The added value of ¹⁸[F]-FDG PET/CT in the assessment of ovarian cancer peritoneal carcinomatosis
L'apport de la TEP/TDM au ¹⁸F-FDG dans le bilan préopératoire des carcinoses péritonéales d'origine ovarienne
Résumé
Despite improvements of adjuvant therapy such as PARP inhibitors, cytoreductive surgery remains the most important prognostic factor for long-term survival. Careful patient selection is important to identify those who are likely to undergo complete cytoreductive surgery (CRS). Peritoneal Carcinomatosis Index (PCI) precisely describes anatomic distribution of peritoneal carcinomatosis and objectively quantifies the overall intraabdominal tumor burden. ¹⁸[F]-FDG-PET/CT provides metabolic and functional information on tumor peritoneal spread and it has been widely used without enough strong recommendations to be fully part of pre-operative assessment. The main aim of our study was to evaluate the contribution of ¹⁸[F]-FDG-PET/CT for the selection of candidates to surgical cytoreduction compared to PCI quadrant by quadrant. The secondary endpoint was to analyze predictive metabolic cartography on surgical procedures required to obtain complete cytoreduction.
Methods : We designed a retrospective review of prospectively collected data from patients with advanced ovarian cancer (FIGO stage III-IV) from 2011 to 2019 at University Institute of Cancer of Toulouse, a French Comprehensive Cancer Center, and the University Hospital of Nice. Preoperative work-up included in all cases preoperative ¹⁸[F]-FDG-PET/CT, and explorative laparoscopy with PCI. All patients included had a double-blinded review of metabolic parameters performed by another senior nuclear physician. Comparison between the two groups were made with the Kruskal-Wallis’ test for continuous variables. Correlation between continuous variables were evaluated with Spearman's correlation coefficient. Accuracy of metabolic parameters to identify quadrant reached (PCI > 0) was estimated with area under the curve (AUC). Sensibility and specificity were calculated.
Results : A total of 84 patients were included, the median age at the time of the diagnostic was 65 years (range 44-89). 33.3% patients had a FIGO stage IIIC, 11.9% stage IVA and 54.8% a stage IVB. Average PCI was 17/39 (range 2-39) with a median number of affected areas of 9/13. 82.,1% of the patients underwent a neo adjuvant chemotherapy, a maximal CRS was proceeded for 55 patients (65.5%), 34.5% of cases had an interval CRS, 17.9% had a primary CRS and 13.1% had a final CRS. The median follow-up was 16,3 months IC 95% [11.7-23.0], 44% had a relapse and 82,1% of patients were still alive at the end of the study. The overall survival (OS) at 3 years was 66.3% IC 95% [48.1-79.4]. ¹⁸[F]-FDG-PET/CT accurately upstaged 41.7% of the patients from FIGO stage III to IV. MTV was the most relevant metabolic parameter to evaluate the tumor burden when compared to PCI, with a statistical significance for all quadrants except the 5th, 6th, 9th and 11th. The Spearman's correlation coefficient was at 0.380 with p = 0.0004. AUC went to 0.632 to 0.783. For patients who could access to a primary cytoreductive surgery (n=14), ¹⁸[F]-FDG-PET/CT can predict a surgical resection for most of quadrants with a good specificity (range 33.3- 100%) and/or sensibility (range 50.0-85.7) except for quadrants 4 and 5.
Conclusion : Exploratory laparoscopy is still the gold standard in management of ovarian cancer, however there are still some limits, mostly for extra-abdominal localizations and retroperitoneal lymph nodes. ¹⁸[F]-FDG-PET/CT is a precious tool to evaluate tumor burden when compared to PCI and for extra-abdominal disease, which can allow surgeons to maximize cytoreductive efforts in patients with advanced stage IIIC and IV ovarian cancer.
Methods : We designed a retrospective review of prospectively collected data from patients with advanced ovarian cancer (FIGO stage III-IV) from 2011 to 2019 at University Institute of Cancer of Toulouse, a French Comprehensive Cancer Center, and the University Hospital of Nice. Preoperative work-up included in all cases preoperative ¹⁸[F]-FDG-PET/CT, and explorative laparoscopy with PCI. All patients included had a double-blinded review of metabolic parameters performed by another senior nuclear physician. Comparison between the two groups were made with the Kruskal-Wallis’ test for continuous variables. Correlation between continuous variables were evaluated with Spearman's correlation coefficient. Accuracy of metabolic parameters to identify quadrant reached (PCI > 0) was estimated with area under the curve (AUC). Sensibility and specificity were calculated.
Results : A total of 84 patients were included, the median age at the time of the diagnostic was 65 years (range 44-89). 33.3% patients had a FIGO stage IIIC, 11.9% stage IVA and 54.8% a stage IVB. Average PCI was 17/39 (range 2-39) with a median number of affected areas of 9/13. 82.,1% of the patients underwent a neo adjuvant chemotherapy, a maximal CRS was proceeded for 55 patients (65.5%), 34.5% of cases had an interval CRS, 17.9% had a primary CRS and 13.1% had a final CRS. The median follow-up was 16,3 months IC 95% [11.7-23.0], 44% had a relapse and 82,1% of patients were still alive at the end of the study. The overall survival (OS) at 3 years was 66.3% IC 95% [48.1-79.4]. ¹⁸[F]-FDG-PET/CT accurately upstaged 41.7% of the patients from FIGO stage III to IV. MTV was the most relevant metabolic parameter to evaluate the tumor burden when compared to PCI, with a statistical significance for all quadrants except the 5th, 6th, 9th and 11th. The Spearman's correlation coefficient was at 0.380 with p = 0.0004. AUC went to 0.632 to 0.783. For patients who could access to a primary cytoreductive surgery (n=14), ¹⁸[F]-FDG-PET/CT can predict a surgical resection for most of quadrants with a good specificity (range 33.3- 100%) and/or sensibility (range 50.0-85.7) except for quadrants 4 and 5.
Conclusion : Exploratory laparoscopy is still the gold standard in management of ovarian cancer, however there are still some limits, mostly for extra-abdominal localizations and retroperitoneal lymph nodes. ¹⁸[F]-FDG-PET/CT is a precious tool to evaluate tumor burden when compared to PCI and for extra-abdominal disease, which can allow surgeons to maximize cytoreductive efforts in patients with advanced stage IIIC and IV ovarian cancer.
Contexte : en 2019 le nombre de nouveaux cas de cancer de l’ovaire est estimé à 22.530 dans le monde. Avec 5193 nouveaux cas en France en 2018 et 3479 décès, le cancer de l’ovaire est le 7ème cancer le plus fréquent chez la femme et la 4ème cause de décès. Le traitement du cancer de l’ovaire repose sur une association d’une chirurgie de cytoréduction et d’une chimiothérapie à base de sels de platine. Malgré l’évolution des traitements de maintenance, la chirurgie de cytoréduction complète reste l’élément clé du traitement. La sélection des patientes accessibles à cette chirurgie est primordiale pour les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire avancé. Celle-ci se fait habituellement par évaluation de l’index de carcinose péritonéale (ICP) par coelioscopie et par bilan d’extension par scanner thoraco abdomino-pelvien. Chacun de ces examens présentent des limites. Dans ce contexte, l’apport fonctionnel de l’imagerie par la TEP/TDM au ¹⁸F-FDG pourrait être un outil supplémentaire, son utilisation est répandue mais encore mal définie.
L’objectif principal de l’étude est d’évaluer l’apport de la TEP/TDM au ¹⁸F-FDG dans le bilan préopératoire de la carcinose péritonéale d’origine ovarienne. Les objectifs secondaires sont l’étude de la valeur prédictive de la cartographie métabolique tumorale au niveau des gestes opératoires pour les patientes accessibles à une chirurgie de cytoréduction et l’évaluation du taux des patientes reclassées en stade IV par la TEP/TDM au ¹⁸F-FDG.
Matériel et méthodes : il s’agit d’une étude bi-centrique réalisée à l’Institut Universitaire Cancer de Toulouse et au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Nice, France. Les critères d’inclusion étaient les patientes traitées pour un cancer épithélial de l’ovaire au stade avancé (FIGO IIIB-IV) de 2011 à 2019, ayant bénéficié d’une cœlioscopie exploratrice avec calcul de l’ICP au diagnostic avec réalisation d’une TEP/TDM au ¹⁸F-FDG en pré-thérapeutique avec des images disponibles pour une double lecture radiologique. Les critères d’exclusion étaient les tumeurs de l’ovaire de type non-épithélial, la réalisation d’un traitement anticancéreux antérieur à la TEP/TDM au ¹⁸F-FDG ou l’existence d’une pathologie active abdominale concomitante. Tous les examens d’imagerie TEP/TDM au ¹⁸F-FDG des patientes incluses dans l’étude ont été relus par un médecin nucléaire senior expert en onco-gynécologie. La relecture des images se faisait en aveugle des données cliniques et coelioscopiques. Les comparaisons entre les groupes ont été réalisées par le test de Kruskal-Wallis pour les variables quantitatives. La corrélation entre les variables quantitatives a été évaluée à l’aide du rho de Spearman. La capacité discriminante des paramètres métaboliques à identifier les quadrants touchés (i.e. ICP >0) a été évaluée à l’aide de l’aire sous la courbe ROC (i.e. AUC). Les sensibilités et les spécificités ont également été estimées. Nous avons repris le dossier médical des patientes qui ont pu bénéficier d’une cytoréduction première (n=14) quadrant par quadrant. Pour chaque patiente les paramètres métaboliques comme le metabolic tumoral volum (MTV), le total lesion glycolysis (TLG), maximum standardized uptake value (SUVmax) ont été étudiés.
Résultats : 84 patientes ont été incluses, l’âge median au diagnostic était de 65 ans (intervalle 44-89). 33.3% des patientes étaient classes FIGO IIIC, 11.9% stade IVA et 54.8% stade IVB. L’ICP moyen était de 17/39 (intevalle 2-39) avec un nombre de quadrant touché de 9/13 en moyenne (1 à 13). 82.,1% des patientes ont eu une chimiothérapie, une chirurgie de cytoreduction a été réalisée pour patientes (65.5%), dans 34.5% des cas il s’agissait d’une chirurgie dintervalle, pour 17.9% primaire et pour 13.1% il s’agissait d’une chirurgie de clôture. Le suivi moyen était de 16,3 mois IC 95% [11.7-23.0], 44% ont présenté une récidive et 82,1% des patientes étaient encore en vie à la fin de l’étude. La survie globale de 3 ans était de 66.3% IC 95% [48.1-79.4]. La TEP/TDM au ¹⁸F-FDG a correctement reclassé 41.7% des patientes d’un stade FIGO III à IV. Le MTV était le parameter métabolique le plus pertinent pour évaluer la charge tumorale en correlation avec l’ICP avec une significativité pour tous les quadrants sauf le 5, 6, 9 et 11ème. Le coefficient de correlation de spearman rho était de 0.380 avec p = 0.0004. Pour les patientes accessibles à une chirurgie de cytoreduction (n=14), la TEP/TDM au ¹⁸F-FDG pouvait prédire la nécessité d’un geste chirurgical pour l’ensemble des quadrants avec une bonne spécificité allant de 33.3 à 100% et une bonne sensibilité allant de 50.0 à 85.7% sauf pour les quadrants 4 et 5.
Conclusion : l’identification et la sélection des patientes candidates à une chirurgie de cytoréduction complète sont essentielles dans le management du cancer de l’ovaire. La coelioscopie exploratrice reste le « gold standard » pour l’évaluation de la résécabilité mais présente certaines limites pouvant exposer la patiente à des complications chirurgicales sans le bénéfice oncologique et retarder l’initiation d’une chimiothérapie néoadjuvante. En ce sens, la TEP/TDM au ¹⁸F-FDG apporte une aide précieuse au chirurgien avec une bonne évaluation de la maladie abdominale notamment de l’étage sus-mésocolique qui peut être une des limites d’une chirurgie de cytoréduction. Elle procure également une bonne évaluation de la maladie extra-abdominale particulièrement par évaluation de l’étage sus-diaphragmatique, entrainant pour près d’un tiers des patientes un passage en FIGO IV. De plus la TEP/TDM au ¹⁸F-FDG permet une meilleure évaluation de l’atteinte ganglionnaire rétropéritonéale permettant de limiter les indications de lymphadénectomies et la morbidité associée au geste chirurgical.
L’objectif principal de l’étude est d’évaluer l’apport de la TEP/TDM au ¹⁸F-FDG dans le bilan préopératoire de la carcinose péritonéale d’origine ovarienne. Les objectifs secondaires sont l’étude de la valeur prédictive de la cartographie métabolique tumorale au niveau des gestes opératoires pour les patientes accessibles à une chirurgie de cytoréduction et l’évaluation du taux des patientes reclassées en stade IV par la TEP/TDM au ¹⁸F-FDG.
Matériel et méthodes : il s’agit d’une étude bi-centrique réalisée à l’Institut Universitaire Cancer de Toulouse et au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Nice, France. Les critères d’inclusion étaient les patientes traitées pour un cancer épithélial de l’ovaire au stade avancé (FIGO IIIB-IV) de 2011 à 2019, ayant bénéficié d’une cœlioscopie exploratrice avec calcul de l’ICP au diagnostic avec réalisation d’une TEP/TDM au ¹⁸F-FDG en pré-thérapeutique avec des images disponibles pour une double lecture radiologique. Les critères d’exclusion étaient les tumeurs de l’ovaire de type non-épithélial, la réalisation d’un traitement anticancéreux antérieur à la TEP/TDM au ¹⁸F-FDG ou l’existence d’une pathologie active abdominale concomitante. Tous les examens d’imagerie TEP/TDM au ¹⁸F-FDG des patientes incluses dans l’étude ont été relus par un médecin nucléaire senior expert en onco-gynécologie. La relecture des images se faisait en aveugle des données cliniques et coelioscopiques. Les comparaisons entre les groupes ont été réalisées par le test de Kruskal-Wallis pour les variables quantitatives. La corrélation entre les variables quantitatives a été évaluée à l’aide du rho de Spearman. La capacité discriminante des paramètres métaboliques à identifier les quadrants touchés (i.e. ICP >0) a été évaluée à l’aide de l’aire sous la courbe ROC (i.e. AUC). Les sensibilités et les spécificités ont également été estimées. Nous avons repris le dossier médical des patientes qui ont pu bénéficier d’une cytoréduction première (n=14) quadrant par quadrant. Pour chaque patiente les paramètres métaboliques comme le metabolic tumoral volum (MTV), le total lesion glycolysis (TLG), maximum standardized uptake value (SUVmax) ont été étudiés.
Résultats : 84 patientes ont été incluses, l’âge median au diagnostic était de 65 ans (intervalle 44-89). 33.3% des patientes étaient classes FIGO IIIC, 11.9% stade IVA et 54.8% stade IVB. L’ICP moyen était de 17/39 (intevalle 2-39) avec un nombre de quadrant touché de 9/13 en moyenne (1 à 13). 82.,1% des patientes ont eu une chimiothérapie, une chirurgie de cytoreduction a été réalisée pour patientes (65.5%), dans 34.5% des cas il s’agissait d’une chirurgie dintervalle, pour 17.9% primaire et pour 13.1% il s’agissait d’une chirurgie de clôture. Le suivi moyen était de 16,3 mois IC 95% [11.7-23.0], 44% ont présenté une récidive et 82,1% des patientes étaient encore en vie à la fin de l’étude. La survie globale de 3 ans était de 66.3% IC 95% [48.1-79.4]. La TEP/TDM au ¹⁸F-FDG a correctement reclassé 41.7% des patientes d’un stade FIGO III à IV. Le MTV était le parameter métabolique le plus pertinent pour évaluer la charge tumorale en correlation avec l’ICP avec une significativité pour tous les quadrants sauf le 5, 6, 9 et 11ème. Le coefficient de correlation de spearman rho était de 0.380 avec p = 0.0004. Pour les patientes accessibles à une chirurgie de cytoreduction (n=14), la TEP/TDM au ¹⁸F-FDG pouvait prédire la nécessité d’un geste chirurgical pour l’ensemble des quadrants avec une bonne spécificité allant de 33.3 à 100% et une bonne sensibilité allant de 50.0 à 85.7% sauf pour les quadrants 4 et 5.
Conclusion : l’identification et la sélection des patientes candidates à une chirurgie de cytoréduction complète sont essentielles dans le management du cancer de l’ovaire. La coelioscopie exploratrice reste le « gold standard » pour l’évaluation de la résécabilité mais présente certaines limites pouvant exposer la patiente à des complications chirurgicales sans le bénéfice oncologique et retarder l’initiation d’une chimiothérapie néoadjuvante. En ce sens, la TEP/TDM au ¹⁸F-FDG apporte une aide précieuse au chirurgien avec une bonne évaluation de la maladie abdominale notamment de l’étage sus-mésocolique qui peut être une des limites d’une chirurgie de cytoréduction. Elle procure également une bonne évaluation de la maladie extra-abdominale particulièrement par évaluation de l’étage sus-diaphragmatique, entrainant pour près d’un tiers des patientes un passage en FIGO IV. De plus la TEP/TDM au ¹⁸F-FDG permet une meilleure évaluation de l’atteinte ganglionnaire rétropéritonéale permettant de limiter les indications de lymphadénectomies et la morbidité associée au geste chirurgical.
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