Perturbations rénales chez le patient traumatisé crânien : approche physiopathologique - DUMAS - Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance Access content directly
Master Thesis Year : 2020

Kidney impairments relative to traumatic brain injury: physiopathological approach

Perturbations rénales chez le patient traumatisé crânien : approche physiopathologique

Abstract

Augmented renal clearance in critically ill trauma patients: a pathophysiologic approach using renal vascular index. Background: in critically ill trauma patients, augmented renal clearance (ARC) is common and may result in subtherapeutic antibiotic exposure. The aim of the present study was to explore the relationship between creatinine clearance (CrCL), cardiac output (CO) and renal Doppler vascular index (RVI) in order to assess the potential mechanisms driving ARC in this population. Methods: this study involves a retrospective review of a prospectively collected database of every trauma patients consecutively admitted to a 25- bed Surgical and Trauma Intensive Care Unit (ICU) over a 3-month period. Were included every trauma patients who underwent cardiac and renal ultrasound measurements over three consecutive days during their initial ICU management. ARC was defined by a 24-hr urinary measured CrCL > 130 ml/min. RESULTS: Thirty patients, contributing for 86 coupled physiologic data, were retrospectively analyzed. There was an inverse correlation between CrCL and RVI values (ρ = -0.501; p < 0.0001). The best threshold value for RVI to predict ARC was 0.65 (sensibility 76% [62 – 86]; specificity 72% [56 - 84]). There was only a slight correlation between CrCL and CO values (ρ = 0.219; p = 0.05). There was no statistical correlation between RVI and MAP (ρ = - 0.09; p = 0.41), whether in patients with or without ARC. Conclusion: the combination of an inhibition of arteriolar vascular tone coupled with an increased cardiac output in patients with a greater physiological reserve should been accepted as the leading mechanism for ARC. Salt wasting syndrome in the brain-damaged patients: a pathophysiologic approach using sodium balance and urinary biochemical analysis. Purpose: to explore the underlying mechanisms leading to the occurrence of hyponatremia and enhanced urinary sodium excretion in brain- damaged patients using sodium balance and urinary biochemical analysis. Methods: we conducted a retrospective analysis of a local database prospectively collected in 60 brain trauma patients without chronic renal dysfunction. Metabolic and hemodynamic parameters were averaged over three consecutive periods over the first seven days after admission. The main outcome investigated in this study was the occurrence of at least one episode of hyponatremia. Results: over the study period, there was a prompt decrease in sodium balance (163 ± 193 vs. -12 ± 154 mmol/day, p < 0.0001) and free water clearance (-0.7 ± 0.7 vs. -1.8 ± 2.3 ml/min, p < 0.0001). The area under the ROC curves for sodium balance in predicting the occurrence of hyponatremia during the next period was 0.81 [95% CI: 0.64 – 0.97]. Variables associated with averaged urinary sodium excretion were sodium intake (R2 = 0.26, p < 0.0001) and fractional excretion of urate (R2 = 0.15, p = 0.009). Urinary sodium excretion was also higher in patients with sustained augmented renal clearance over the study period (318 ± 106 vs. 255 ± 135 mmol/day, p = 0.034). Conclusion: the decreased vascular volume resulting from a negative sodium balance is a major precipitating factor of hyponatremia in brain- damaged patients. Predisposing factors for enhanced urinary sodium excretion were high sodium intake, high fractional excretion of urate and augmented renal clearance over the first seven days after ICU admission.
Introduction : en Europe, le traumatisme crânien représente environ 260 cas /100 000 habitants/an. Celui-ci représente un enjeu sociétal majeure car il est à l'origine d'une morbi-mortalité très importante. Les patients cérébrolésés pris en charge en réanimation vont fréquemment présenter des perturbations de la fonction rénale, notamment une augmentation de la clairance rénale (ACR) ou un syndrome de perte en sel (SPS). Ces deux syndromes peuvent avoir des conséquences délétères sur le pronostic du patient. Cependant, la physiopathologie expliquant de telles perturbations reste peu explorée et méconnue. Ce travail a pour objectif principal d’explorer les mécanismes physiopathologiques à l’origine des perturbations de la fonction rénale chez le patient traumatisé crânien en utilisant des marqueurs accessibles en pratique clinique. Nous avons donc réalisé successivement 2 études que nous allons présenter dans ce travail de thèse. Étude RIARC - Matériels et méthodes : analyse rétrospective d’une base de données recueillie de manière prospective chez tous les patients traumatisés admis en réanimation chirurgicale sur une période de 3 mois. Ont été inclus dans l’analyse les patients ayant reçus des mesures échographiques cardiaques et rénales pendant 3 jours consécutifs au cours de leur prise en charge initiale. L’ARC a été définie par une Clairance de la créatinine urinaire (CLCR)mesurée sur 24h > 130ml/min. - Résultats : 30 patients ont été analysés rétrospectivement. Il y avait une corrélation inverse entre les valeurs de CLCR et l’index de résistivité (r=-0,501 ; p < 0,0001). La meilleure valeur seuil pour que l’index de résistivité puisse prédire l’ACR était de 0,65 avec Sensibilité 76% í62- 85ý et Spécificité 72% í56-64ý. Il n’y avait qu’une faible corrélation entre les valeurs de la CLCR et du débit cardiaque (r=0,219 ; p=0,05). Il n’y avait pas de corrélation statistique entre l’index de résistivité et la PAM (r=-0,09 ; p=0,41) que ce soit chez les patients avec ou sans ACR. Etude hyponatrémie et syndrome de perte de sel - Matériels et méthodes : nous avons effectué une analyse rétrospective d’une base de données recueillie de manière prospective auprès de 60 patients traumatisés crâniens sans dysfonctionnement rénal chronique (CLCR > 60ml/min). La moyenne des paramètres métaboliques (incluant le bilan entrée sortie en sodium et le bilan hydrique) et hémodynamique a été calculé sur trois périodes consécutives au cours des sept premiers jours suivant l’admission. Le principal résultat étudié dans cette étude était la survenue d’au moins un épisode d’hyponatrémie - Résultats : 16 patients (27%) ont présenté un épisode d’hyponatrémie répondant aux critères du SPS. Au cours de la période d’étude, on a constaté une diminution rapide du bilan sodique (163 ± 193 vs. -12 ± 154, p < 0,0001) et de la clairance de l’eau libre (-0,7 ± 0,7 vs. -1,8 ± 2,3 p<0,0001). L’excrétion urinaire moyenne de sodium était élevée mais pas statistiquement différente chez les patients ayant présenté ou non un épisode d’hyponatrémie (287 ± 50 contre 282 ± 133, p=0,621). Les variables associées à l’excrétion urinaire de sodium étaient l’apport en sodium (R2=0,26, p<0,0001) et la FEurate (R2=0,15, p=0,009). L’excrétion urinaire de sodium était significativement plus élevée chez les patients ACR vs non ACR (318 ± 106 contre 255 ± 135 mmol/j, p=0,034). Discussion : ces travaux, bien que limités par le design rétrospectif et le faible effectif de malade, permettent de poser des hypothèses physiopathologiques. La diminution de la vasomotricité artériolaire rénale, suggérée par un index de résistivité rénal bas, serait le principal mécanisme pourvoyeur de l’augmentation de la clairance rénale en traumatologie. L'augmentation du débit cardiaque n'est pas le principal mécanisme de l'ARC, mais seulement un facteur aggravant. L’augmentation de la clairance rénale est un des facteurs prédisposant à une excrétion urinaire accrue de sodium. Les autres facteurs associés à une excrétion urinaire accrue en sodium sont un apport sodé important et une FEUrate augmentée. Une FEUrate augmentée pourrait suggérer une dysfonction tubulaire proximale chez le patient cérébrolésé. L’augmentation de la clairance rénale est un des facteurs prédisposant à une excrétion urinaire accrue de sodium. Les autres facteurs associés à une excrétion urinaire accrue en sodium sont un apport sodé important et une FEUrate augmentée. Une FEUrate augmentée ne pourrait suggérer une dysfonction tubulaire proximale chez le patient cérébrolésé. Conclusion : ces deux études nous ont permis de proposer des hypothèses communes expliquant les mécanismes physiopathologiques à l’origine du SPS et l’ARC chez les patients traumatisés crâniens. Une étude prospective est nécessaire pour confirmer cette hypothèse.
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dumas-02863724 , version 1 (10-06-2020)

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  • HAL Id : dumas-02863724 , version 1

Cite

Alexandre Lannou. Perturbations rénales chez le patient traumatisé crânien : approche physiopathologique. Sciences du Vivant [q-bio]. 2020. ⟨dumas-02863724⟩
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