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/. ?-mme and N. Mr,

. Coordonnées-(téléphone,

?. , autorise les professionnels qui interviennent auprès de moi à recueillir et à échanger, dans la plus stricte confidentialité, les informations me concernant utiles aux soins et aux services que je requiers, ? Je consens à ce que ces informations soient informatisées pour les besoins du service et qu'elles soient conservées dans les dossiers des intervenants, Date : ???????????.??? Signature

, de mes chers condisciples et devant l'effigie d'Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l'Etre suprême, d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine

, Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail

, Admis (e) dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs

?. Respectueux, se) et reconnaissant (e) envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères

, Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert (e) d'opprobre et méprisé (e) de mes confrères si j'y manque