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, Le surdosage en amikacine et ses facteurs prédictifs
, Les taux de surdosage (C max > 80 mg/L) retrouvés dans la littérature sont d'environ 40% pour des posologies de 25-30 mg/kg de poids corporel total. Les facteurs prédictifs mis en évidence dans l'analyse multivariée sont un schéma posologique de plus de 30 mg/kg de poids ajusté, une clairance de la créatinine inférieure à 60 ml/min et un BMI > 25 kg/m 2 . L'équipe de Boidin (50) a également mis en évidence la fonction rénale et la dose pondérale rapportée à la masse maigre comme variables prédictives de Cmax > 80 mg
Notre population comporte 30% de patients obèses ce qui est relativement important en comparaison avec la littérature ou la prévalence varie de 16% à 31% (22,26,49,50,63), PK/PD tout comme dans d'autres études, vol.32, p.71 ,
comme évoqué ci-dessus, les patients insuffisants rénaux ont très probablement une demi-vie d'élimination plus longue expliquant ainsi le taux plus élevé de Cmax supra-thérapeutique dans cette sous-population, vol.50 ,
, 49) et sont concordants avec ceux de notre analyse de Monte Carlo. La simulation nous apprend que, même en utilisant des doses « optimisées » adaptées à la fonction rénale, le taux de C min > 2,5 mg/L serait de 97% chez les patients insuffisants rénaux et de 81% chez les patients normoclairant (Tableau 3). Ainsi, pour une CMI de 8 mg/L, il semble contradictoire de viser un rapport Cmax/CMI > 8 et une C min < 2,5 mg/L à 24H de l'injection. A ce propos, Boidin et al (49) rappellent que les preuves concernant la relation entre la concentration minimale et la néphrotoxicité de l'amikacine sont limitées surtout en cas d'injection unique quotidienne et nécessiteraient d'être mieux documentées. Ils suggèrent d'augmenter l'intervalle entre 2 injections jusqu'à 36 ou 48h chez les patients avec une fonction rénale normale ou une insuffisance rénale modérée. Taccone et Roger (26,53) recommandent également d'espacer les injections chez les patients épurés, qui ont également des C min > 2,5 mg/L malgré des posologies adéquates. Nos résultats avec la littérature, notre analyse pharmacocinétique montre que la clairance de l'amikacine, Par ailleurs, les patients insuffisants rénaux et les patients en surdosage thérapeutique avaient un risque augmenté d'avoir une C min > 2,5 mg/L à 24h de la première injection, vol.26
, Pour une CMI présumée à 8 mg/L, une posologie de 25 à 30 mg/kg serait adaptée en cas de normoclairance ou d'EER alors que 20 mg/kg seraient suffisants en cas d'insuffisance rénale. A l'inverse, de telles posologies exposeraient le patient hyperclairant à un haut risque de sous-dosage avec moins de 50% des patients en sous-dosage thérapeutique pour une posologie de 30 mg/kg, Cmax /CMI > 8 avec une probabilité ? 85% varient fortement avec la fonction rénale
, La clairance de la créatinine urinaire de 24 heures était également indisponible pour la majorité des patients. Le débit de filtration glomérulaire a donc été estimé selon l'équation de Cockcroft et Gault qui est imparfaite chez les patients de réanimation sous-estimant de manière significative la fonction rénale en cas d'hyperclairance et la surestimant en cas d'insuffisance rénale (38,74). L'utilisation de l'équation de Cockcroft et Gault semble cependant être un meilleur recours que les équations MDRD ou CKD-EPI car elle est plus influente sur la, Premièrement, son caractère rétrospectif est à l'origine d'imprécisions et de données manquantes. Parmi elles, l'albumine n'a pas pu être intégrée au modèle
, Or si plusieurs études ont montré un bénéfice de l'atteinte de concentrations plasmatiques « optimales » en terme de réponse clinique et microbiologique (22,23), l'impact sur le devenir des patients de réanimation doit être mieux caractérisé. En effet, plusieurs auteurs (24,51) n'ont pas mis en évidence d'augmentation de mortalité en cas de cible infra-thérapeutique, Deuxièmement, nos objectifs principaux s'intéressent uniquement à des concentrations plasmatiques et non au devenir des patients
26) révèlent en ce sens un taux d'atteinte C max /CMI > 10 de 91% avec une posologie de 30 mg/kg ,
18) montrent la dose de 25 mg/kg était nécessaire pour atteindre un rapport C max /CMI > 8 en utilisant les CMI de l'EUCAST. En revanche lorsque l'épidémiologie locale était utilisée comme dénominateur, 15 mg/kg semblait être une posologie suffisante, à l'exception des patients susceptibles d'être infectés à Pseudomonas aeruginosa ,
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, Au moment d'être admise à? exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité
, Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux
, Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte
, Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité de circonstances pour forcer les consciences
, Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire
, Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à? corrompre les moeurs
, Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément
, Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu
, Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j'y manque
, Les schémas posologiques recommandés d'amikacine sont-ils appropriés chez les patients de réanimation traités par laparostomie avec thérapie négative ? Une étude pharmacocinétique de population