Super-selective clamping in robot-assisted partial nephrectomy : results of a prospective matched-pair analysis and elaboration of a prospective randomized trial
Intérêt du clampage supra-sélectif dans la néphrectomie partielle robot-assistée : résultats d’une étude prospective appariée et mise en place d’un essai prospectif randomisé
Résumé
Introduction: Super-selective clamping in partial nephrectomy was developed to eliminate ischemia of the remnant kidney while limiting the risk of hemorrhage. The objective is here to evaluate its benefice on renal functional outcome, compared to early-unclamping of the renal artery. Method: From March 2015 to July 2016, data from 30 patients undergoing super-selective robot-assisted PN (RAPN) for a solitary tumor by a single surgeon were prospectively collected. A matched-pair analysis with a retrospective cohort undergoing main artery early-unclamping was conducted, adjusting on tumor complexity and preoperative eGFR. Oncologic and functional outcomes using DMSA-renal scintigraphy were assessed. Results: Super-selective RAPN was successful in 25 patients (83%). Matched-pair analysis showed similar operating time, blood loss and complication rates. Super-selective clamping was associated with an improved eGFR variation at discharge (p=0.002), 1-month (p=0.01) and 3-month follow-up (-2% vs -16% p=0.001), a better split renal function on scintigraphy (46% vs 40% p=0.04) and ispilateral eGFR (p=0.04), and fewer upstaging to chronic kidney disease (CKD) stage≥3 (p=0.03). On multivariate analysis, super-selective clamping was a predictor of 3-month postoperative renal function. Conclusion: Super-selective RAPN leads to improved renal function preservation and a reduced risk of de novo CKD, while keeping the benefice of main artery clamping on perioperative outcomes. EMERALD, the first prospective randomized trial comparing zero-ischemia RAPN to main artery clamping, supported by the Urology Department of Grenoble University Hospital, should complete these results.
Introduction : Le clampage supra-sélectif dans la néphrectomie partielle a pour but de réduire l’ischémie infligée au parenchyme rénal sain. L’objectif est ici d’évaluer son bénéfice sur la fonction rénale postopératoire, comparé à un déclampage précoce de l’artère rénale. Méthode : De février 2015 à mars 2016, ont été étudiés prospectivement 30 patients opérés par le même opérateur d’une NP robot-assistée avec clampage supra-sélectif pour tumeur unique. Les résultats carcinologiques et fonctionnels à 3 mois, avec scintigraphie rénale au DMSA, ont été comparés à une cohorte rétrospective bénéficiant d’un déclampage pédiculaire précoce appariée sur le score RENAL et le DFG préopératoire. Résultats : Un clampage supra-sélectif a été possible pour 25 patients (83%). L’analyse appariée ne montrait aucune différence sur la durée opératoire, les pertes sanguines, les complications postopératoires. Le clampage supra-sélectif permettait une meilleure préservation rénale à la sortie du patient (p=0.002), 1 mois (p=0.01), 3 mois (DFG -2% vs -16% p=0.001), une fonction rénale supérieure en scintigraphie (46% vs 40% p=0.04) et sur le DFG homolatéral (p=0.04), ainsi que moins d’insuffisance rénale chronique de novo (p=0.03). En analyse multivariée, le clampage supra-sélectif était prédictif de variation de fonction rénale à 3 mois. Conclusion : Le clampage supra-sélectif dans la NP robot-assistée permet une meilleure fonction rénale postopératoire et un moindre risque d’insuffisance rénale chronique de novo, en conservant les avantages du clampage artériel total sur la morbidité périopératoire. L’essai prospectif randomisé EMERALD permettra prochainement de palier aux limites de cette étude.
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