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D. Sur,

, Consentement écrit Formulaire de recueil de consentement libre et éclairé (Fait en 2 exemplaires : un exemplaire est remis à la personne, Annexe, vol.5

, donne mon accord pour participer à une étude qualitative sous forme de focus groupe sur l'utilisation des outils d'aide à la prise en charge de l'ostéoporose dans le cadre de la réalisation de la thèse d'exercice de Mlle Colette VAILLANDET , sous la direction du Dr Virginie CHATOT, Je soussigné(e) Dr ????????????????????.(Nom, Prénom)

, Il m'a été clairement précisé(e) que j'étais libre d'accepter ou de refuser de participer à cette étude et qu'il m'était possible d'interrompre ma participation à tout moment, Je certifie avoir été informé(e) des conditions de l'étude et compris les informations concernant ses objectifs et son déroulement

, (e) que mon identité n'apparaîtra dans aucun rapport ou publication et que toute information me concernant sera traitée de façon confidentielle

, Au cours de l'entretien, j'accepte, librement et de façon éclairée, que soient recueillies des données sur mes réponses. Je comprends que les informations recueillies sont strictement personnelles et à usage exclusif de la thésarde Colette VAILLANDET et du directeur de thèse de l'étude

, J'accepte que les données enregistrées par audio lors de l'entretien puissent être conservées dans une base de données et faire l'objet d'un traitement informatisé non nominatif. Tous ces renseignements ne serviront qu'aux seules fins de l'étude

, J'accepte le traitement informatisé des données personnelles en conformité avec les dispositions de la loi 78/17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la Loi n°2004-801 du 6 août 2004 de la commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL), relative à la protection des personnes physiques à l'égard des traitements de données à caractère personnel. En particulier, j'ai noté que je pourrais exercer, à tout moment, un droit d'accès, de rectification et d'opposition à la communication de données couvertes par le secret médical