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,
, Si pas abordé, demander : -10 demi-journées
,
, S'il fait actuellement plus de 8 demi-journées par semaine, depuis quand a-t-il repris ce rythme ?
,
, S'il ne s'agit pas du premier épisode, en quelle classe était votre enfant la première fois qu'il a présenté un refus scolaire anxieux ?
, A quel âge cela s'est-il produit ?
, Combien y'a-t-il eu d'épisodes ?
, A chaque épisode, quel a été le délai moyen de reprise de la scolarité ?
, Comment a-t-il poursuivi ses cours juste après que le refus scolaire anxieux a été repéré ?
, Y'a-t-il eu une mise en place de PAI ?
, A-t-il bénéficié du CNED ?
, Y'a-t-il eu une intervention de l'APAD ou de l'ASSEM ?
, Y'a-t-il eu un diagnostic associé, si oui lequel ? Si pas abordé, demander : -Une anxiété de séparation
, Un trouble anxieux généralisé
, Une dépression
, Un trouble phobique
/H 26) Votre enfant avait-il des difficultés d'apprentissages préexistantes ? Si pas abordé, demander : -une dyslexie ,
,
, A-t-il beaucoup déménagé ?
, Si oui, à quel âge se sont faits les déménagements ?
, A-t-il changé d'école en dehors de déménagements familiaux ?
, Si oui pourquoi ?
, Pratiquait-il une activité physique ou culturelle au moment où cela a commencé ? 32) Si oui quel impact cela a-t-il eu sur ses activités extrascolaires?
, Si pas abordé, demander : a-t-il arrêté ses activités ?
, Avait-il l'habitude de partir en vacances en colonies ou en famille loin de chez lui ?
, Votre enfant a-t-il présenté des plaintes somatiques ?
, Votre enfant a-t-il présenté des manifestations d'anxiété avant l'entrée au collège ?
, A-t-il était victime de harcèlement, ou d'humiliation par un professeur ?
, A-t-il était victime de harcèlement, ou d'humiliation par un élève ?
, Comment s'est déroulée l'entrée en petite section de maternelle, et à l'école primaire ?
, A-t-il des frères ou des soeurs, si oui, combien ?
, Pour chacun des frères ou soeur pouvez-vous me dire quelques mots sur leur santé et sur leur scolarité ?
, Et vous, pourriez-vous me dire quelques mots sur votre scolarité, sur votre santé et sur votre activité professionnelle ?
, Comment s'est déroulée la grossesse ?
, Comment s'est passé l'accouchement ?
, Comment s'est déroulée la période post-natale ? Annexe 3 : Formulaire de consentement FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
,
Etude des collégiens présentant un refus scolaire anxieux en Gironde : description du délai de reprise d'une scolarisation et de ses déterminants Je soussigné(e) ????????????????????? ,
, accepte de participer à l'étude des collégiens présentant un refus scolaire anxieux en Gironde : description du délai de reprise d'une scolarisation et de ses déterminants
, Les objectifs et modalités de l'étude m'ont été clairement expliqués par ??????????
,
, J'accepte que le médecin scolaire transmette mes coordonnées au responsable de l'étude
, J'accepte que les documents du dossier médical de mon enfant qui se rapportent à l'étude puissent être accessibles aux responsables de l'étude et éventuellement aux autorités de santé
, A l'exception de ces personnes, qui traiteront les informations dans le plus strict respect du secret médical, l'anonymat sera préservé
, J'ai bien compris que ma participation à l'étude est volontaire
, Je suis libre d'accepter ou de refuser de participer, et je suis libre d'arrêter à tout moment ma participation en cours d'étude. Cela n'influencera pas la qualité des soins qui seront prodigués à mon enfant
, Mon consentement ne décharge pas les organisateurs de cette étude de leurs responsabilités
, Autorisation de la CNIL (Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés), Annexe, vol.5
, Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs
, Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément
, Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés
, J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité
, Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j'y manque