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, Examen clinique gynécologique : Date de prise de la MIFEPRISTONE ______________________________ au terme de : ________________________ SA Date de prise du MISOPROSTOL : _______________________________ Incompatibilité Rhésus -date de l'injection d'immunoglobuline anti-D : ___ Date prévue pour la visite de contrôle : ____________________________ 2 ème partie : consultation de contrôle Nom de la patiente, Médecin : cachet Prénom : ___________________________________________________ Âge : ______________________________________________________ Groupe Rhésus : _____________________________________________ Tél. : _____________________ Date des dernières règles : ___________ Terme (en semaines d'aménorrhée) : _____________________________ Début de grossesse -date présumée : ____________________________ Métrorragies : ________________________________________________ Dosage ßHCG -date : _________________ taux : __________________ (résultat à joindre) Et/ou Échographie -date : __________________ terme : _________________ (compte rendu à joindre) Antécédents gynéco-obstétricaux : Grossesses : ________________________________________________ FCS (fausse couche spontanée) : ________________________________ IVG : _________ instrumentale : _________ médicamenteuse : ________ GEU : ______________________________________________________ Infections : __________________________________________________ Autres : _____________________________________________________ Antécédents médico-chirurgicaux : Cardio-vasculaires : ___________________________________________ Tabac : _____________________________________________________ Traitements en cours : _________________________________________ Allergies : ___________________________________________________ Autres