The International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) Revised Glossary on ART Terminology, Hum Reprod, vol.24, issue.11, pp.2683-2690, 2009. ,
Incidence and main causes of infertility in a resident population (1 850 000) of three French regions, Hum Reprod. juill, vol.6, issue.6, pp.811-817, 1988. ,
Studies of fertility and fecundity: comparative approaches from demography and epidemiology, C R Biol. 1 avr, vol.330, issue.4, pp.339-385, 2007. ,
URL : https://hal.archives-ouvertes.fr/inserm-00150962
Fertility, family planning, and reproductive health of U.S. women: data from the 2002 National Survey of Family Growth. Vital Health Stat 23, déc, issue.25, pp.1-160, 2005. ,
Declining estimates of infertility in the United States: 1982-2002, Fertil Steril. sept, vol.86, issue.3, pp.516-539, 2006. ,
Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years, BMJ. 12 sept, vol.305, issue.6854, pp.609-622, 1992. ,
Have sperm densities declined? A reanalysis of global trend data. Environ Health Perspect, vol.105, pp.1228-1260, 1997. ,
Semen quality and male reproductive health: the controversy about human sperm concentration decline, APMIS. juill, vol.109, issue.S103, pp.48-61, 2001. ,
Decline in Semen Quality among Fertile Men in Paris during the Past 20 Years, N Engl J Med. 2 févr, vol.332, issue.5, pp.281-286, 1995. ,
Time series analysis of sperm concentration in fertile men in Toulouse, France between 1977 and 1992, BMJ. 24 févr, vol.312, issue.7029, pp.471-473, 1996. ,
Decline in semen concentration and morphology in a sample of 26 609 men close to general population between 1989 and 2005 in France, Hum Reprod. févr, vol.28, issue.2, pp.462-70, 2013. ,
URL : https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-01129703
Regional differences in semen quality in Europe, Hum Reprod. mai, vol.16, issue.5, pp.1012-1021, 2001. ,
Elements of morphology: Standard terminology for the external genitalia, Am J Med Genet A. juin, vol.161, issue.6, pp.1238-63, 2013. ,
Hypospadias: risk factor patterns and different phenotypes, BJU Int. janv, vol.105, issue.2, pp.254-62, 2010. ,
Aetiology of hypospadias: a systematic review of genes and environment, Hum Reprod Update. 1 mai, vol.18, issue.3, pp.260-83, 2012. ,
Worldwide prevalence of hypospadias, J Pediatr Urol. juin, vol.12, issue.3, 2016. ,
Population based nationwide study of hypospadias in Sweden, 1973 to 2009: incidence and risk factors, J Urol. mars, vol.191, issue.3, pp.783-792, 2014. ,
Risk factors for hypospadias, Eur J Pediatr. juill, vol.166, issue.7, pp.671-679, 2007. ,
Sexual and Social Life of Men Operated in Childhood for Hypospadias and Phimosis, Eur Urol, vol.37, issue.1, pp.95-101, 2000. ,
A long-term view of hypospadias, Br J Plast Surg. mai, vol.42, issue.3, pp.251-256, 1989. ,
Fertility Potential in Adult Hypospadias, J Clin Diagn Res JCDR. août, vol.10, issue.8, pp.1-05, 2016. ,
Sexuality and fertility in men with hypospadias; improved outcome, Andrology. mars, vol.5, issue.2, pp.286-93, 2017. ,
Cryptorchidie: influence sur la fertilité de l'âge au moment de l'orchidopexie, du siège et de la taille du testicule et de l'existence d'anomalies épididymaires, Basic Clin Androl. déc, vol.20, issue.4, pp.243-249, 2010. ,
Its Impact on Male Fertility, Eur Urol. févr, vol.41, issue.2, pp.121-124, 2002. ,
Les malformations congénitales du petit garçon en Languedoc-Roussillon. Étude des cryptorchidies et des hypospadias opérés à partir des données du PMSI de, vol.56, 1998. ,
Epidemiology and pathogenesis of cryptorchidism, Hum Reprod Update. 1 janv, vol.14, issue.1, pp.49-58, 2008. ,
Flame Retardants in Placenta and Breast Milk and Cryptorchidism in Newborn Boys. Environ Health Perspect, vol.115, pp.1519-1545, 2007. ,
Persistent Pesticides in Human Breast Milk and Cryptorchidism, Environ Health Perspect. juill, vol.114, issue.7, pp.1133-1141, 2006. ,
International Trends in the Incidence of Testicular Cancer, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1 mai, vol.19, issue.5, pp.1151-1160, 1973. ,
Trends in testicular cancer incidence and mortality in 22 European countries: Continuing increases in incidence and declines in mortality, Int J Cancer. 15 juin, vol.118, issue.12, pp.3099-111, 2006. ,
Male Reproductive Disorders and Fertility Trends: Influences of Environment and Genetic Susceptibility, Physiol Rev. janv, vol.96, issue.1, pp.55-97, 2016. ,
International Variations and Trends in Testicular Cancer Incidence and Mortality, Eur Urol. juin, vol.65, issue.6, pp.1095-106, 2014. ,
Testicular dysgenesis syndrome: an increasingly common developmental disorder with environmental aspects: Opinion, Hum Reprod. mai, vol.16, issue.5, pp.972-980, 2001. ,
Les ages a la puberte des filles et des garcons en France. Mesures a partir d'une enquete sur la sexualite des adolescents, Popul Fr Ed, vol.54, issue.6, p.933, 1999. ,
URL : https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-02270381
The Timing of Normal Puberty and the Age Limits of Sexual Precocity: Variations around the World, Secular Trends, and Changes after Migration, Endocr Rev, vol.24, issue.5, pp.668-93, 2003. ,
Growth and Puberty: Secular Trends, Environmental and Genetic Factors. Collective Expert Report, 2007. ,
Secondary Sexual Characteristics and Menses in Young Girls Seen in Office Practice: A Study from the Pediatric Research in Office Settings Network, PEDIATRICS. 1 avr, vol.99, issue.4, pp.505-517, 1997. ,
Recent Decline in Age at Breast Development: The Copenhagen Puberty Study, PEDIATRICS. 1 mai, vol.123, issue.5, pp.932-941, 2009. ,
Marked geographic patterns in the incidence of idiopathic central precocious puberty: a nationwide study in France, Eur J Endocrinol. janv, vol.178, issue.1, pp.33-41, 2018. ,
Update on pubertal development in France. PROSPEL -Observational study. Preliminary feasibility study, Arch Pédiatrie. févr, vol.26, issue.2, pp.108-122, 2019. ,
La reproduction animale et humaine. Quae, vol.800, 2014. ,
URL : https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-01129920
Potential Mechanisms for Racial and Ethnic Differences in Antimüllerian Hormone and Ovarian Reserve, Int J Endocrinol, vol.2013, pp.1-7, 2013. ,
What influences the age of menopause? Climacteric, vol.18, pp.767-775, 2015. ,
Dynamics of the ovarian reserve and impact of genetic and epidemiological factors on age of menopause, Biol Reprod. mai, vol.92, issue.5, p.130, 2015. ,
, Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion, Fertil Steril. mars, vol.103, issue.3, pp.9-17, 2015.
Diminished ovarian reserve in the United States assisted reproductive technology population: diagnostic trends among 181,536 cycles from the Society for Assisted Reproductive Technology Clinic Outcomes Reporting System, Fertil Steril. sept, vol.104, issue.3, pp.612-619, 2015. ,
Diminished ovarian reserve versus ovarian aging: overlaps and differences, Curr Opin Obstet Gynecol, vol.31, issue.3, pp.139-186, 2019. ,
Premature ovarian failure, Hum Reprod Update. 1 juill, vol.11, issue.4, pp.391-410, 2005. ,
Primary ovarian insufficiency. The Lancet. sept, vol.376, pp.911-932, 2010. ,
How do chemotherapeutic agents damage the ovary?, Hum Reprod Update. 1 sept, vol.18, issue.5, pp.525-560, 2012. ,
Ovarian surgery for bilateral endometriomas influences age at menopause. Hum Reprod, vol.26, pp.3000-3007, 2011. ,
Environmental toxicants and female reproduction 44Additional references are available from the authors, Fertil Steril, vol.70, issue.4, pp.613-635, 1998. ,
Guideline for the testing of chemicals. Section 4: health effects, 2010. ,
Metabolism of phthalates in humans, Mol Nutr Food Res. juill, vol.51, issue.7, pp.899-911, 2007. ,
Determination of bisphenol A in human breast milk by HPLC with column-switching andfluorescence detection, Biomed Chromatogr, vol.18, issue.8, pp.501-508, 2004. ,
Human exposure to bisphenol A (BPA), Reprod Toxicol. août, vol.24, issue.2, pp.139-77, 2007. ,
Phthalate Diesters and Their Metabolites in Human Breast Milk, Blood or Serum, and Urine as Biomarkers of Exposure in Vulnerable Populations, Environ Health Perspect. mars, vol.116, issue.3, pp.334-343, 2008. ,
Exposure assessment of French women and their newborn to brominated flame retardants: Determination of tri-to deca-polybromodiphenylethers (PBDE) in maternal adipose tissue, serum, breast milk and cord serum, Environ Pollut. janv, vol.157, issue.1, pp.164-73, 2009. ,
URL : https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-02665971
A TWO-GENERATION REPRODUCTIVE TOXICITY STUDY OF BUTYL BENZYL PHTHALATE IN RATS, J Toxicol Sci, vol.30, pp.39-58, 2005. ,
Sry: the master switch in mammalian sex determination, Development. 1 déc, vol.137, issue.23, pp.3921-3951, 2010. ,
Développement folliculaire ovarien et ovulation chez les mammifères, pp.59-76, 2009. ,
Smoking and infertility: a committee opinion, Fertil Steril. sept, vol.110, issue.4, pp.611-619, 2018. ,
Nicotine: abused substance and therapeutic agent, J Psychiatry Neurosci JPN. mars, vol.23, issue.2, pp.95-108, 1998. ,
Recent cigarette smoking and assisted reproductive technologies outcome, Fertil Steril. janv, vol.93, issue.1, pp.89-95, 2010. ,
Hair and urine testing to assess drugs of abuse consumption in couples undergoing assisted reproductive technology (ART), Forensic Sci Int. mai, vol.218, issue.1-3, pp.57-61, 2012. ,
Lack of association between smoking and DNA fragmentation in the spermatozoa of normal men*, Hum Reprod. juin, vol.15, issue.6, pp.1314-1335, 2000. ,
Follicle growth is inhibited by benzo-[a]-pyrene, at concentrations representative of human exposure, in an isolated rat follicle culture assay, Hum Reprod. 1 avr, vol.22, issue.4, pp.961-968, 2007. ,
Smoking and female infertility: a systematic review and meta-analysis, Hum Reprod. 1 juin, vol.13, issue.6, pp.1532-1541, 1998. ,
Delayed conception and active and passive smoking, Fertil Steril, vol.74, issue.4, pp.725-758, 2000. ,
Prospective study of cigarette smoking and fecundability, Hum Reprod. 1 mars, vol.34, issue.3, pp.558-67, 2019. ,
Prenatal and adult exposures to smoking are associated with adverse effects on reproductive hormones, semen quality, final height and body mass index, Hum Reprod. 1 mai, vol.26, issue.5, pp.1000-1011, 2011. ,
Lower sperm counts following prenatal tobacco exposure, Hum Reprod. 1 sept, vol.20, issue.9, pp.2559-66, 2005. ,
Decreased anti-Müllerian hormone concentration in follicular fluid of female smokers undergoing artificial reproductive techniques, Chemosphere. juill, vol.88, issue.4, pp.403-409, 2012. ,
The impact of smoking on antimüllerian hormone levels in women aged 38 to 50 years, Menopause N Y N. juin, vol.17, issue.3, pp.571-577, 2010. ,
Cigarette smoking and the age at menopause, Ann Hum Biol. janv, vol.9, issue.2, pp.121-151, 1982. ,
Effect of smoking on ovarian reserve and ovarian stimulation in in-vitro fertilization and embryo transfer, Hum Reprod. 1 août, vol.13, issue.8, pp.2192-2200, 1998. ,
Effects of cigarette smoking upon clinical outcomes of assisted reproduction: a meta-analysis. Hum Reprod Update, vol.15, pp.31-44, 2008. ,
Male smokers have a decreased success rate for in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection, Fertil Steril. juin, vol.79, pp.1550-1554, 2003. ,
Urinary bisphenol A, phthalates, and couple fecundity: the Longitudinal Investigation of Fertility and the Environment (LIFE) Study, Fertil Steril. mai, vol.101, issue.5, pp.1359-66, 2014. ,
Female exposure to phenols and phthalates and time to pregnancy: the Maternal-Infant Research on Environmental Chemicals (MIREC) Study, Fertil Steril. avr, vol.103, issue.4, pp.1011-1020, 2015. ,
Urinary Concentrations of Phthalate Metabolites and Bisphenol A and Associations with Follicular-Phase Length, Luteal-Phase Length, Fecundability, and Early Pregnancy Loss, vol.124, pp.321-329, 2016. ,
Associations of female exposure to bisphenol A with fecundability: Evidence from a preconception cohort study, Environ Int. août, vol.117, pp.139-184, 2018. ,
First Trimester Urinary Bisphenol and Phthalate Concentrations and Time to Pregnancy: A Population-Based Cohort Analysis, J Clin Endocrinol Metab. 1 sept, vol.103, issue.9, pp.3540-3547, 2018. ,
Bisphenol A and human health: A review of the literature, Reprod Toxicol. déc, vol.42, pp.132-55, 2013. ,
The endocrine disruptor bisphenol A may play a role in the aetiopathogenesis of polycystic ovary syndrome in adolescent girls, Acta Paediatr. avr, vol.104, issue.4, pp.171-178, 2015. ,
Polycystic ovary syndrome. The Lancet, août, vol.370, issue.9588, pp.685-97, 2007. ,
Endocrine Disruptors and Polycystic Ovary Syndrome (PCOS): Elevated Serum Levels of Bisphenol A in Women with PCOS, J Clin Endocrinol Metab. mars, vol.96, issue.3, pp.480-484, 2011. ,
Neonatal Exposure to Bisphenol A and Reproductive and Endocrine Alterations Resembling the Polycystic Ovarian Syndrome in Adult Rats, Environ Health Perspect. sept, vol.118, issue.9, pp.1217-1239, 2010. ,
Measurement of bisphenol A and bisphenol B levels in human blood sera from healthy and endometriotic women, Biomed Chromatogr, vol.23, issue.11, pp.1186-90, 2009. ,
Effects of bisphenol A on breast cancer and its risk factors, Arch Toxicol. mars, vol.83, issue.3, pp.281-286, 2009. ,
Exposure to bisphenol A is associated with recurrent miscarriage, Hum Reprod. 1 août, vol.20, issue.8, pp.2325-2334, 2005. ,
Positive Relationship between Androgen and the Endocrine Disruptor, Bisphenol A, in Normal Women and Women with Ovarian Dysfunction, Endocr J, vol.51, issue.2, pp.165-174, 2004. ,
Urinary Bisphenol A Levels in Young Men: Association with Reproductive Hormones and Semen Quality, Environ Health Perspect. mai, vol.122, issue.5, pp.478-84, 2014. ,
Urinary Bisphenol A Concentrations in Relation to Serum Thyroid and Reproductive Hormone Levels in Men from an Infertility Clinic, Environ Sci Technol. 15 févr, vol.44, issue.4, pp.1458-63, 2010. ,
Effects of bisphenol A on male and couple reproductive health: a review, Fertil Steril. sept, vol.106, issue.4, pp.864-70, 2016. ,
Urinary bisphenol A concentrations and ovarian response among women undergoing IVF, Int J Androl. avr, vol.33, issue.2, pp.385-93, 2010. ,
Urinary bisphenol A concentrations and early reproductive health outcomes among women undergoing IVF, Hum Reprod. déc, vol.27, issue.12, pp.3583-92, 2012. ,
Bisphenol A exposure reduces the estradiol response to gonadotropin stimulation during in vitro fertilization, Fertil Steril. sept, vol.96, issue.3, pp.672-677, 2011. ,
Urinary bisphenol A concentrations and association with in vitro fertilization outcomes among women from a fertility clinic, Hum Reprod. sept, vol.30, issue.9, pp.2120-2128, 2015. ,
Female exposure to phthalates and time to pregnancy: a first pregnancy planner study, Hum Reprod Oxf Engl, vol.32, issue.1, pp.232-240, 2017. ,
Phthalate Excretion Pattern and Testicular Function: A Study of 881 Healthy Danish Men. Environ Health Perspect, vol.120, pp.1397-403, 2012. ,
Associations between urinary metabolites of di(2-ethylhexyl) phthalate and reproductive hormones in fertile men: Phthalates and hormones in fertile men, Int J Androl. août, vol.34, issue.4pt1, pp.369-78, 2011. ,
Associations between serum phthalates and biomarkers of reproductive function in 589 adult men, Environ Int. mai, vol.66, pp.146-56, 2014. ,
Environmental pollutants, a possible etiology for premature ovarian insufficiency: a narrative review of animal and human data, Environ Health Glob Access Sci Source, vol.07, issue.1, p.37, 2017. ,
URL : https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-01604270
Urinary phthalate metabolites and ovarian reserve among women seeking infertility care, Hum Reprod. janv, vol.31, issue.1, pp.75-83, 2016. ,
Urinary concentrations of phthalate metabolites, bisphenols and personal care product chemical biomarkers in pregnant women in Israel, Environ Int, vol.116, pp.319-344, 2018. ,
Urinary Phthalate Metabolite Concentrations and Reproductive Outcomes among Women Undergoing in Vitro Fertilization: Results from the EARTH Study, Environ Health Perspect. juin, vol.124, issue.6, pp.831-840, 2016. ,
Couples exposure to phthalates and its influence on in vitro fertilization outcomes, Chemosphere. juill, vol.226, pp.597-606, 2019. ,
Persistent environmental pollutants and couple fecundity: an overview, REPRODUCTION. avr, vol.147, issue.4, pp.97-104, 2014. ,
Hypospadias and endocrine disruption: is there a connection? Environ Health Perspect, vol.109, pp.1175-83, 2001. ,
A study of risk factors for hypospadias in the Rhône-Alpes region (France), J Pediatr Urol. juin, vol.2, issue.3, pp.169-77, 2006. ,
Hypospadias and Residential Proximity to Pesticide Applications, PEDIATRICS, vol.132, issue.5, pp.1216-1242, 2013. ,
Polychlorinated biphenyl (PCB) exposure in mothers and time to pregnancy in daughters, Reprod Toxicol. avr, vol.31, issue.3, pp.290-296, 2011. ,
Effect of polychlorinated biphenyls (PCBs) and 1,1,1-trichloro-2,2,-bis (4-chlorophenyl)-ethane (DDT) in follicular fluid on the results of in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) programs, Fertil Steril. avr, vol.93, issue.6, pp.1831-1837, 2010. ,
Endocrinedisrupting chemicals in human follicular fluid impair in vitro oocyte developmental competence, Hum Reprod. avr, vol.27, issue.4, pp.1025-1058, 2012. ,
The effect of follicullar fluid pesticides and polychlorinated biphenyls concentrations on intracytoplasmic sperm injection (ICSI) embryological and clinical outcome, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. janv, vol.220, pp.39-43, 2018. ,
The Environment and Reproductive Health (EARTH) Study: A Prospective Preconception Cohort, Hum Reprod Open. févr, vol.2018, issue.2, 2018. ,
Toxic elements in hair and in vitro fertilization outcomes: A prospective cohort study, Reprod Toxicol. avr, vol.77, pp.43-52, 2018. ,
Paternal occupational exposures and embryo implantation rates after IVF, Fertil Steril, vol.74, issue.4, pp.690-695, 2000. ,
Active smoking compromises IVF outcome and affects ovarian reserve, Reprod Biomed Online. janv, vol.16, issue.1, pp.96-102, 2008. ,
Factors that affect outcome of in-vitro fertilisation treatment, Lancet Lond Engl, vol.348, issue.9039, pp.1402-1408, 1996. ,
Pregnancy outcomes decline with increasing body mass index: analysis of 239,127 fresh autologous in vitro fertilization cycles from the 2008-2010 Society for Assisted Reproductive Technology registry, Fertil Steril. mars, vol.105, issue.3, pp.663-672, 2016. ,
Occupational Exposures Obtained by Questionnaire in Clinical Practice and Their Association With Semen Quality, J Androl. 1 sept, vol.30, issue.5, pp.566-79, 2009. ,
Meta-Analysis Reveals the Association Between Male Occupational Exposure to Solvents and Impairment of Semen Parameters, J Occup Environ Med. oct, vol.60, issue.10, pp.533-575, 2018. ,
URL : https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-02044732
Are Environmental Levels of Bisphenol A Associated with Reproductive Function in Fertile Men?, Environ Health Perspect. sept, vol.118, issue.9, pp.1286-91, 2010. ,
Environmental cadmium and lead exposure and anti-Müllerian hormone in pregnant women, Reprod Toxicol. juin, vol.61, pp.114-123, 2016. ,
Triclosan exposure and ovarian reserve, Reprod Toxicol, vol.89, pp.168-72, 2019. ,
Occupational factors and markers of ovarian reserve and response among women at a fertility centre, Occup Environ Med. juin, vol.74, issue.6, pp.426-457, 2017. ,
Smoking and Male Infertility: An Evidence-Based Review, World J Mens Health, vol.33, issue.3, p.143, 2015. ,
Impact des facteurs environnementaux physiques et chimiques sur le déroulement et les issues de grossesse, J Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. sept, vol.42, issue.5, pp.413-457, 2013. ,
Expositions à des facteurs de risque sur la reproduction en milieu professionnel, Arch Mal Prof Environ. déc, vol.80, issue.6, pp.489-502, 2019. ,
, VII. Annexes Annexe 1 : QUESTIONNAIRE Environnement -Travail (Femme) Identité Nom d'usage : _______________________________________________ Nom de naissance : ___________________________________________ Prénom : ___________________________________________________ Date de naissance :___________________________________________ Numéro de téléphone : _______________________________________ Courriel : ___________________________________________________ Pays de naissance : _______________________________________ Origine ethnique : ? Caucasienne ? Asiatique ? Africaine ? Amérindienne ? Autre : ________ Veuillez préciser le nom de votre conjoint : _______________________ Numéro du questionnaire (à ne pas remplir) : n° _____ ANTÉCÉDENTS MEDICAUX ET FAMILIAUX Histoire de l'infertilité
, Depuis quand essayez-vous de concevoir un enfant
, Avez-vous déjà été enceinte (y compris fausses couches ou interruptions de grossesses) ? ? Non ? Oui ? Ne sait pas Si oui : -Combien de grossesses avez-vous eu au total ? ____________ -Combien de grossesses avez-vous eu avec votre conjoint actuel ? _________ -Combien avez-vous eu de grossesses menées à terme ? ________ Antécédents familiaux
, Avez-vous la connaissance de la prise de Distilbène lorsque votre mère était enceinte de vous ? ? Non ? Oui ? Ne sait pas
, Vos parents ont-ils présenté des troubles de la fertilité ? ? Non ? Oui ? Ne sait pas -Si oui, connaissez-vous l'origine de ces troubles de fertilité ?
, Vos frères et soeurs ont-ils présenté des troubles de la fertilité ? ? Non ? Oui ? Ne sait pas -Si oui, connaissez-vous l'origine de ces troubles de fertilité ? _____________________ Etiquette patient VOTRE EMPLOI ACTUEL
, Si vous ne travaillez pas actuellement, passez directement à la question n°24
, Quel est le nom de l'entreprise dans laquelle vous travaillez ?
, Quel est l'adresse de l'entreprise dans laquelle vous travaillez ?
, Combien d'heures travaillez-vous en moyenne par semaine ? Heures /semaine
, Au cours du dernier mois, vous est-il arrivé de travailler de nuit ? ? Oui ? Non
, Au cours du dernier mois, vous est-il arrivé de travailler le weekend ? ? Oui ? Non
, Au cours du dernier mois, vous est-il arrivé d'avoir des horaires de travail irréguliers ? ? Oui ? Non
, êtes-vous exposée à des rayonnements ionisants ? ? Oui ? Non ? Ne sait pas
, Etes-vous amenée à travailler à proximité immédiate de sources importantes de chaleur ? ? Oui ? Non ? Ne sait pas
, Etes-vous exposée à des produits chimiques ? ? Oui ? Non ? Ne sait pas -Si oui
, Veuillez indiquer dans le tableau suivant à quels produits vous êtes exposée et à quelle fréquence. (Veuillez cocher une case pour chaque ligne
, Courriel : ___________________________________________________ Pays de naissance : ___________________________________________________ Origine ethnique : ? Caucasienne ? Asiatique ? Africaine ? Amérindienne ? Autre : ________ Veuillez préciser le nom de votre conjoint : _______________________ Numéro du questionnaire (à ne pas remplir) : n° _____ ANTÉCÉDENTS MEDICAUX ET FAMILIAUX Histoire de l'infertilité
, Depuis quand essayez-vous de concevoir un enfant
, Avez-vous déjà été à l'origine d'une grossesse (y compris fausses couches ou interruptions de grossesses) ? ? Non ? Oui ? Ne sait pas Si oui : -De combien de grossesses avez-vous été à l'origine ? ____________ -De combien de grossesses avez-vous été à l'origine avec votre conjointe actuelle ? _______ -De combien de grossesses menées à terme avez-vous été à l'origine? ________ Antécédents familiaux
, Avez-vous la connaissance de la prise de Distilbène lorsque votre mère était enceinte de vous ? ? Non ? Oui ? Ne sait pas
, Vos parents ont-ils présenté des troubles de la fertilité ? ? Non ? Oui ? Ne sait pas -Si oui, connaissez-vous l'origine de ces troubles de fertilité ?
, Vos frères et soeurs ont-ils présenté des troubles de la fertilité ? ? Non ? Oui ? Ne sait pas -Si oui, connaissez-vous l'origine de ces troubles de fertilité ? _____________________ VOTRE EMPLOI ACTUEL
, Si vous ne travaillez pas actuellement, passez directement à la question n°22
, Quel est le nom de l'entreprise dans laquelle vous travaillez ?
, Quel est l'adresse de l'entreprise dans laquelle vous travaillez ?
, Combien d'heures travaillez-vous en moyenne par semaine ? Heures /semaine
, Au cours du dernier mois, combien de jours n'avez-vous pas travaillé (congés, arrêts de travail)
, Au cours des trois derniers mois, vous est-il arrivé de travailler de nuit ? ? Oui ? Non
, Au cours des trois derniers mois, vous est-il arrivé de travailler le weekend ? ? Oui ? Non
, Au cours des trois derniers mois, vous est-il arrivé d'avoir des horaires de travail irréguliers ? ? Oui ? Non
, êtes-vous exposée à des rayonnements ionisants ? ? Oui ? Non ? Ne sait pas
, Etes-vous amené à travailler à proximité immédiate de sources importantes de chaleur ? ? Oui ? Non ? Ne sait pas
, Etes-vous assis plus des ¾ de la journée ? ? Oui ? Non ? Ne sait pas
, Etes-vous exposé à des produits chimiques ? ? Oui ? Non ? Ne sait pas -Si oui
, Veuillez indiquer dans le tableau suivant à quels produits vous êtes exposé et à quelle fréquence. (Veuillez cocher une case pour chaque ligne
,
, Titre de l'étude : Expositions environnementales et professionnelles et résultats en fécondation in vitro : cohorte prospective au
, Je
, Ces résultats seront utilisés afin de réaliser une étude visant à évaluer l'impact des expositions environnementales et professionnelles sur les critères de réponses en Fécondation In Vitro
, La confidentialité de vos données est bien sûr garantie via un système d'anonymisation et aucune de vos données identifiantes n'apparaîtront sur les résultats de l'étude
, Merci pour votre participation, Le (date) : ??????? Signature : ??????
Serment de Galien Je jure, en présence des maîtres de la Faculté ,
, D'honorer ceux qui m'ont instruit(e) dans les préceptes de mon art et de leur témoigner ma reconnaissance en restant fidèle à leur enseignement
, intérêt de la santé publique, ma profession avec conscience et de respecter non seulement la législation en vigueur, mais aussi les règles de l'honneur
, De ne jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa dignité humaine
, En aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes connaissances et mon état pour corrompre les moeurs et favoriser des actes criminels
, Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses
, Que je sois couvert(e) d'opprobre et méprisé(e) de mes confrères si j'y manque