, Lorsqu'un clinicien prescrit un traitement pour un patient singulier, plusieurs finalités entrent en jeu

, Pour Pierre Le Coz (82), « Une attitude éthique consiste à maintenir l'acuité de notre conscience des conflits de valeurs en présence, en résistant à la tentation de « décider

, Pour Aristote, « ce n'est même pas « la » santé (?) que considère le médecin, mais celle de l'homme : peut-être même faudrait-il dire plutôt : celle de cet homme-ci car c

, médiatisée par la polémique autour du sofosbuvir et plus largement diffusée depuis l'arrivée de l'immunothérapie, est à nouveau d'actualité avec l'arrivée des CAR-T cells en pratique clinique (83)

. Cette-thérapeutique, euros par patient est expérimentée dans d'autres pathologies hématologiques tels que le myélome mais également pour les tumeurs solides. Compte tenu de l'incidence élevée des tumeurs solides et du prix d'accès à ces traitements, le débat concernant la capacité du système de santé à s'adapter à l'innovation n'en est qu'à ces débuts. Bibliographie 1. Estimations nationales de l'incidence et de la mortalité par cancer en France métropolitaine entre, p.161, 1990.

I. Rapport, Les cancers en France en 2017 : l'essentiel des faits et chiffres

R. De-angelis, M. Sant, M. P. Coleman, S. Francisci, P. Baili et al., Cancer survival in Europe 1999-2007 by country and age: results of EUROCARE-5-a populationbased study, The Lancet Oncology. janv, vol.15, issue.1, pp.23-34, 2014.
URL : https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-01915077

A. Cowppli-bony, Survie des personnes atteintes de cancer en France métropolitaine 1989-2013. Saint Maurice : Institut de Veille Sanitaire, 2016.

C. Pajares-y-sanchez and C. Saout, Prix et accès aux traitements médicamenteux innovants: mandature 2015-2020 -séance du 25 janvier 2017

H. Denis, C. Davoine, E. Bermudez, G. Grosjean, M. Schwager et al., Les immunothérapies spécifiques dans le traitement des cancers, Bulletin du Cancer. janv, vol.106, issue.1, pp.37-47, 2019.

A. Nationale-de-sécurité-du and M. , Autorisation de Mise sur le Marché de Médicaments à usage humain, 2014.

F. Midy, V. Raimond, C. Thébaut, C. Sambuc, and C. Rumeau-pichon, Avis d'efficience relatifs aux produits de santé à la Haute Autorité de santé?: bilan et perspectives, Santé Publique, vol.27, issue.5, p.691, 2015.

, Cercle de Réflexion Immuno-Oncologie. Livre blanc : les défis de l'immunothérapie en

. Oncologie, 10. IMS Health. Résultats de l'étude Intelligence 360 -Information Presse, 2016.

, Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et des Droits des Femmes M des F et des CP. Lettre d'instruction prise en charge hépatite C, 2015.

L. Contre-le-cancer, Prix des traitements innovants : une addition trop élevée, 2015.

, Campagne Médecins de Monde : le Prix de la Vie, p.82

D. Hughes, B. Lakhdar, and C. , Actualité et Dossier en Santé Publique; 2011. 15. Jean-Jacques Z. ASCO 2014 : valeur et coût en exergue

, Plan Cancer, 2014.

W. H. Fridman, Historique de l'immunothérapie. Changement de paradigme ? Bulletin du Cancer, vol.103, pp.122-128, 2016.

M. Rouprêt, Y. Neuzillet, G. Pignot, E. Compérat, F. Audenet et al.,

, Recommandations françaises du Comité de Cancérologie de l'AFU -Actualisation 2018-2020 : tumeurs de la vessie, Progrès en Urologie. nov, vol.28, issue.12, pp.46-78, 2018.

Z. S. Guo, Nobel Prize in medicine goes to cancer immunotherapy, BMC Cancer. déc, vol.18, issue.1, p.1086, 2018.

F. S. Hodi, S. J. O'day, D. F. Mcdermott, R. W. Weber, J. A. Sosman et al., Improved Survival with Ipilimumab in Patients with Metastatic Melanoma, N Engl J Med. 19 août, vol.363, issue.8, pp.711-734, 2010.

M. S. Lawrence, P. Stojanov, P. Polak, G. V. Kryukov, K. Cibulskis et al.,

, Mutational heterogeneity in cancer and the search for new cancer-associated genes, Nature. juill, vol.499, issue.7457, pp.214-222, 2013.

G. T. Gibney, L. M. Weiner, and M. B. Atkins, Predictive biomarkers for checkpoint inhibitorbased immunotherapy, The Lancet Oncology. déc, vol.17, issue.12, pp.542-51, 2016.

A. M. Hopkins, A. Rowland, G. Kichenadasse, M. D. Wiese, H. Gurney et al.,

, Predicting response and toxicity to immune checkpoint inhibitors using routinely available blood and clinical markers, British Journal Of Cancer. 24 août, vol.117, p.913, 2017.

J. L. Gulley, J. A. Berzofsky, M. O. Butler, A. Cesano, B. A. Fox et al., Immunotherapy biomarkers 2016: overcoming the barriers, j immunotherapy cancer. déc, vol.5, issue.1, p.29, 2017.

L. Gandhi, D. Rodríguez-abreu, S. Gadgeel, E. E. Felip, E. et al.,

, Pembrolizumab plus Chemotherapy in Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer, New England Journal of Medicine. 31 mai, vol.378, issue.22, pp.2078-92, 2018.

E. Pons-tostivint, A. Latouche, P. Vaflard, F. Ricci, D. Loirat et al., Comparative Analysis of Durable Responses on Immune Checkpoint Inhibitors Versus Other Systemic Therapies: A Pooled Analysis of Phase III Trials, JCO Precision Oncology. févr, issue.3, pp.1-10, 2019.

M. Reck, D. Rodríguez-abreu, A. G. Robinson, R. Hui, T. Cs?szi et al.,

, Pembrolizumab versus Chemotherapy for PD-L1-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer, New England Journal of Medicine, vol.375, pp.1823-1856, 2016.

X. Zhao, S. Suryawanshi, M. Hruska, Y. Feng, X. Wang et al., Assessment of advanced tumors, Annals of Oncology. 1 août, vol.28, issue.8, pp.2002-2010, 2017.

A. Bayle, B. Besse, M. Annereau, and J. Bonastre, Switch to anti-programmed cell death protein 1 (anti-PD-1) fixed-dose regimen: What is the economic impact?, European Journal of Cancer. mai, vol.113, pp.28-31, 2019.

N. I. Lindeman, P. T. Cagle, D. L. Aisner, M. E. Arcila, M. B. Beasley et al., Updated Molecular Testing Guideline for the Selection of Lung Cancer Patients for Treatment With Targeted Tyrosine Kinase Inhibitors: Guideline From the College of American Pathologists, the International Association for the Study of Lung Cancer, and the Association for Molecular Pathology, Archives of Pathology & Laboratory Medicine. mars, vol.142, issue.3, pp.321-367, 2018.

J. Adam, L. Stang, N. Rouquette, I. Cazes, A. Badoual et al., Multicenter harmonization study for PD-L1 IHC testing in non-small-cell lung cancer, Annals of Oncology. 1 avr, vol.29, issue.4, pp.953-961, 2018.
URL : https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-01926681

D. Planchard, S. Popat, K. Kerr, S. Novello, E. F. Smit et al., Metastatic nonsmall cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and followup ?, Annals of Oncology, vol.29, issue.Supplement_4, pp.192-237, 2018.

, Chemotherapy in Addition to Supportive Care Improves Survival in Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis of Individual Patient Data From 16 Randomized Controlled Trials. JCO, vol.26, pp.4617-4642, 2008.

H. Borghaei, L. Paz-ares, L. Horn, D. R. Spigel, M. Steins et al., Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer, N Engl J Med, vol.373, issue.17, pp.1627-1666, 2015.

S. J. Antonia, A. Villegas, D. Daniel, D. Vicente, S. Murakami et al., Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer, N Engl J Med, vol.377, issue.20, pp.1919-1948, 2017.
URL : https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-01753457

P. M. Forde, J. E. Chaft, K. N. Smith, V. Anagnostou, T. R. Cottrell et al.,

, Neoadjuvant PD-1 Blockade in Resectable Lung Cancer, N Engl J Med. 16 avr, vol.378, issue.21, pp.1976-86, 2018.

R. S. Herbst, P. Baas, D. Kim, E. Felip, J. L. Pérez-gracia et al., Pembrolizumab versus docetaxel for previously treated, PD-L1-positive, advanced non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-010): a randomised controlled trial, The Lancet. avr, vol.387, pp.1540-50, 2016.

T. Mok, Y. Wu, I. Kudaba, D. M. Kowalski, B. C. Cho et al., Pembrolizumab versus chemotherapy for previously untreated, PD-L1-expressing, locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-042): a randomised, open-label, controlled, phase 3 trial. The Lancet, vol.393, pp.1819-1849, 2019.

J. Finch, The Vignette Technique in Survey Research, Sociology. févr, vol.21, issue.1, pp.105-119, 1987.

P. Paillé and A. Mucchielli, L'analyse qualitative en sciences humaines et sociales. A. Colin

, Avis Commission de la Transparence, 2018.

, Nivolumab : quelle stratégie posologique devrait-on privilégier : dose en fonction du poids, dose fixe ou dose en fonction du poids avec une dose maximale, 2018.

, Espace de réflexion éthique région Centre, -CHRU Tours. Médicament, coût et éthique, 2014.

L. Ligue-contre-le-cancer, Accès aux médicaments innovants et couteux, 2015.

M. Lebrun, Une campagne de Médecins du monde censurée ? Le Point, 13 juin, 2016.

J. Garnier, Une pub provocatrice de Médecins du monde dénonce les prix des médicaments, Le Monde. 13 juin, 2016.

D. Sur,

C. Zhang, N. B. Leighl, Y. Wu, and W. Zhong, Emerging therapies for non-small cell lung cancer, J Hematol Oncol. déc, vol.12, issue.1, p.45, 2019.

T. F. Gajewski, Fast Forward -Neoadjuvant Cancer Immunotherapy, N Engl J Med. 24 mai, vol.378, issue.21, pp.2034-2039, 2018.

L. Meyer, La Structure des révolutions scientifiques = The Structure of scientific revolutions, 1983.

A. Fagot-largeault, J. Dupont, V. Guillin, and . L'émergence-de-la-médecine-scientifique,

D. Sur,

T. B. Newman, The power of stories over statistics, BMJ. 20 déc, vol.327, issue.7429, pp.1424-1431, 2003.

A. Tversky and D. Kahneman, Judgment under Uncertainty: Heuristics and Biases, Science. 27 sept, vol.185, issue.4157, pp.1124-1155, 1974.

L. Tourneau and C. , Le traitement personnalisé du cancer: une utopie devenue réalité

H. Post, , 2016.

C. Massard, S. Michiels, C. Ferté, L. Deley, M. Lacroix et al., Disponible sur: www.carpem.fr 55

, Throughput Genomics and Clinical Outcome in Hard-to-Treat Advanced Cancers: Results of the MOSCATO 01 Trial, Cancer Discov. juin, vol.7, issue.6, pp.586-95, 2017.

C. Ferté and C. Degiovanni, La décision médicale en oncologie : évolutions récentes

. Laennec, , vol.63, p.8, 2015.

, Plan Cancer, 2003.

D. Circulaire, SDO no 2005-101 du 22 février 2005 relative à l'organisation des soins en cancérologie

D. Sur,

R. F. Kaiser, The pharmacist's place in cancer control, Public Health Rep. 27 août, vol.63, issue.35, pp.1111-1115, 1948.

A. Barbier and K. Nguyen, Rôle et impact du pharmacien en oncologie : revue de la littérature, vol.36, p.20, 2017.

K. Resnicow, M. R. Patel, M. C. Mcleod, S. J. Katz, and R. Jagsi, Physician attitudes about cost consciousness for breast cancer treatment: differences by cancer sub-specialty, Breast Cancer Res Treat. janv, vol.173, issue.1, pp.31-37, 2019.

, Les actions de recherche en cancérologie -Rapport scientifique, 2017.

, Avis de la Conférence Nationale de Santé (CNS) sur les solidarités en santé. Pour une évolution solidaire du système de santé, 2013.

F. Chino, J. M. Peppercorn, C. Rushing, A. H. Kamal, I. Altomare et al., Out-of-Pocket Costs, Financial Distress, and Underinsurance in Cancer CareOut-of-Pocket Costs, Financial Distress, and Underinsurance in Cancer CareLetters, JAMA Oncology, vol.3, issue.11, pp.1582-1586, 2017.

L. M. Hamel, L. A. Penner, S. Eggly, R. Chapman, J. F. Klamerus et al., Do Patients and Oncologists Discuss the Cost of Cancer Treatment? An Observational Study of Clinical Interactions Between African American Patients and Their Oncologists, JOP. mars, vol.13, issue.3, pp.249-58, 2017.

A. Dillon, NICE, the NHS, and Cancer Drugs, JAMA. 27 févr, 2018.

A. J. Touwaide, H. Jouanna, and . L'antiquité-classique, , pp.415-421, 1993.

. Asco and . Asco, Position Statement on Addressing the Affordability of Cancer Drugs.pdf, 2014.

D. Mascret, L'appel de 110 Cancérologues contre le coût des traitements, Le Figaro. 14 mars, 2016.

C. Micó, A. Berrocal, A. Blasco, C. Caballero, V. Iranzo et al., This is a call to oncologists for action, Clin Transl Oncol. déc, vol.20, issue.12, pp.1493-501, 2018.

M. E. Porter, What Is Value in Health Care?, N Engl J Med. 23 déc, vol.363, issue.26, pp.2477-81, 2010.

B. Goulart, Value: The Next Frontier in Cancer Care. The Oncologist. juin

G. Canguilhem and . Le,

B. Baertschi, Justice et santé.Chacun doit-il recevoir des soins en proportion de ses besoins ? Revue de métaphysique et de morale, vol.33, pp.83-101, 2002.

. Aristoteles, Ethique a Nicomaque: nouvelle traduction avec introduction, notes et index par, J. Tricot, 1994.

J. Bentham, Introduction aux principes de morale et de législation: traduction du centre Bentham, 2011.

J. S. Mill, . L'utilitarisme, and . Broché, , 2008.

J. Rawls, Théorie de la justice, 2009.

B. Freedman, Equipoise and the Ethics of Clinical Research, N Engl J Med

L. René, Code de déontologie médicale, 1996.

M. Weber and . Le, , pp.10-18, 1963.

L. Coz and P. , L'exigence éthique et la tarification à l'activité à l'hôpital. Revue de philosophie économique, vol.10, p.35, 2009.

A. N. Miliotou and L. C. Papadopoulou, CAR T-cell Therapy: A New Era in Cancer Immunotherapy, CPB, vol.31, 2018.

, Je suis interne en Oncologie Médicale à Rouen en fin d'internat. Actuellement en Master 2 d'Éthique Médicale à l'Université Paris Descartes, je réalise un travail de recherche au sein du laboratoire de recherche d

, Je réalise un mémoire sur les modalités de prescription des nouvelles thérapies anti-cancéreuses particulièrement en Oncologie Thoracique, sous la direction de Mr Jean-Claude K. Dupont, éthicien spécialisé en recherche clinique

, Je me permets donc de vous solliciter pour un entretien dans le cadre de mon travail de recherche

, Seriez-vous disponible pour me rencontrer ?

, Si vous êtes d'accord, l'entretien sera enregistré puis anonymisé pour l'analyse. Par ailleurs, les résultats de l'étude vous seront bien entendu communiqués si vous le souhaitez

. Dans-le-cadre-de-votre-pratique-quotidienne, quelle est la part de l'immunothérapie dans vos prescriptions ? 2° Comment qualifierez-vous l'apport de l'immunothérapie en Oncologie Thoracique ? 3° Comment présentez-vous cette thérapeutique à vos patients ?

, 4° Avez-vous déjà abordé la dimension économique des traitements innovants lors de discussions avec vos collègues, de manière formelle

, 5° Avez-vous déjà abordé la question de la gestion du budget des traitements innovants avec un collègue pharmacien ?

, 6° Avez-vous déjà abordé la question de la gestion du budget des traitements innovants avec votre direction ? 7° Avez-vous déjà évoqué le prix d'un traitement avec un patient ?

, 8° Avez-vous l'impression que l'évaluation actuelle des médicaments en vue de leurs remboursements est suffisamment rapide par rapport aux avancées thérapeutiques ?

, 9° Que pensez-vous du conditionnement de l'immunothérapie en flat dose plutôt qu'en dose-poids ? 10° Etes-vous inquiet de l'accès à l'innovation pour vos patients présents et futurs ?