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, PARTIE 2 : CONSENTEMENT DE PARTICIPATION DU PATIENT

. Madame, ?. /. Monsieur-;-le, and . ??, ?????????????????????? Né

/. ????,

, ADP/Santé/Survie-sauvetage de la chefferie du service de santé pour les forces sous-marines m'a proposé de participer à une recherche organisée par ALFOST et soutenue par l'Institut de Recherche Biomédicale des Armées sur l'étude des bénéfices de la sieste comme contre-mesure à la fatigue chez les sous-mariniers embarqués sur SNLE

, Il m'a précisé que je suis libre d'accepter ou de refuser

J. , ai bien compris les informations suivantes : -Le but de cette recherche est de vérifier qu'une sieste courte est une contre-mesure efficace et peu contraignante à la fatigue lors d

, L'intervention consistera en la réalisation de siestes idéalement courtes et après le repas de midi. Je devrai renseigner plusieurs questionnaires et réaliserai des tests informatisés évaluant ma vigilance. De plus, si j'ai été désigné par le promoteur de l'étude

, J'accepte de participer à cette recherche dans les conditions précisées dans la notice d'information jointe

, Si je le désire, je serai libre à tout moment d'arrêter ma participation. J'en informerai alors le médecin principal Zidour, médecin major de mon équipage ou l'interne des hôpitaux des armées de Berranger qui participe à cette recherche, Mon consentement ne décharge pas les organisateurs de la recherche de leurs responsabilités

, J'accepte que les données enregistrées à l'occasion de cette recherche puissent faire l'objet d'un traitement automatisé par les organisateurs. J'ai bien noté que le droit d'accès prévu par la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés (article 39) s'exerce à tout moment auprès du médecin qui me suit dans le cadre de la recherche et qui connaît mon identité. Je pourrai exercer mon droit de rectification et d'opposition auprès de ce même médecin qui contactera les organisateurs de la recherche

, Je pourrai également et à tout moment demander toutes informations complémentaires au médecin en

. Fait-À-brest,

, Nom du médecin : médecin en chef PONTIS Nom et prénom du patient

/. 201?,

, Signature du médecin Signature du patient précédée de la mention « Lu et approuvé

, Etude des bénéfices de la sieste comme contre-mesure à la fatigue chez les sous-mariniers embarqués sur SNLE soumis à des privations chroniques de sommeil lors d'une patrouille opérationnelle Etude monocentrique menée sur le SNLE Le Terrible

, Si vous viviez à votre rythme (celui qui vous plaît le plus), à quelle heure vous lèveriezvous étant entièrement libre d'organiser votre journée ?

, Si vous viviez à votre rythme (celui qui vous plaît le plus), à quelle heure vous mettriezvous au lit étant entièrement libre d'organiser votre journée ?

, Si vous deviez vous lever à une heure précise, le réveil vous est-il indispensable ?

, Dans des conditions adéquates (environnement favorable, sans contraintes particulières), à quel point cela vous est-il facile de vous lever le matin, p.48

, Comment vous sentez-vous durant la demi-heure qui suit votre réveil du matin ?

, Quel est votre appétit durant la demi-heure qui suit votre réveil du matin ? 7. Comment vous sentez-vous durant la demi-heure qui suit votre réveil du matin ?

, Quand vous n'avez pas d'obligation le lendemain, à quelle heure vous couchez-vous par rapport à votre heure habituelle de coucher ?

, Un ami vous suggère de faire des séances d'une heure et ceci deux fois par semaine. Le meilleur moment pour lui est de 7 à 8 heures du matin. Ne considérant que le rythme qui vous convient le mieux

, A quel moment de la soirée vous sentez-vous fatigué au point de vous endormir, p.49

, Vous souhaitez être au meilleur de votre forme pour un examen qui vous demande un effort intellectuel considérable durant deux heures. Vous êtes entièrement libre de le passer quand vous souhaitez, quelle est l'heure que vous choisirez ?

, Si vous alliez au lit à 23 heures, à quel niveau de fatigue seriez-vous ? 13. Pour une raison quelconque, vous vous couchez quelques heures plus tard que d'habitude, mais vous n'êtes pas obligé de vous lever à une heure précise le lendemain

, Pour effectuer une garde de nuit, vous êtes obligé d'être réveillé entre 4 et 6 heures du matin. Vous n'avez pas d'obligation le lendemain. Laquelle des propositions suivantes vous convient le mieux ?

, Vous devez faire deux heures de travail physique intense, mais vous êtes entièrement libre d'organiser votre journée. Laquelle des périodes suivantes choisirez-vous ?