Early de-escalation of the empirical antibiotic in high-risk febrile neutropenia with bloodstream infection: a retrospective study - DUMAS - Dépôt Universitaire de Mémoires Après Soutenance
Mémoires Année : 2021

Early de-escalation of the empirical antibiotic in high-risk febrile neutropenia with bloodstream infection: a retrospective study

Désescalade précoce de l'antibiothérapie probabiliste chez le patient neutropénique fébrile à haut risque avec bactériémie : une étude rétrospective

Résumé

Infections are the main cause of morbidity and mortality for haematological patients. Fever will occur in above 80% of the high-risk neutropenia episodes and require immediate broad spectrum antibiotics. European Conference on Infections in Leukaemia-4 (ECIL-4) recommandations advocate to realise a de-escalation “according to the organism identified using narrower-spectrum agents”. However, they are usually not applied by clinicians and antibiotic stewardship programs (ASP) in haematology are not often implemented. The objectives of our study were to evaluate the rate of de-escalation within 96 hours after bacteremia in an haematological unit and to measure the impact of an ASP, implemented at the beginning of 2019, regarding the safety of de-escalation and antibiotic consumption. Every patient with positive blood culture sampled in the Department of Haematologic Intensive Care Unit from January 1st 2018 to December 31st 2019 was retrospectively included. De-escalation was defined by either discontinuation of one of the antibiotics in case of combination (e.g. anti-Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) antibiotic) or switch for an antibiotic with a narrower spectrum of activity. 135 bacteremia were analysed, among them 110 (81%) corresponded to neutropenic patients at the time of de-escalation. The most frequent causes of neutropenia were hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) conditioning regimens (n=44, 33%), induction chemotherapy (n= 32, 24%) and autologous HSCT conditioning regimens -for myeloma or lymphoma- (n = 21, 16%). De-escalation was carried out for 22% (n= 30) of the patients, including 16% (n= 18) of the neutropenic patients. The de-escalation was considered optimal in 83% (n= 25), corresponding to 100% (n= 12) and 72% (n= 13), respectively of the non-neutropenic and neutropenic patients. The safety of patients was not statistically different for those who underwent de-escalation : fever recurrence occurred in 27% (n= 8) and 28% (n= 29) respectively for patients with and without de-escalation (p = 1). A new episode of bacteremia occurred in respectively 1 and 8 patients with and without de-escalation (p = 0.25). Clinical complications within seven days of bacteremia required intensive care unit (ICU) admission for 10% (n= 3) of the patients with de-escalation and 3% (n= 3) of the patients without de-escalation, the de-escalation was not the cause of the complication. No difference concerning the ratio of de-escalation was observed between 2018 (22%, n= 17) and 2019 (23%, n= 13). When realized, the de-escalation for neutropenic patients was classified as optimal for respectively 60% (n= 6) and 88% (n= 7) patients in 2018 and 2019. The median duration and interquartile range of the antibiotic prescription for the bacteremia in days of therapy (DOT) were respectively 15 [12-23] and 13 [10-19] (p = 0,33) in 2018 and 2019. The average and standard deviation of DOT for carbapenem were respectively 4,9 (9,7) and 3,7 (6,3) in 2018 and 2019 (p = 0,88). De-escalation is possible and safe for selected patients with high risk febrile neutropenia with bloodstream infections under certain conditions, especially fever regression and the absence of focal infection, including any digestive symptoms and stage 3 or 4 mucositis. The common work between haematologist and IDS provides a more regulated de-escalation but sustained attempts are required and drastic changes in prescription can not be expected so quickly.
Les infections sont la principale cause de morbi-mortalité en hématologie. Une fièvre survient dans plus de 80% des neutropénies fébriles à haut risque et nécessite une antibiothérapie immédiate à large spectre. Les recommandations de l'European Conference on Infections in Leukaemia préconisent une désescalade adaptée au germe identifié avec la molécule au spectre le plus étroit. Cependant elles ne sont pas souvent suivies par les cliniciens et les programme de bon usage de l'antibiothérapie sont rarement instaurés en hématologie. Notre objectif est d'évaluer le taux de désescalade à 96 heures d'une bactériémie dans un service d'hématologie et de mesurer l'impact de la mise en place d'un programme instauré début 2019 concernant l'innocuité de la désescalade et la consommation d'antibiotiques. Tous les patients avec une hémoculture positive prélevée dans le service de soins intensifs d'hématologie du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2019 ont été inclus rétrospectivement. La désescalade était définie soit par l'arrêt d'une bithérapie, soit par la modification de l'antibiothérapie pour une molécule à spectre plus étroit. 135 bactériémies ont été analysées, parmi elles 110 (81%) survenaient chez des patients qui étaient neutropéniques. Les causes les plus fréquentes de neutropénies étaient un conditionnement d'allogreffe (n= 44, 33%), une chimiothérapie d'induction (n= 32, 24%), un conditionnement d'autogreffe pour myélome ou lymphome (n= 21, 16%). La désescalade était réalisée dans 22% (n= 30) des patients, comprenant 16% (n= 18/110) des patients neutropéniques. Elle était considérée optimale dans 83% (n=25/30), correspondant à 100% (n= 12/12) et 72% (n=13/18) respectivement pour les patients non-neutropéniques et neutropéniques. Il n’a pas été mis en évidence de différence significative concernant les complications chez les patients avec désescalade : une récurrence fébrile apparaissait dans 27% (n= 8/30) et 28% (n= 29/105) respectivement pour les patients avec et sans désescalade (p= 1). Une nouvelle bactériémie survenait dans respectivement 3% (n=1 /30) et 8% (n= 8/105) des patients avec et sans désescalade (p= 0.25). Les complications cliniques dans les 7 jours nécessitant un transfert en réanimation survenaient dans 10% (n= 3/30) des patients avec désescalade et 3% (n=3/105) des patients sans, la désescalade n'étant pas en cause des complications. Aucune différence concernant le ratio de désescalade a été mise en évidence entre 2018 (22%, n= 17/79) et 2019 (23%, n= 13/56). En cas de désescalade pour les patients neutropéniques, elle était optimale respectivement dans 60% (n= 6/10) et 88% (n=7/8) des cas en 2018 et 2019. La durée moyenne et l'écart interquartile de la prescription d'antibiotique pour la bactériémie en jours de traitement était respectivement de 15 [12-23] et 13 [10-19] (p= 0.33) en 2018 et 2019. La moyenne et déviation standard en jour de traitement pour les carbapénèmes était respectivement de 4,9 (9,7) et 3,7 (6,3) en 2018 et 2019 (p = 0,88). La désescalade est donc possible et sûre pour certains patients neutropéniques fébrile à haut risque sélectionnés, particulièrement en cas d'apyrexie et d'absence de foyer infectieux, comprenant le moindre signe digestif ou une mucite de grade 3 ou 4. Le partage de la culture entre infectiologue et hématologue permet d'envisager plus sereinement cette désescalade mais c'est un travail de longue haleine et les changements d'habitude de prescription ne peuvent pas être brutaux.
Fichier principal
Vignette du fichier
2021GRAL5099_simonet_mathieu_dif.pdf (1.56 Mo) Télécharger le fichier
Origine Fichiers produits par l'(les) auteur(s)

Dates et versions

dumas-03355728 , version 1 (28-09-2021)

Identifiants

Citer

Mathieu Simonet. Early de-escalation of the empirical antibiotic in high-risk febrile neutropenia with bloodstream infection: a retrospective study. Human health and pathology. 2021. ⟨dumas-03355728⟩
47 Consultations
93 Téléchargements

Partager

More