The decision-making process in a digestive surgical emergency situation within the anesthesiologist / surgeon pairing
Le processus décisionnel en situation d’urgence chirurgicale digestive au sein du binôme médecin anesthésiste-réanimateur / chirurgien
Résumé
Making the decision to perform major emergency digestive surgery in some patients, particularly elderly and comorbid, can be difficult for anesthesiologists and digestive surgeons. No studies have examined the experience and decision-making process of the anesthesiologists / digestive surgeon pair in these situations. We conducted a qualitative research among anesthesiologists and digestive surgeons performing emergency digestive surgery. A clinical case was proposed followed by a semi-structured interview. In March 2020, 4 digestive surgeons and 4 anesthesiologists practicing in university hospitals were included. They all perceived the decision to disqualify surgery in a life-threatening emergency context equivalent to a decision of withholding or withdrawing life sustaining therapies. There was no consensus on the criteria for deciding between patients: only those already under palliative care or severely bedridden or demented were easily disqualified. It was an anxiety-provoking decision for the doctors, who favored anticipation or transfer to a multidisciplinary team, after having carried out surgery followed by a standby resuscitation. The sharing of the decision was defended in the sense of a common construction. The anesthesiologist was recognized as a specialist in general condition; whereas digestive surgeons oscillated between a purely technical opinion and a legitimacy to assess the overall condition of the patient. The intensivist helped to form a medical and surgical team, participating in decision-making when no other external professional was available. Conflicts were frequent, but attributed to organizational difficulties rather than to the decision to operate per se. The patient's geographical location within the hospital structure determined who was to inform him, leaving the anesthesiologist in a supporting role to the surgeon or the intensivist. Anesthesiologists and digestive surgeons are in agreement with the few existing recommendations regarding peri-operative limitations of life sustaining therapies. The reality of the apparent consensus in the discourse could be questioned by a larger survey with an anthropological observation side.
Prendre la décision d’effectuer une chirurgie digestive lourde en urgence chez certains patients, notamment âgés et comorbides, peut s’avérer difficile pour les médecins anesthésistes-réanimateurs (MAR) et les chirurgiens digestifs. Aucune étude ne s’est intéressée au vécu et au processus décisionnel à l’œuvre au sein du binôme MAR / chirurgien digestif face à ces situations. Nous avons mené une étude qualitative auprès de MAR et de chirurgiens digestifs exerçant dans des centres pratiquant la chirurgie digestive en urgence, en France. Une vignette clinique était proposée suivie d’un entretien semi directif. Les résultats étaient analysés manuellement, selon la méthode d’analyse de contenu thématique. En Mars 2020, 4 chirurgiens digestifs et 4 MAR exerçant en CHU étaient inclus. Ils percevaient tous la décision de récusation pour une chirurgie dans un contexte d’urgence vitale comme une décision de limitation de soins à part entière. Aucun critère ne faisait consensus pour départager les patients : seuls ceux déjà en cours de prise en charge palliative ou grands déments grabataires étaient aisément récusables. Il s’agissait d’une prise de décision anxiogène pour les médecins, qui plébiscitaient l’anticipation ou le transfert à une équipe pluridisciplinaire, après avoir mené une chirurgie suivie d’une réanimation d’attente. Le partage de la décision était défendu dans le sens d’une construction commune, où chacun apportait sa part d’expertise. Le MAR était reconnu comme spécialiste de l’état général ; tandis que les chirurgiens digestifs oscillaient entre un avis purement technique et une légitimité à évaluer l’état global du patient. Le réanimateur venait former un trio médico-chirurgical participant à la prise de décision quand aucun autre professionnel extérieur n’était mobilisable. Les conflits, fréquents, étaient attribués à des difficultés organisationnelles plutôt qu’à la décision d’opérer en elle-même. La situation géographique du patient au sein de la structure hospitalière déterminait qui devait l’informer, laissant ainsi le MAR dans un rôle de soutien auprès du chirurgien, de l’urgentiste ou du réanimateur. Les MAR et les chirurgiens digestifs sont en accord avec le peu de recommandations existantes concernant les limitations et arrêts de traitement péri opératoires. La réalité du consensus apparent dans le discours pourrait être interrogée via une étude de plus grande envergure avec un versant d’observation anthropologique.
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