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, Annexe 5 : Formulaire de consentement

F. Biomedicale,

T. De and L. Recherche, Attentes et intentions des patients suivis pour une maladie chronique au titre d'affection longue durée (ALD) devant la prescription d'activité physique adaptée (APA) par un médecin généraliste Je soussigné(e) ??????????????????????

. Accepte-de-participer-À-l'étude, Attentes et intentions des patients suivis pour une maladie chronique au titre d'affection longue durée (ALD) devant la prescription d'activité physique adaptée (APA) par un médecin généraliste en Ille et Vilaine (35)

, Les objectifs et modalités de l'étude m'ont été clairement expliqués par Mr ?????

J. Lu,

, J'accepte que les données enregistrées lors de l'entretien puissent être accessibles aux responsables de l'étude et éventuellement aux autorités de santé. A l'exception de ces personnes, qui traiteront les informations dans le plus strict respect du secret médical, mon anonymat sera préservé

, J'ai bien compris que ma participation à l'étude est volontaire

, Je suis libre d'accepter ou de refuser de participer, et je suis libre d'arrêter à tout moment ma participation en cours d'étude. Cela n'influencera pas la qualité des soins qui me seront prodigués

, Mon consentement ne décharge pas les organisateurs de cette étude de leurs responsabilités

, Après en avoir discuté et avoir obtenu la réponse à toutes mes questions, j'accepte librement et volontairement de participer à la recherche qui m'est proposée

?. Fait-À, Nom et signature de l'investigateur Signature du sujet