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Master Thesis

Incidence des hémorragies intra-crâniennes chez les patients âgés de plus de 74 ans traités par anticoagulants au long cours pour fibrillation auriculaire, consultant pour traumatisme crânien léger au sein du service des urgences du centre hospitalier d'Avignon de 2015 à 2018

Résumé : Les traumatismes crâniens légers (définis par un score de Glasgow ≥ 13) sont des motifs de consultation fréquents au sein des services d’Urgences, leur incidence est majorée chez les patients âgés de plus de 65 ans de part de nombreux facteurs intrinsèques et extrinsèques iatrogènes. La principale complication de ces évènements intercurrents est l’hémorragie intra-crânienne. Cette dernière dont le pronostic en terme de morbi-mortalité est sombre voit son incidence augmenter lors de la prescription concomitante d’anticoagulants. La principale étiologie à l’origine de ce type de prescription est la fibrillation atriale, pathologie fréquente chez les sujets-âgés (plus de 10 % des patients de plus de 80 ans) dont la décision de mise en place d’une anticoagulation au long cours est déterminée au moyen du score de risque thrombo-embolique de CHA2DS2-VASc. Un score de CHA2DS2-VASc ≥ 2 défini une indication d’anticoagulation curative et ce score est atteint dès lors que le patient atteint l’âge de 75 ans. La prise en charge des traumatismes crâniens légers fait l’objet depuis 2012 de recommandations de bonnes pratiques publiées par la Société Française de Médecin d’Urgence. Il est défini que les patients traités par anticoagulants au long cours présentant un traumatisme crânien léger doivent être orientés vers un centre hospitalier dont le plateau technique comporte un scanner afin de pouvoir bénéficier d’un scanner cérébral dans un délai de 60 minutes après leur enregistrement administratif pour éliminer une complication à type d’hémorragie intra-crânienne ; il est également recommandé une poursuite de la surveillance hospitalière au cours des 24 premières heures suivant le traumatisme crânien. L’objectif de cette étude originale, une seule étude similaire ayant été retrouvée au sein de la littérature et datant de 2001 avant l’avènement des nouveaux anticoagulants oraux directs, est de déterminer l’incidence des hémorragies intra-crâniennes chez les patients de plus de 74 ans traités par anticoagulants au long cours pour fibrillation atriale, consécutives à un traumatisme crânien léger et l’application des recommandations de bonnes pratiques de prise en charge de ces derniers au sein d’un centre hospitalier non universitaire. Nous avons déterminé ces objectifs dans l’optique d’une part d’apporter des informations complémentaires au médecins de premier recours dans l’évaluation de la balance bénéfice-risques relative à la prescription de traitements anticoagulants au long cours chez les sujets âgés à risque de chute et d’autre part afin de mettre en exergue les possibles difficultés d’application des recommandations de bonnes pratiques au sein de services d’urgences de centre hospitaliers non universitaires. Du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2018, 295 patients ont consulté au sein du service des urgences du centre Hospitalier d’Avignon pour traumatisme crânien léger, alors qu’ils étaient âgés de plus de 74 ans et étaient traités par anti-coagulation curative au long cours pour fibrillation atriale, et ont bénéficié d’un scanner cérébral. Parmi ces 295 patients, 40 patients ont reçu un diagnostic scannographique d’hémorragie intra-crânienne équivalent à une incidence de 33,9 / 1 000 patients par année. Un facteur protecteur à été mis en évidence : le sexe féminin avec OR 0,45 (IC 95 % [0,21-0,98] ; p = 0,03) Les facteurs de risques d’hémorragie intra-crânienne identifiés au sein de cette étude sont un score de Glasgow inférieur à 15 (IC 95 [0,09-0,43] ; p < 0,01) et des antécédents de maladies vasculaires avec OR 2,21 (IC 95 % [1,02-4,67 ; p = 0,04). Il n’existait pas de différence significative de calcul de score de risque thrombo-embolique de CHA2DS2-VASc (moyenne de 5,07 ± 1,27) et de scores de risques hémorragiques que ce soit le HASBLED (moyenne de 2,69 ± 1,13) ou le ATRIA (moyenne de 5,16 ± 2,12) entre les deux sous populations des patients ayant présenté une hémorragie intra-crânienne et ceux en ayant été exempts. De même, il n’existait pas de différences significatives entre les différents familles d’anticoagulants, dans l’adjonction d’un traitement anti-agrégant plaquettaire et selon le type de traitement anti-arythmique ou bradycardisant utilisé. L’étude de l’application des recommandations de bonne pratique de prise en charge des traumatismes intra-crâniens dans ce centre hospitalier universitaire a montré ; en outre de l’absence de réalisation de scanner cérébral chez près de 20 % des patients âgés de plus de 74 ans et traités par anticoagulants au long cours pour fibrillation auriculaire ayant consulté entre 2015 et 2018 ; une moyenne de délai de réalisation de scanner cérébral de 198 minutes après l’enregistrement administratif du patient au sein du service des urgences et l’absence de surveillance hospitalière durant les 24 premières heures suivant le traumatisme crânien pour près de 70 % des patients. Cette étude, bien que de faible puissance et comportant quelques biais de confusion notamment en lien avec l’absence de mesure de l’INR chez certains patients traités par anti-vitamines K au long cours et n’ayant pas reçu le diagnostic scannographique d’hémorragie intra-crânienne, permet de mettre en évidence une fréquence d’hémorragie intra-crânienne, chez cette population de patients âgés et ayant une majoration de leurs facteurs de risques extrinsèques iatrogènes, supérieure à celles retrouvées dans la littérature (13,6 % versus 9%). Cette étude permet une dernière évaluation avant un remaniement du spectre des thérapeutiques anticoagulantes disponibles ; l’initiation de PREVISCAN® n’étant plus recommandée depuis par l’ANSM du fait de risques immuno-allergiques rares mais graves. Cette étude permet également de mettre en exergue que seuls 1,6 % des patients dont les données ont été analysées ont bénéficié d’une prise en charge en adéquation complète avec les recommandations de prise en charge de la SFMU de 2012. Elle s’inscrit avec l’étude TC3A de Colas et al. publiée en mars 2019 dans un mouvement de questionnement de ces recommandations et de leurs limites d’application au sein de services d’urgences dont le déficit en personnel et les difficultés logistiques peine à faire face au vieillissement de la population et à la demande croissante de soins de premier recours.
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Contributor : Faculté de Médecine Amu <>
Submitted on : Wednesday, March 25, 2020 - 12:22:59 PM
Last modification on : Friday, July 10, 2020 - 11:51:43 AM
Long-term archiving on: : Friday, June 26, 2020 - 1:49:34 PM

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Thèse Anna LALOGE 16.12.2019....
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Anna Laloge. Incidence des hémorragies intra-crâniennes chez les patients âgés de plus de 74 ans traités par anticoagulants au long cours pour fibrillation auriculaire, consultant pour traumatisme crânien léger au sein du service des urgences du centre hospitalier d'Avignon de 2015 à 2018. Sciences du Vivant [q-bio]. 2019. ⟨dumas-02518566⟩

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