selon!Hart!et!al,!l'amélioration!de!l'acuité!de!2!lignes!sur! l'échelle!de!Snellen!à!l'oeil!le!plus!atteint!signe!une!amélioration ,
, !fond!d'oeil,!vision! des!couleurs)!!permet!de!s'affranchir!de!ces!critères!tranchés!puisque!nous!considérons!qu'il! n'existe!pas!une!linéarité!stricte!entre!l'acuité!visuelle!seule!et!la!récupération!visuelle, !en!sous!groupes!avec!des!critères!composites!(!acuité!visuelle
, L'analyse!en!sous!groupes!nous!a!permis!d'identifier!les!facteurs!associés!à!une!moindre! récupération!visuelle
!la!diminution!de!la!qualité!de!vie!était!directement! liée!à!l'absence!de!récupération!visuelle!même!si!elle!ne!suffit!pas!à!l'expliquer!puisque! certains!patients!!du!groupe!1!et!2!décrivent!une!diminution!importante!de!leur ,
!dans! laquelle!des!résultats!anatomiques!et!cliniques!spécifiques!au!patient!sont!utilisés!pour! guider!la!sélection!de!la!chirurgie!appropriée.!En!particulier,!des!efforts!devraient!être!faits! pour!choisir!une!procédure!qui!sera!efficace!tout!en!minimisant!le!risque!de!complications ,
, Nous!pensons!que!la!décompression!transantrale!et!l'approche!coronale!sont!des!méthodes! archaïques!en!raison!de!la!visibilité!réduite,!l'agressivité!de!la!voie!d'abord!sans!valeur! ajoutée!concernant!les!résultats
, Une!incision!transcutanée!(type!médiale!de!Lynch)!peut!laisser!une!cicatrice!visible.!De!plus,! transcutanée!(dite!de!Lynch)!incluent!une!entrée!plus!rapide!dans!l'orbite!médiale,! moins!de!manipulation!des!structures!annexielles!oculaires!et!un!meilleur!résultat!esthétique
, Elle!est!pratiquée!par!la!plupart!des!chirurgiens!oculoplasticiens!pour!l'OD!avec!DON
!le!principal!objectif!de!la!chirurgie!dans!cette! étude!était!la!résolution!de!la!neuropathie!optique!et!non!la!réduction!de!l'exophtalmie.! L'approche!transconjonctivale!peut!ne!pas!permettre!une!excellente!visualisation!de! l'ensemble!de!la!paroi!interne.!Il!est!raisonnable!de!penser!que!la!décompression!de!l'apex! orbitaire!par!voie!transcaronculaire!peut!réduire!l'effet!de!recul!du!globe!que!nous!utilisons! combinée!à!la!décompression!graisseuse,!nous!avons!opté!pour!une!approche!équilibrée!et! mesurée!de!l'orbite!dans!sa!globalité,!tout!en!minimisant!la!diplopie!postopératoire! potentielle!associée!à!des!approches!plus!agressives.!! ! Cependant,!comme!le!taux!d'ésotropie!est!beaucoup!plus!élevé!que!celui!de!l'exotropie!chez! les!patients!souffrant!d'OD!et!que!le!globe!oculaire!se!déplace!souvent!vers!l'intérieur!après! la!décompression!de!la!paroi!de!l'orbite!médiale,!cette!technique!est!généralement!utilisée! en!association!avec!la!décompression!de!la!paroi!latérale!ou!inférieure!et!non!plus! uniquement.!La!paroi!latérale!profonde!est!située!immédiatement!derrière!le!globe!Q!de!ce! fait,!son!retrait!permet!un!meilleur!recul!du!globe!par!rapport!à!celui!de!la!décompression!de! la!paroi!orbitaire!médiale.!Cependant,!la!décompression!de!la!paroi!latérale!de!l'orbite! produit!un!effet!relativement!faible.!L'élimination!du!rebord!orbitaire!latéral!n'entraîne!pas!la! décompression!des!muscles!extraXoculaires!et!du!nerf!optique!dans!la!région!apicale!de! l'orbite,!mais!une!déformation!visible!est!parfois!présente ,
!La!fibrose!du!septum!orbitaire!provoque!des!difficultés!lors!du! soulagement!des!adhérences!dans!le!tissu!adipeux!et!peut!diminuer!la!quantité!de!tissu! adipeux!à!retirer.!De!même,!le!déplacement!postérieur!du!globe!peut!être!limité!en!raison!de! ces!modifications!fibrotiques!du!tissu!orbitaire.!En!outre,!les!muscles!extraXoculaires!dilatés! et!épaissis!des!patients!atteints!de!DON!ont!eu!un!effet!volumétrique!supplémentaire!qui! affecte!négativement!le!degré!de!recul!du!globe!après!une!chirurgie!de!décompression.!Bien! que!l'objectif!principal!de!la!chirurgie!ne!soit!pas!la!réduction!de!l'exophtalmie!dans!la!gestion! de!la!DON,!un!recul!plus!importante!peut!être!bénéfique!avec!une!décompression!à!3!parois! en!cas!de!présence!d'une!exophtalmie!grave, !les!cas!ont!été!opérés!principalement!pour!la!récupération! de!fonctions!visuelles.!Ces!cas!montrent!généralement!une!fibrose!rétrobulbaire!sévère!dans! les!tissus!mous!orbitaux ,
, !sans!pont! osseux!entre!les!parois,!ainsi!que!dans!la!région!du!nerf!infra!orbitaire.!De!cette!manière,! une!décompression!symétrique!importante!est!obtenue,!ce!qui!permet!la!récupération!de! toutes!les!structures!orbitaires!et!une!décompression!équilibrée, Les!ouvertures!pratiquées!dans!toutes!les!parois!orbitaires!doivent!être!continues
!décompression!à!quatre!parois!ait!un!effet!de!décompression! significativement!supérieur!à!celui!des!décompressions!à!trois!parois,!étant!donné!que!la! dureXmère,!c'estXàXdire!le!cerveau,!repose!contre!l'ouverture!du!toit!orbitaire!et!pourrait!être! la!cause!de!pulsations!oculaires!ou!d'exophtalmie!pulsatile ,
!avec!cette!technique,!il! est!impossible!d'effectuer!une!décompression!large!à!trois!parois!et!d'éliminer!une!quantité! importante!de!graisse!orbitaire.!De!ce!fait,!il!est!principalement!impossible!d'obtenir!de!bons! résultats!dans!les!cas!d'exophtalmie!marquée.!!De!plus!après!décompression!endoscopique,! les!patients!présentent!souvent!une!aggravation!de!leur!diplopie!et!du!strabisme.! L'endoscopie!est!limitée!par!l'impossibilité?!d'accéder!à!la!paroi!latérale!de!l'orbite!ou!de! permettre!une!résection!complète!du!plancher!orbitaire,!ce!qui!limite!par!conséquent!d'avoir! une!réduction!maximale!de!l'exophtalmie.!Cependant,!dans!les!cas!de!DON,!l'amélioration! de!la!vision!est!le!principal!objectif!de!la!chirurgie!et!aucune!corrélation!statistique!entre!la! réduction!quantitative!de!l'exophtalmie!et!l'amélioration!de!l'acuité?!visuelle!n'a!été!mise!en! évidence ,
apex!améliore!de! façon!plus!efficace!l'effet!décompressif!sur!le!nerf!optique!et!rétablit!une!meilleure! vascularisation!du!nerf.!En!imagerie,!on!observe!une!compression!de!la!tête!du!nerf!optique! à!sa!sortie!du!canal!optique!au!niveau!de!l'anneau!tendineux!(appelé?!également!anneau!de! Zinn).!Cet!effet!compressif!des!muscles!oculomoteurs!perturbe!sans!doute!la!vascularisation ,
, Ceci!reste!à!démontrer!objectivement!par!la!réalisation!d'échographie!doppler!per!opératoire! après!décompression!de!l'apex!et!avant!et!après!décompression!du!nerf!optique
!comment!les!variations!anatomiques!individuelles!pourraient!agir!sur! la!diminution!d'exophtalmie!et!comment!ces!variations!pourraient!être!corrélées!à!la!prise!de! décision!chirurgicale,!pour!rendre!la!chirurgie!de!décompression!plus!prévisible.!Une! de!la!taille!et!de!la!géométrie!et!l'établissement!de!données!de!référence.! ! Chaque!orbite!donnée!peut!également!permettre!à!une!certaine!quantité!de!graisse!de! s'expandre!par!hernie,!c'estXàXdire!d'autoriser!une!certaine!capacité!d'extravasation!de! graisse!et!de!tissus!mous!orbitaires.!L'orbite!est!un!compartiment!formant!un!cône!fermé,! délimité!circonférentiellement!par!les!structures!osseuses!et!antérieurement!par!le!septum! orbitaire.!Cette!dernière!structure!étanche!ne!permet!qu'un!déplacement!en!avant!limité!de! l'oeil!en!réponse!à!une!augmentation!du!volume!orbitaire,!mécanisme!qui!survient!dans!l'OD! Selon!Riemann,!la!compliance!tissulaire!jouerait!un!rôle!prépondérant!dans!la! physiopathologie!de!la!DON!:!en!cas!de!laxité!des!structures!antérieures,!la!DON!résulterait! d'une!compression!directe!à!l'apex!par!les!muscles!oculomoteurs!avec!une ,
!chez!les!patients!atteints!d'OD.!! ! Les!facteurs!pouvant!influencer!la!compliance!des!tissus!mous!orbitaires!sont!:! X!La&radiothérapie&orbitaire&:!dans!l'étude!de!Baldeschi&et&al,!la!moitié!des!patients!avait! bénéficié!d'une!radiothérapie!orbitaire!ce!qui!peut!biaiser!les!résultats!de!l'étude!par!la! fibrose!qu'elle!peut!induire!Q!cette!fibrose!peut!réduire!la!distension!et!la!plasticité!des!tissus! mous!orbitaires! ,
!son!effet!immunoXsuppresseur!peut!influencer!l'évolution!de!la! pathologie!orbitaire!et!réduire!la!fibrose!orbitaire ,
, E&Le°ré&d'exophtalmie&:!une!faible!valeur!mesurée!à!l'exophtalmomètre!de!Hertel!est! corrélée!a!une!moindre!pression!intraorbitaire!ce!qui!induit!une!faible!congestion!des!tissus! mous,!réduisant!la!fibrose
décompression!selon!leur!effet!sont!limitées!par!le! fait!qu'il!serait!probablement!éthiquement!questionnable!de!concevoir!une!étude!dans! laquelle!il!n'y!aurait!pas!de!recours!à!la!corticothérapie!ou!la!radiothérapie!dans ,
!des!os!très!fins!et!des!sinus!larges.!La!fibrose!réduit!la!compliance!tissulaire!et! certaines!études!concluent!à!un!rôle!primordial!de!la!fibrose!dans!les!résultats!après!CDO.!! Pourtant!il!n'existe!pas!de!corrélation!entre!l'ancienneté!de!l'évolution!de!la!maladie!(corrélé! au!degré!de!la!fibrose)!et!les!résultats, !les!résultats!sont!meilleurs!dans!les!exophtalmies!importantes!avec!très!peu! de!fibrose ,
augmentation!de!la!pression!intra! orbitaire!et!qu'il!est!protecteur,!nous!postulons!que!les!patients!qui!présentent!uniquement! une!augmentation!du!volume!de!graisse!peuvent!présenter!un!risque!de!DON!si!leurs!orbites! osseuses!sont!également! ,
!les!fibroblastes!orbitaires!avec!une! inflammation!et!une!fibrose!orbitaires!consécutives!peut!entraîner!une!perte!de!plasticité!et! augmenter!l'adhérence!entre!les!plans!tissulaires ,
!Nous!pensons!que!la!chirurgie!de!décompression!exerce!ses!effets!en!luttant! contre!l'hyperpression!dans!le!compartiment!orbitaire!à!l'origine!de!la!congestion!tissulaire! en!créant!un!nouvel!espace!pour!les!tissus!mous!orbitaires!sujets!à!l'inflammation!et!au! remaniement.!Les!résultats!de!notre!étude!soutiennent!la!stratégie!de!thérapie!combinée! (corticothérapie!intraveineuse!et!décompression!osseuse!et!graisseuse!par!voie! chirurgicale),!qui!améliore!significative!chez!presque!tous!les!patients!de!l'étude!la!fonction! visuelle!(95%).!Nous!avons!constaté!que!le!jeune!âge!des!patients!était!un!facteur!prédictif! positif!d'amélioration!visuelle.!Nous!pensons!qu'un!âge!plus!avancé!peut!être!associé!à!des! complications!liés!à!des!contraintes!dans!l'expansion!des!tissus!musculaires!et!graisseux,! susceptibles!d'affecter!l'efficacité!thérapeutique.!De!plus,!nous!avons!constaté!qu'une!durée! plus!courte!d'évolution!de!l'OD!et!un!score!d'activité!plus!élevé!CAS!même!s'il!est!discuté! sont!des!facteurs!prédictifs!d'une!récupération!complète.!Nous!introduisons!la!notion! principale!qui!est!la!compliance!tissulaire!orbitaire!et!pensons!que!la!phase!précoce!de!DON! pourrait!être!associée!à!une!meilleure!compliance!des!tissus!orbitaires!sans!fibrose!et!à!un! meilleur!résultat!postopératoire ,
, Une!autre!notion!que!nous!avons!jugé!pertinente!dans!notre!série!est!l'importance!de!la! confiance,!de!la!compréhension!et!de!la!coopération!du!patient.!Chez!le!patient!dont! l'observance!du!traitement!était!faible,!le!résultat!visuel!final!était!médiocre.!Une!qualité!de! vie!altérée!altère!la!compliance!au!traitement!et!son!amélioration!doit!faire!partie!intégrante! de!la
une!qualité!de!vision!correcte!à!excellente.!Cependant!de!nombreux!patients!atteints! d'orbitopathie!dysthyroïdienne!persistent!à!signaler!une!gêne!visuelle,!des!efforts!à!la!lecture! et!aux!déplacements!qui!altèrent!à!terme!leur!qualité!de!vie.!Notre!étude!a!pu!permettre!de! constater!que!certaines!des!plaintes!peuvent!être!liées!à!l'altération!parfois!sévère!dans!la! perception!des!contrastes!qui!peuvent!être!un!réel!handicap ,
!bien!que!non!nécessaire!ni!applicable!en!routine!clinique!peut!apporter!au! praticien!un!outil!supplémentaire!pour!évaluer!la!gêne!du!patient!au!delà!du!simple!10/10 e ! qui!reste!cependant!l'objectif!principal!de!cette!chirurgie!de!décompression ,
, D'autres!études!seront!à!mener!à!plus!grande!échelle!:!l'impact!du!tabagisme!par!usage!de! cigarette!éléctronique!versus!tabac!pur!sur!les!volumes!orbitaires!et!la!sévérité!de!l
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évolution!de! l'inflammation!orbitaire.! ! Discussion$:$!Nos!résultats!sont!cohérents!en!terme!d'efficacité!et!de!tolérance!avec!les! données!de!la!littérature.!Les!patients!peuvent!conserver!des!séquelles!infraXcliniques!qu'il! convient!de!rechercher!par!une!analyse!étendue!pouvant!nuire!considérablement!à!la!qualité! de!vie.!Cette!étude!confirme!l'efficacité!de!la!chirurgie!de!décompression!orbitaire!pour!le! traitement!de!la!DON.!Ses!résultats!sont!étroitement!liés!à!la!compliance!orbitaire,!notion! que!nous!introduisons!selon!laquelle!la!plasticité!des!tissus!orbitaires!graisseux!et! musculaires!joue!un!rôle!capital!dans!la!récupération!anatomique!et!fonctionnelle.!La!notion! at!the!apex.!The!objective!of!this!study!is!to!evaluate!the!visual ,
, !patients!with!unilateral!or!bilateral!DON! were!included!for!surgery.!The!primary!endpoint!was!visual!acuity.!We!assessed!global! visual!function!(severity!of!DON!evaluated!by!CONXScore,!visual!field,!color!vision,!OCT,! fundus,!contrast!vision,!intraocular!pressure)!and!parameters!associated!with!dysthyroid! orbitopathy!(degree!of!exophthalmia,!CAS!disease!activity!score,!volume!and!orbital! morphology, !this!retrospective!and!prospective!unicentric!study
, !and!improved!quality!of!life!with! a!significantly!gain!of!GOXQOL!score!of!43,7!+/X!25.88!(p!=!0.004).!The!visual!field!was! improved!in!85%!of!casesQ!8%!found!a!strictly!normalised!visual!field!in!the!long!term.!The! color!vision!was!improved!postoperatively!in!100%!of!cases.!Postoperatively,! dyschromatopsia!(minimal!to!moderate, !decreased!proptosis!of!3.7!mm!+/X!2.83!(p!=!0.0025)
!We!observed!greater!severity,!poorer!recovery,!and! decreased!quality!of!life!in!less!advantaged!socioXeconomic!groups!compared!to!those!in!the! more!advantaged!social!class.!The!overall!complication!rate!was!41%,!most!of!which!was! transient!and!resolutive.!After!decompression,!the!rate!of!constant!diplopia!decreased!by! 20%.!We!found!a!degree!of!de!novo!diplopia!of!42%(!including!gazeXevoked!intermittent! diplopia).!In!addition,!50%!of!patients!will!require!additional!muscle!surgery!for!longXterm! strabismus.!Patients!with!late!evolution!orbitopathy!(>!4!years)!older!age,!a!restrictive!pattern! with!a!significant!diplopia!and!reduced!ocular!motility,!a!high!rate!of!TRAK,!active!smoking! have!a!lower!increase!in!postoperative!orbital!volumes!which!implies!less!compliance!of!the! function!nevertheless!retained!alterations!in!contrast!sensitivity.!This!item!is!felt!by! patients!as!handicapping!in!everyday!life!and!causing!an!impairment!of!the!quality!of!life,! despite!the!normalization!of!the!visual!field,!color!vision!and!visual!acuity.! At!a!distance!from!surgery,!however,!40%!of!patients!maintained!ocular!hypertension,!the! of!orbital!decompression!surgery!for!the!treatment!of!DON.!The!surgical!results! are!closely!related!to!orbital!compliance, The!surgery!has!increased!the!global!orbital!volume!(average!2,169!cm 3 )!mostly!attribuated! to!the!medial!rectus!muscle!(+12.8%)!and!the!orbital!fat!(+!19.41%).severity!of ,