, L'analyse des données a été complexe lié au biais de diffusion

, Cela rendait ces tranches d'âges ininterprétables et j'ai décidé de les exclure pour l'étude. Je ne pouvais ainsi comparer mes données selon l

, Je me suis retrouvé avec 12 réponses incomplètes incorporées. Certaines associations retrouvées dans d'autres études n'ont pu être montrées par manque de puissance. Cela m'a imposé un test non paramétrique de Fisher quand l'effectif était trop faible pour le test du Chi-2 lors de comparaison de données qualitatives

, Dans la pratique des actes, certains participants avaient répondu qu'ils ne pratiquaient pas l'acte mais qu'ils le codaient. J'ai dû corriger leurs réponses en estimant que le fait d'avoir codé voulait signifier qu

, Mon étude s'est basée sur une estimation des dix derniers codages de l'acte pratiqué. Se baser sur la mémoire pouvait surestimer le codage d'actes fréquemment réalisés et sous-estimer ceux peu réalisés

C. Le-biais-de-mémorisation, Cela est responsable d'une distribution non Normale de mes résultats mise en avant par l'absence de diagramme en boite à moustache complète

, Seul un résultat donnait un diagramme en boîte à moustache : les visites à domicile pour des patients en soins palliatifs

, Il m'était impossible d'utiliser des moyennes avec écart-type

, pu analyser la pratique du codage des actes pratiqués en me basant sur la réponse 10 fois qui correspondait au codage idéal puis rechercher des associations en distinguant deux groupes « bons codeurs

, pu définir l'évaluation des pratiques sur une période donnée afin de limiter ce biais et ainsi pouvoir exploiter des moyennes avec écart-type

, Aucune étude actuelle n'a démontré un avantage en termes économique et en termes d'efficience des soins

, Au contraire, cela pourrait augmenter les dépenses de soins (50) prouvé par l'expérimentation anglaise du QOF avec un bond des dépenses de santé de la NHS de, 2002.

, La revue Lancet a conclu en 2017 que le système à la performance n'était pas associé à un changement significatif de la mortalité au Royaume-Uni

, De même, une autre étude américaine de 2018 remet en question ce mode de rémunération avec un risque d'exacerber la disparité des soins

V. , Apport personnel Ce travail de recherche m'a permis de mieux aborder la recherche bibliographique, la méthodologie d'une étude et la lecture critique d'articles

, répondu à ma soif de savoir sur la cotation médicale et j'ai découvert au gré de mes recherches bibliographiques l'histoire du libéralisme médical en France, les balbutiements des nomenclatures jusqu'à nos jours

, En France, la rémunération est mixte pour les médecins généralistes libéraux, avec une part principale et historique de paiement à l'acte

. Le, Il est régi par la nomenclature médicale, constituée de la Classification Commune des Actes Médicaux et de la Nomenclature générale des actes professionnels

, Le médecin libéral n'est pas directement rémunéré selon son acte, mais selon le codage de l'assurance maladie qu'il va appliquer

, Il faut donc une connaissance et une application correcte du codage, pour qu'il reflète au mieux la pratique du médecin

, Cette étude quantitative, novatrice, avait pour but d'évaluer la pratique et la connaissance du codage des actes médicaux ainsi que ses freins chez les médecins généralistes libéraux des

, Les 74 participants ont ainsi montré la complexité de la pratique du codage

, La connaissance du codage de l'acte passait par la pratique de l'acte. Tous les actes n'étaient pas pratiqués et de ce fait l'absence de pratique pouvait surestimer l'absence de connaissance du codage. J'ai donc fait la distinction dans mon étude

, Ainsi on retrouvait une forte disparité de connaissance des codages avec des similitudes aux études plus anciennes, vol.54, p.53

, La pratique du codage des actes se définissait de base par sa connaissance. Elle était également hétérogène. Les praticiens étaient plus assidus en permanences de soins ambulatoire

, Cette disparité des connaissances et des pratiques sont liés à des freins identifiés et connus avec

, Ces freins n'ont pas sensiblement évolué par rapport à l'étude du Dr Poissonnet (54)

, On retrouvait une prépondérance de l'appréhension dans un échantillon jeune

. Le-codage-est-un and . Métier, Au sein des structures hospitalières, ce sont les techniciens d'informations médicale qui codent l'activité médicale. Ne pourrait-on pas s'en inspirer pour une professionnalisation du codage dans le secteur libéral ?

, La complexité du codage est peut-être la limite du paiement à l'acte, dans le système actuel français. Comment faire pour être rémunéré à sa juste pratique, en libéral ? Ne doit-on pas se tourner vers les modes de rémunération alternatifs, Certains pays européens ont franchi le pas avec un succès mitigé tel que le Royaume-Uni

L. Initialement and . Codage, se voulait être un outil descriptif et exhaustif des pratiques afin d'uniformiser les tarifs remboursables des conventionnés. Le tarif unitaire, lié à chaque code, dépendait du coût de la pratique et du travail médical. (19) Il devait permettre la rémunération juste des médecins. Cet outil n'aurait-il pas perdu progressivement sa fonction

, Le rapport de force entre l'UNCAM et les représentants de médecins est devenu inégal

, Il n'y a pas eu de juste revalorisation des tarifs des nomenclatures mais sa complexité par de nouvelles cotations

, Les nomenclatures, utilisées pour le conventionnement des médecins, ont pu participer à la crise existentielle de la médecine libérale. L'absence de formation et la complexité actuelle du codage des actes représentent l'une des difficultés actuelles de gestion de l'entreprise médicale. Elle peut être un frein à l'installation en libéral des jeunes médecins, qui sont pourtant essentiels aux soins de premiers recours

V. Paris and M. Devaux, Les modes de rémunération des médecins des pays de l'OCDE, Trib Santé, vol.40, issue.3, p.45, 2013.

O. Saint-lary, C. Franc, and T. Raginel, Modes de rémunération des médecins généralistes : quelles conséquences ?, Exercer, issue.119, pp.52-61, 2015.

P. Bousquet, Les modèles de rémunération : un regard international

V. Albouy and M. Deprez, Mode de rémunération des médecins, Econ Prévision, issue.188, pp.131-140, 2009.

M. Grignon, V. Paris, and D. Polton, Commission sur l'avenir des soins de santé au Canada. L'influence des modes de rémunération des médecins sur l'efficience du système de soins. Saskatoon: Commission sur l'avenir des soins de santé au Canada, 2002.

. Conseil, . De-l'ordre-des, and . Medecins, Atlas de la démographie médicale en France situation au 1er janvier, 2018.

M. Anguis, H. Chaput, and C. Marbot, Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, 2012.

M. Barlet and C. Marbot, Portait des professionnels de santé. Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, Etude et Recherche), 2016.

. Ars and . Cartosanté,

, La démographie des médecins ( RPPS ) [Internet]. Data.drees. Disponible sur

M. Syndicat, Démographie médicale : généralistes en baisse, spécialiste en hausse, 2014.

. Urps and . Paca, Schéma de la Démographie Médicale Régionale -Médecine générale, 2018.

D. Sur,

, Définition -Unité urbaine / Agglomération / Agglomération multicommunale / Agglomération urbaine / Agglomération / Agglomération multicommunale / Agglomération urbaine | Insee

. Insee, , 2020.

E. Delattre and A. Samson, Stratégies de localisation des médecins généralistes français : mécanismes économiques ou hédonistes ?, pp.115-157, 2012.

. Classification, . Des, and . Médicaux,

A. Disponible,

. Larousse, Le Grand Larousse illustré 2019, p.2106, 2019.

C. Nationale-d'assurance-maladie, Un an de codage CCAM en secteur libéral premiers résultat sur une année complète, 2006.

A. Aliès-patin, G. Debeugny, and H. Weissmann, Évaluation des éléments nécessaires à la construction des honoraires, Ann Pathol, vol.24, pp.57-66, 2004.

, Méthodologie : élaboration des libellés de la classification commune des actes médicaux (CCAM)

B. Deloffre and C. La, Pourquoi et comment ?

M. G. Syndicat, . France, and . Disponible,

, Arrêté du 27 mars 1972 relatif à la nomenclature des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux. mars 31, pp.3282-309, 1972.

, UNCAM. Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) restant en vigueur depuis la décision UNCAM du 11 mars 2005 [Internet]. 2005. Disponible sur

L. Hartmann, Les conventions médicales. Lett Collège, issue.21, pp.2-4, 2010.

P. Hassenteufel, Syndicalisme et médecine libérale : le poids de l'histoire, Trib Santé, vol.18, issue.1, p.21, 2008.

, Ordonnance n° 45-2454 du 19 octobre 1945 fixant le régime des assurances sociales applicable aux assurés des professions non agricoles, pp.6721-6752

V. Suhard, Historique des conventions médicales, Cent Doc L'Irdes. sept, vol.42, 2019.

A. Samson, Faut-il remettre en cause le paiement à l'acte des médecins ?, Regards Croisés Sur Léconomie, vol.5, issue.1, p.144, 2009.

, Arrêté du 20 octobre 2016 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016. NOR : AFSS1629881A oct 23, 2016.

. Dehestru-alexandre, Intérêt pour la rémunération forfaitaire et son évolution : enquête quantitative auprès de 816 médecins généralistes libéraux français en, 2018.

M. Lignot-leloup, D. Cadeville, and O. , France: Assurance Maladie, Caisse Nationale; 2012 mars, Décision UNCAM du 20 septembre 2011 concernant la Liste des Actes et Prestations (LAP) et modifiant la NGAP et la CCAM (V26)

C. Franc and R. Lesur, Systèmes de rémunération des médecins et incitations à la prévention, Rev Économique, vol.55, issue.5, p.901, 2004.

, ROSP: qui croit encore au père Noël ?

, Union française pour une médecine libre, 2017.

P. Van-herck, D. Smedt, D. Annemans, L. Remmen, R. Rosenthal et al., Systematic review: Effects, design choices, and context of pay-for-performance in health care, BMC Health Serv Res. 23 août, vol.10, p.247, 2010.

P. L. Bras and G. Duhamel, Rémunérer les médecins selon leurs performances: les enseignements des expériences étrangères. Inspection générale des affaires sociales, 2008.

, Arrêté du 1er août 2018 portant approbation de l'avenant n° 6 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août, 2016.

P. Carriau and C. Fize, La rémunération sur objectifs de santé publique en 2018. Contacts Presse Caisse Natl L'Assurance Mal, vol.21, 2019.

R. Tremoulu and . Bcpe, Les dépenses de santé en 2017 > édition 2018 > DREES

B. Dormont, Le paiement à la performance : contraire à l'éthique ou au service de la santé publique ? Trib Santé, vol.40, p.53, 2013.

, « Le paiement à l'acte est à bout de souffle », pour les jeunes MG

L. Généralistes and -. , , 2016.

N. Da-silva, Faut-il intéresser les médecins pour les motiver ? Une analyse critique du paiement à la performance médicale, Rev MAUSS, vol.41, issue.1, p.93, 2013.

P. Médecin, , 2017.

A. Dozol, C. Léandre, A. Townsend, F. Pinelli, and M. Lenormand, Mission d'étude sur l'expérimentation par la NHS anglais de nouveaux modeles d'organisation et de financement intégrés. Ministère des affaires sociales et de la santé, 2016.

M. Kroneman, P. Meeus, D. S. Kringos, W. Groot, and J. Van-der-zee, International developments in revenues and incomes of general practitioners from, BMC Health Serv Res, vol.13, issue.1, p.436, 2000.

, Panorama de la santé 2019 : Les indicateurs de l'OCDE | OECD iLibrary, 2019.

, Le système de l'assurance maladie en Allemagne

K. Zentrale, Disponible sur, 2020.

V. Jean-marie and Y. Daudigny, Organisation et financement de la médecine de ville en Allemagne, Disponible sur, vol.867, 2015.

, Pays-Bas : un système de santé performant

D. Sur,

, Le système de santé aux Etats-Unis : organisation et fonctionnement

, France Diplomatie -Ministère de l'Europe et des Affaires étrangères, 2018.

D. Sur,

M. H. Ouayogodé, T. Fraze, E. C. Rich, and C. H. Colla, Association of Organizational Factors and Physician Practices' Participation in Alternative Payment Models, JAMA Netw Open. 1 avr, vol.3, issue.4, pp.202019-202019, 2020.

P. René, Les médecins généralistes libéraux installés en Midi-Pyrénées connaissent-ils la nomenclature médicale, 2019.

A. Lecler and A. Diserbo, Les freins et motivations des médecins généralistes d'Isère et Savoie à la réalisation d'actes techniques cotés par la classification commune des actes médicaux: sutures, petite chirurgie, et gestes de dermatologie: enquête qualitative auprès de médecins généralistes installés, 2017.

P. Jérémie, Les freins à l'utilisation de la classification commune des actes médicaux par les médecins généralistes, 2015.

C. Poissonnet, Freins à la cotation des actes en médecine générale : étude quantitative auprès de 1201 médecins généralistes des Pays de la Loire, 2017.

. Steneck-aurélien, Freins et leviers du codage des actes médicaux en médecine générale en France, 2020.

P. Frappé, Initiation à la recherche : Association francaise des jeunes chercheurs en médecine générale, 2011.

H. Chaput, M. Monziols, (. Drees), and L. Fressard, Plus de 80 % des médecins généralistes libéraux de moins de 50 ans exercent en groupe. Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques

, Les tests de significativité : comment faire ?

I. Quanti,

D. Sur,

. Cnge/snemg, Poursuite de la progression du nombre de maîtres de stage des universités de médecine générale, 2018.

, Enquête du Conseil National de l'Ordre des Médecins sur l'état des lieux de la permanence des soins ambulatoires en médecine générale au 31 décembre, 2018.

F. Schweyer, Singuliers généralistes. Presses de l'EHESP, Activités et pratiques des médecins généralistes, 2010.

S. Khar, Exploration des obstacles à la pratique de gestes techniques en cabinet de médecine générale: étude qualitative réalisée auprès de 11 médecins généralistes du Nord-Pas-de-Calais, 2013.

B. Boulard, Réalisation des gestes techniques en cabinet libéral : Etudes des pratiques des médecins généralistes en Haute-Normandie, 2013.

. Visite-longue and . France, , 2019.

D. Sur,

, Arrêté du 21 avril 2017 relatif aux connaissances, aux compétences et aux maquettes de formation des diplômes d'études spécialisées et fixant la liste de ces diplômes et des options et formations spécialisées transversales du troisième cycle des études de médecine, Journal, 2017.

, relatif à l'information sur les tarifs d'honoraires pratiqués par les professionnels de santé, 2009.

W. Baptiste, E. Comportement, and . Medicaux, Faculté de médecine, 2017.

J. Wattez, Enseignement de la bureautique informatisée au Département de médecine Générale de Rennes : Besoins des internes et des jeunes remplacants et modalités d'acquisition des compétences actuelles et futures, 2014.

B. Reumaux, Les modes de rémunération en médecine générale : enquête quantitative auprès de 171 internes Nantais en, 2013.

P. Bray, L'informatisation du cabinet de médecin généraliste : est ce que toutes les possibilités du logiciel métier et des autres technologies de l'information et de la communication sont exploitées ?

. Planning-formations-weda-faf-pm,

. Weda, , 2019.

M. Syndicat, Les lettres clés

D. Sur,

, Outil d'aide à la pratique

. Omniprat,

D. Sur,

M. Steve, J. Elodie, C. François, and T. , Les emplois du temps des médecins généralistes. Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, p.797

M. , Nouveauté cotation Covid-19 -MG France

D. Sur,

, Arrêté du 12 avril 2017 portant organisation du troisième cycle des études de médecine, 2017.

, Décret n° 2019-17 du 9 janvier 2019 relatif aux missions, à la composition et au fonctionnement des Conseils nationaux professionnels des professions de santé. 2019-17, NOR: SSAH1808219D janv 9, 2019.

, Technicien d'information médicale

D. Sur,

S. Ministère-des, L. De, and . Santé, Ma Santé 2022 Un Engagement collectif. Dossier de Presse, vol.19, 2018.

S. Ministère-des, L. De, and . Santé, Instruction no DGOS/R5/2016/392 du 2 décembre 2016 relative aux équipes de soins primaires ESP et aux communautés professionnelles territoriales de santé CPTS, 2016.

A. D. Comment, L. Structurée, and . France, Évolution de la rémunération depuis l'année 2005, évolutions "souhaitables", réajustement par rapport au temps de travail et comparaison avec quelques pays européens, 2018.

A. M. Ryan, S. Krinsky, E. Kontopantelis, and T. Doran, Long-term evidence for the effect of pay-forperformance in primary care on mortality in the UK: a population study. The Lancet, juill, vol.16, pp.268-74, 2016.

E. T. Roberts, A. M. Zaslavsky, and J. M. Mcwilliams, The Value-Based Payment Modifier: Program Outcomes and Implications for Disparities, Ann Intern Med. 20 févr, vol.168, issue.4, p.132, 2018.

, Est-ce que les jeunes méconnaissent plus ces codages ?

, Quelles sont les réponses à la pratique de chaque codage ? Lesquels sont celles où les médecins réalisent le plus souvent un bon codage ?

J. and &. Ecg,

, Comparaison des groupes bon et mauvais codeur en associant les actes ECG, enfant, suture, visite, garde, nourrisson -Est-ce que l'âge est associé à une bonne pratique de ces cotation

J. Qu,

. -y-a-t-il-une-association-entre-bon-codeurs, P. De-la, . Mep, and P. Msu-?-j'émets-l'hypothèse-qu'un-bon-codeur-pratique-plutôt-la, Partie 3 : FREIN A LA COTATION ? Description Quels sont les freins par ordre décroissant ? Les participants ont-t-ils noté d'autres freins ? lesquels ? Combien considèrent qu'un frein au codage de l'acte peut dissuader de réaliser l'acte ? ? Association freins avec âge et bon codeurs

, J'émets l'hypothèse que l'âge influence la formation, l'appréhension et les tarifs. -Quel est le profil bon/mauvais codeur vis-à-vis des freins ?

, Partie 4 : CODAGE DES ACTES MEDICAUX ? Description des résultats : -Connaissent-ils les deux nomenclatures ? -Y a-t-il délégation du codage ? -Combien utilisent un outil d'aide au codage ? le(s)quels sont prédominants ? Y en a-t-il noté dans la partie Autre ? -Certains se sont-ils formés au codage des actes ? -Les médecins souhaitent-ils une formation ? ? Outils d, J'émets l'hypothèse qu'un bon codeur ne trouve pas le manque de temps comme frein ni la formation

, -Y a-t-il une association entre l'utilisation d'outils d'aide au codage ( réponse Oui ) et d'être bon codeur?

, J'émets l'hypothèse que l'outil d'aide au codage permet de mieux coter ces actes Annexe 3 : Répartition par tranches d'âges des actes pratiqués Annexe 4 : Répartition selon le sexe des actes pratiqués RESUME

. Titre, Introduction : La France présente un mode de rémunération mixtes pour les médecins généralistes libéraux, avec le paiement à l'acte comme principale rémunération. Pour se faire, les médecins conventionnés utilisent la nomenclature médicale pour coder leurs actes et être rémunéré. La rémunération ne dépend donc pas de leurs actes mais du codage. L'évolution permanente du codage, au sein de la NGAP et de la CCAM, Connaissances et applications des principales cotations médicales. Etudes portant sur les médecins généralistes des

L. , évaluer en pratique l'utilisation de la nomenclature médicale des principaux actes par les médecins généralistes installés des Bouches-du-Rhône et secondairement, d'étudier la connaissance de ces actes

, Matériel et méthodes : Il s'agissait d'une étude descriptive, déclarative et transversale par l'intermédiaire d'un questionnaire, envoyé par voie électronique, La population incluse était les médecins généralistes libéraux installés des

, La pratique des actes portait sur 13 actes représentatifs, au sein de l'échantillon. Elle était hétérogène. Les actes les plus fréquents étaient la consultation pédiatrique, la prise en charge d'une dépression et la réalisation de l'électrocardiogramme Les femmes médecins avaient significativement tendance à réaliser plus de frottis cervico-vaginaux. Les cotations les plus méconnues étaient : prise en charge d'un patient en soins palliatifs à domicile ( 42, Résultats : 74 médecins ont été inclus. L'échantillon était représentatif des jeunes médecins

, 8%) ; consultation avec réalisation d'une échelle d'évaluation de la dépression (31.7%). A l'opposé les codages les plus connus (100%) étaient : l'examen d'un enfant de moins de 6 ans et la réalisation du frottis. Les actes pour lesquels les médecins pratiquaient au mieux les cotations adéquates étaient la réalisation du frottis cervico-vaginal (93%), la visite à domicile (83%) et la réalisation de gardes (80%). Les codages les moins bien pratiqués étaient: la visite à domicile pour un patient en soins palliatifs (7%) et la consultation d'un

, Les bons codeurs avaient tendance significativement à pratiquer la PDSA (p<0.05)

, Les freins au codage des actes les plus représentés étaient l'appréhension de la réaction des patients non

, Selon l'étude, la majorité utilisait un outil d'aide au codage (73%) et souhaitait une formation sur la thématique

, Les freins au codage, connus, n'ont pas évolué. Les résultats prônent pour la promotion d'outils d'aide au codage et la mise en place de formations adaptées, Conclusion : La nomenclature médicale reste complexe et toujours d'actualité. Les médecins ne sont pas assez formés ni informés au vu des résultats