Évaluation de la relation entre Pression Motrice en Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire et durée de sevrage ventilatoire chez les patients de réanimation post-SDRA - DUMAS - Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance Accéder directement au contenu
Mémoires Année : 2020

Evaluation of the relationship between driving pressure in Pressure Support Ventilation (PSV) and Mechanical Ventilation Weaning Time on post-ARDS patients in ICU

Évaluation de la relation entre Pression Motrice en Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire et durée de sevrage ventilatoire chez les patients de réanimation post-SDRA

Résumé

Evaluation of the relationship between driving pressure in Pressure Support Ventilation (PSV) and Mechanical Ventilation Weaning Time on post-ARDS patients in ICU Introduction: With the birth of Mechanical Ventilation in the 1950s came the ventilation induced lung injuries (VILI). Numerous works have since then shown the benefit of “protective ventilation”, notably by controlling the delivered tidal volume and pressures. However, as the respiratory condition improves and the weaning is started by shifting to Pressure Support Ventilation (PSV), these parameters stop being tightly controlled. This study aims to determine whether there is a relationship between the driving pressure measured in PSV and the weaning time. Material and methods: this is a prospective monocentric cohort study (CliniclTrials.gov, NCT04078984). Patients from the digestive, thoracic and medical intensive care units of the Bordeaux University Hospital with moderate to severe ARDS were evaluated. They were included when they started the ventilatory weaning phase, defined as the transition from Volume Assist-Control Ventilation (VAC) to active ventilation by PSV. Driving pressure (ΔP) was measured daily by an endinspiratory occlusion maneuver. Two groups were then formed according to whether ΔP < 14 cmH2O or ΔP ≥ 14 cmH2O. The primary endpoint was the Ventilator Free Days at day 28 of the switch to PSV. The ΔP measuring method was validated by comparing the respiratory system compliances (Crs) - values calculated from ΔP - in VAC and PSV. Results: 37 patients were included from September 2019 to May 2020. Retrospective data from seven patients who were used to assess the feasibility of the study were also analyzed, forming a total cohort of 44 patients. 20 patients (45%) had a ΔP ≥ 14 cmH2O. Patients were comparable in both groups at inclusion. VFD was 22 days [8-25] in the ΔP < 14 cmH2O group and 18 days [5-26] in the ΔP ≥ 14 cmH2O group (estimated absolute difference - 0 days; IC95 -3 to 6; p = 0.78). The probability of extubation without re-intubation at D28 estimated by the Kaplan-Meier method was not different between the two groups (83%, IC95(74; 89) vs. 75% IC95(61; 85)). The correlation by linear regression between Crs in VAC and Crs in PSV was moderate (R²=0.28). Conclusion: in post-ARDS patients initiating ventilatory weaning, a ΔP ≥ 14 cmH2O was not associated with a lower number of days without invasive ventilation at D28. End-inspiratory occlusion maneuver is a simple yet reasonably accurate method for estimating pressures and compliances in VSAI.
Introduction : l’avènement de la ventilation mécanique (VM) a fait découvrir par la suite les lésions pulmonaires liées à la VM, plus connues sous l’acronyme VILI: Ventilation Induced Lung Injury. Depuis, de nombreux travaux ont montré les bénéfices d’une ventilation dite protectrice : application de faibles volumes courants (VT), contrôle des pressions de plateau (\uD835\uDC43\uD835\uDC5D\uD835\uDC59\uD835\uDC4E\uD835\uDC61) et des pressions motrices (\uD835\uDC43\uD835\uDC5A\uD835\uDC5C), curarisation et décubitus ventral (DV). L’objectif de ces réglages est de limiter l’étirement de la paroi des alvéoles par des pressions transpulmonaires trop importantes. Ces mesures s’appliquent pour le moment aux patients dits passifs car sédatés (+/- curarisés) en ventilation assistée contrôlée (VAC). Dans cette situation une \uD835\uDC43\uD835\uDC5A\uD835\uDC5C <14 cmH2O est associée à une diminution de la mortalité. Lors de la phase de sevrage de la VM, les sédations sont arrêtées et le patient redevient actif en reprenant une ventilation spontanée. La VAC est alors stoppée pour utiliser la Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire (VSAI). Les données, ainsi que les modalités de ventilation pendant cette phase sont rares. Pourtant, cette phase peut constituer la durée la plus longue de la ventilation du patient. De plus, du fait de la superposition d’une pression d’aide inspiratoire mécanique faite par le ventilateur et d’une dépression musculaire, le VT administré au patient et la \uD835\uDC43\uD835\uDC5A\uD835\uDC5C générée deviennent moins contrôlables. Il semble ainsi possible que dans le cadre d’un effort inspiratoire important, malgré des pressions d’insufflation modérées, la pression réelle répercutée sur l’alvéole soit également importante, voire lésionnelle. Ou alors du fait d’une compliance thoraco pulmonaire basse après un SDRA, malgré un VT dit protecteur il existe des \uD835\uDC43\uD835\uDC5A\uD835\uDC5C trop élevées. Il s’agit du concept de P-SILI (Patient Self-Induced Lung Injury). Cette étude a pour but de voir si la \uD835\uDC43\uD835\uDC5A\uD835\uDC5C est mesurable en VSAI et que celle-ci, si elle est supérieure à 14cmH20, est un facteur prédictif d’un sevrage ventilatoire prolongé chez les patients en sortie de SDRA. Matériel et méthodes : il s’agit d’une étude monocentrique prospective de cohorte (CliniclTrials.gov, NCT04078984). Les patients des réanimations digestives, thoraciques et médicales du CHU de Bordeaux présentant un SDRA modéré à sévère ont été évalués. Ils étaient inclus lorsqu’ils démarraient la phase de sevrage ventilatoire, définie comme le passage d’une ventilation en VAC à une ventilation active en VSAI. Les \uD835\uDC43\uD835\uDC5A\uD835\uDC5C étaient mesurées de manière quotidienne par une manœuvre d’occlusion téléinspiratoire. Deux groupes ont alors été constitués selon si \uD835\uDC43\uD835\uDC5A\uD835\uDC5C < 14 cmH2O ou \uD835\uDC43\uD835\uDC5A\uD835\uDC5C ≥ 14 cmH2O. Le critère de jugement principal était le nombre de jours sans ventilation à J28 (VFD, Ventilator Free Days) du passage en VSAI. La méthode de mesure de \uD835\uDC43\uD835\uDC5A\uD835\uDC5C était validée par la comparaison des compliances thoraco-pulmonaires (\uD835\uDC36\uD835\uDC61\uD835\uDC5D) – valeurs déduites de la \uD835\uDC43\uD835\uDC5A\uD835\uDC5C - en VAC et VSAI. Résultats : 37 patients ont été inclus de septembre 2019 à mai 2020. Les données rétrospectives de sept patients ayant permis d’évaluer la faisabilité de l’étude ont également été analysées, constituant une cohorte totale de 44 patients. 20 patients (45%) présentaient une \uD835\uDC43\uD835\uDC5A\uD835\uDC5C ≥ 14 cmH2O. Les patients étaient comparables dans les deux groupes à l’inclusion. Le VFD était de 22 jours [8-25] dans le groupe \uD835\uDC43\uD835\uDC5A\uD835\uDC5C < 14 cmH2O et de 18 jours [5-26] dans le groupe \uD835\uDC43\uD835\uDC5A\uD835\uDC5C ≥ 14 cmH2O (estimation de la différence absolue – 0 jours ; IC95 -3 à 6 ; p = 0.78). La probabilité d’extubation sans réintubation à J28 estimée par la méthode de Kaplan-Meier n’était pas différente entre les deux groupes (83%, IC95(74 ; 89) vs 75% IC95(61 ; 85)). La corrélation par régression linéaire entre les \uD835\uDC36\uD835\uDC61\uD835\uDC5D en VAC et les \uD835\uDC36\uD835\uDC61\uD835\uDC5D en VSAI était modérée (R²=0.28). Conclusion : chez les patients en sortie de SDRA initiant le sevrage ventilatoire, une \uD835\uDC43\uD835\uDC5A\uD835\uDC5C ≥ 14 cmH2O n’était pas associé à un nombre de jours sans ventilation plus faible à J28. L’occlusion téléinspiratoire est une méthode simple et raisonnablement précise pour estimer les pressions et les compliances en VSAI.
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  • HAL Id : dumas-03012150 , version 1

Citer

Jean de Montaudouin. Évaluation de la relation entre Pression Motrice en Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire et durée de sevrage ventilatoire chez les patients de réanimation post-SDRA. Sciences du Vivant [q-bio]. 2020. ⟨dumas-03012150⟩
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