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, Avez-vous des allergies : ? oui --? non ? si oui, à quoi : Et quel type de manifestations : Femmes : contraception : Traitement de la ménopause
, vos parents, oncles, tantes, frères et soeur) : Problèmes cardiovasculaires : Autres problèmes de santé particuliers (hémophilie, ?) : Mort subite précoce avant 50 ans
, Autre problème digestif ? oui --? non si oui, le(s)quel(s)
, Problèmes récurrents de rachis / de dos ? oui --? non si oui
Dépression ? oui --? non si oui, date* : Attaque de panique ? oui --? non si oui, date* : Autre affection psychiatrique ? oui ,
, Grossesse en cours ou envisagée ? oui --? non
, Etes-vous suivi / avez--vous été suivi pour des problèmes de santé que je ne vous ai pas demandé : ? oui --? non? si oui, lesquels : Je certifie que ces renseignements sont exacts et prends l'entière responsabilité d'une déclaration
, Anomalie(s) cardio-respiratoire(s): ORL: Otoscopie normale : oui/non Vasalva/équilibrage normal : oui/non Audition normale : oui/non Equilibre normal : oui/non, Anomalie
Sans correction OEil droit : OEil gauche : Avec correction OEil droit : OEil gauche : Appareil locomoteur : Normal : Membre supérieur : oui/non Membre ,
, État bucco-dentaire : Bon Moyen Mauvais Prothèse Psychisme : Normal : oui/non. Remarques : Examen neurologique : Normal : oui/non État cutanée : Autres : Conclusion(s)
, Demande d'évaluation par médecin de pongée (pour adaptation des conditions de pratiques) : oui/non Contre-indication : oui/non