La dystocie des épaules. Évaluation de l’efficacité du protocole de prise en charge de la dystocie des épaules à la maternité Robert-Debré
Résumé
Background: shoulder dystocia is an obstetrical emergency leading to neonatal brachial plexus injury. Following a 1998 survey, at the Robert-Debré’s hospital, a protocol has been implemented to reduce the incidence of injuries. It is made of a decision tree prescripting the sequence of maneuvers to be applied, a training program, a systematic clinical estimation of the fetal weight at the beginning of labor leading to a mandatory attendance of the obstetrician at delivery when the estimated fetal weight is greater than 3800g. Objective: evaluate the efficiency of the shoulder dystocia protocol relative to the neonatal brachial plexus injury prevention. Study design: a retrospective study before and after the implementation of the protocol has been conducted at a single tertiary care hospital (Robert-Debré, Paris). The study has been broken into 3 periods with period A (June 1988 – August 1997) covering pre-implementation, period B (January 2000 – December 2007) and period C (January 2008 – August 2016) covering post-implementation. The cohort is made of cephalic vaginal deliveries at term of a singleton alive newborn without a known major fetal anomaly. We studied the evolution of maternal and neonatal complications and of protocol adherence. Main results: within a context of permanent increase of shoulder dystocia incidence (A : 1,40%, B : 4,03%, C : 4,74%, p<0,001), we observed a continuous and significant decrease of neonatal brachial plexus injury incidence, for both cohorts of « birth with shoulder dystocia » (A : 8,75%, B : 3,16%, C : 1,35%, p<0,001) and « without shoulder dystocia » (A : 0,06%, B : 0,09%, C : 0,01%, p=0,004). The protocol adherence has been good since implementation and maintained overtime. A clinical fetal weight estimation has been conducted for 80% of patients, obstetricians have attended 80% of deliveries whose estimated birth weight was higher than 3800g, the Mac Robert’s maneuver has been more practiced in first intention (A : 51,7%, C : 67,4%, p=0,04) and the non recommended ones have been divided by 2 (A : 15,5%, C : 8,15%, p=0,13). Conclusion: the deployment of simple prescriptive measures drove to a reduced incidence of neonatal complications associated to shoulder dystocia.
Contexte : la dystocie des épaules (DE) est une urgence obstétricale dont la complication majeure est l’élongation du plexus brachial du nouveau-né. Suite à un audit réalisé en 1998, à la maternité Robert-Debré, a été mis en place un protocole dont le but est de réduire le taux de ces lésions. Il comporte un algorithme de décision des manœuvres à réaliser, une formation continue des équipes, une estimation clinique systématique du poids fœtal (EPF) à l’entrée en salle de travail et la présence de l’obstétricien à l’accouchement lorsque cette estimation est supérieure ou égale à 3800 g. Objectif : évaluer l’efficacité du protocole de prise en charge de la dystocie des épaules dans la prévention de l’élongation du plexus brachial du nouveau-né. Matériel et méthode : une étude rétrospective « avant – après » mise en place du protocole a été menée à Robert-Debré (maternité de niveau III à Paris). La période A correspond à la période « avant », du 1er juin 1988 au 24 août 1997. La période « après » a été divisée en deux : la période B ou période de transition s’étend du 1er janvier 2000 au 31 décembre 2007 et la période C ou période de consolidation du 1er janvier 2008 au 31 août 2016. Les patientes inclues ont toutes accouché par voie basse d’un enfant vivant singleton en présentation céphalique à terme (AG ≥ 37 SA) sans malformation congénitale. Nous avons étudié l’évolution des complications maternelles et néonatales et du suivi des différentes mesures du protocole. Résultats : alors que l’incidence de la dystocie des épaules n’a cessé d’augmenter (A : 1,40%, B : 4,03%, C : 4,74%, p<0,001), l’incidence des lésions du plexus brachial a fortement diminué de façon continue au cours du temps, dans la population « toutes dystocies des épaules » (A : 8,75%, B : 3,16%, C : 1,35%, p<0,001) et dans la population « sans dystocie » (A : 0,06%, B : 0,09%, C : 0,01%, p=0,004). Le protocole a été bien suivi dès la période B et de manière constante entre les périodes B et C. Une EPF clinique a été réalisée pour 80% des patientes, l’obstétricien était présent lors de 80% des accouchements où l’EPF clinique était supérieure ou égale à 3800g, la manœuvre de Mac Roberts a été davantage réalisée en première intention (A : 51,7%, C : 67,4%, p=0,04) et les manœuvres non recommandées ont été deux fois moins souvent décrites (A : 15,5%, C : 8,15%, p=0,13).
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