La verbalisation de l'erreur par les sages-femmes - DUMAS - Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance Accéder directement au contenu
Mémoires Année : 2019

La verbalisation de l'erreur par les sages-femmes

Résumé

Context: error, unlike fault, is not intentional. Many errors are corrected spontaneously. In aeronautics, the risk of accidental death is lower compared to medicine. In this discipline, talking about mistakes, even those with no consequences, is advocated. This helps to prevent them from happening again. Some methods have begun to be developed in medicine such as morbi-mortality reviews, adverse event records with the possibility of anonymization... It is important to accept a reality: error is inherent in any human activity. It is not possible to eliminate error in a working environment with humans. Objectives: the main objective of this study was to assess midwives’ behaviour when confronted to a mistake they made. They can either talk about it, wait to find out if the mistake has a consequence to talk about it or not talk about it at all. A secondary objective of this assessment was to identify the determinants that could influence the verbalization of these mistakes.Population and method: We conducted a quantitative, observational study for salaried midwives in the hospital sector using a questionnaire in the form of an anonymous online form from October 7, 2018 to December 29, 2018. Main results: we collected 1009 responses for our questionnaire. Few midwives did not talk about their mistakes (0.4%), but 16.5% waited to know if the mistake had a consequence to talk about it. Midwives that are young, recently graduated or recently practiced in their maternity wards as well as those who have never attended morbi-mortality reviews were more likely to wait to know if the error had a consequence to talk about it (p≤0,002). When the atmosphere at the morning obstetrical staff was conducive to talking about their mistakes, midwives tended to talk about their mistakes without waiting to know if there were any consequences (p<0.001). Midwives with good relationships with their fellow physicians were more likely to tell them about their mistakes. When the error had no real consequence, midwives were more likely to talk to their midwifery colleagues than to their physician colleagues (p<0.001). Conclusion: our study shows that the midwife's verbalization of error depends on many factors, as well as the importance of sensitizing some midwives to the verbalization of error even without consequences to learn from their mistakes, to avoid its recurrence and thus improve patient safety.
Contexte : l’erreur à la différence de la faute, n’est pas volontaire. Beaucoup d’erreurs sont corrigées spontanément. En aéronautique, le risque de décès par accident est moindre comparé à la médecine. Dans cette discipline, le fait de parler de ses erreurs, même celles sans conséquences, est prôné. Cela permet d’éviter qu’elles ne se reproduisent. Certains outils ont commencé à être développés en médecine tels que les revues morbi-mortalité, les fiches d’évènements indésirables avec possibilité d’anonymisation … Il est important d’accepter une réalité : l’erreur est inhérente à toute activité humaine. Il n’est pas possible d’éliminer l’erreur dans un univers de travail avec des humains. Objectifs : l’objectif principal de cette étude a été de savoir si les sages-femmes parlaient de leurs erreurs, si elles attendaient de savoir si cette erreur avait une conséquence pour en parler, ou si elles n’en parlaient pas. Un objectif secondaire a été d’identifier les déterminants pouvant influencer la verbalisation de ces erreurs. Population et méthode : nous avons réalisé une étude quantitative, observationnelle destinée aux sages- femmes salariées du secteur hospitalier à l’aide d’un questionnaire anonyme diffusé en ligne du 7 octobre 2018 au 29 décembre 2018. Principaux résultats : nous avons recueilli 1009 réponses pour notre questionnaire. Peu de sages-femmes ne parlaient pas de leurs erreurs (0,4%), mais 16,5% attendaient de savoir si l’erreur avait une conséquence pour en parler. Les sages-femmes jeunes, récemment diplômées et exerçant depuis peu dans leur maternité ainsi que celles n’ayant jamais assisté à des revues morbi-mortalité avaient plus tendance à attendre de savoir si l’erreur avait une conséquence pour en parler (p≤0,002). Lorsque l’ambiance au staff obstétrique du matin était propice à parler de ses erreurs, les sages-femmes avaient tendance à parler de leurs erreurs sans attendre de savoir s’il y avait des conséquences (p<0,001). Les sages-femmes entretenant des bonnes relations avec leurs collègues médecins avaient plus fréquemment tendance à leur parler de leurs erreurs. Lorsque l’erreur n’avait pas de réelle conséquence, les sages-femmes avaient plus tendance à parler à leurs collègues sages-femmes qu’à leurs collègues médecins (p<0,001). Conclusion : notre étude montre que la verbalisation de l’erreur par la sage-femme dépend de nombreux facteurs, ainsi que l’importance de sensibiliser certaines sages-femmes à la verbalisation de l’erreur même sans conséquences pour apprendre de ses erreurs, éviter qu’elles ne se reproduisent et ainsi améliorer la sécurité des patients.
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dumas-02382903 , version 1 (27-11-2019)

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  • HAL Id : dumas-02382903 , version 1

Citer

Pauline Perchet. La verbalisation de l'erreur par les sages-femmes. Gynécologie et obstétrique. 2019. ⟨dumas-02382903⟩
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