Justification : la ventilation ultra-protectrice dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) sévère chez les patients sous membrane d’oxygénation extra-corporelle veino-veineuse (ECMO-vv) permettrait de limiter les lésions induites par la ventilation mécanique et notamment le bio traumatisme. Objectifs : l'objectif principal était de démontrer qu'une ventilation ultra protectrice multimodale pendant 48 heures était associée à une diminution de biomarqueurs alvéolaires et sériques pré-spécifiés. Méthodes : il s’agissait d’un essai contrôlé, randomisé, bicentrique chez des adultes présentant un SDRA sévère recevant une assistance par ECMO-vv depuis moins de 24 heures, répartis en deux groupes, un groupe de ventilation ultra-protectrice multimodale (VUPM) et un groupe de ventilation protectrice (VP). Dans le groupe VUPM, les patients étaient curarisés pendant 48 heures ventilés en mode volumétrique assisté contrôlé avec un volume courant (V)t de 1-2mL/Kg/ de poids prédit par la taille, une fréquence respiratoire entre 5 et 10 cycles/min, une PEEP réglée afin de maintenir une pression transpulmonaire expiratoire positive. Les patients du groupe VUPM étaient positionnés en décubitus ventral pendant au moins 12 heures au cours des 48 heures du protocole. Dans le groupe VP, les patients étaient maintenus en décubitus dorsal et les réglages du ventilateur étaient similaires au bras ECMO précoce de l’étude EOLIA. Mesures et principaux résultats : trente-neuf patients ont été randomisés. Trente-huit patients ont été retenus dans l’analyse. Pendant les 48 heures de l’étude, les patients du groupe VUPM étaient ventilés avec un Vt et une fréquence respiratoire diminués comparativement aux patients du groupe VP, permettant une réduction de la puissance mécanique et de la pression de plateau. Nous n’avons pas mis en évidence de différences de concentrations alvéolaires d’IL1-Bêta, d’IL- 6, d’IL-8, et sériques de sRAGE, SP-D, et angiopoiétine 2 après 48 heures de stratégie de ventilation (VUPM ou VP). Les concentrations des autres biomarqueurs alvéolaires ou sériques étaient comparables également. Conclusion : une stratégie de ventilation ultra-protectrice multimodale pendant 48 h, chez des patients présentant un SDRA sévère sous ECMO-vv, comprenant une ventilation ultra-protectrice associée à une curarisation continue, au positionnement en décubitus ventral et au maintien d’une pression transpulmonaire positive n’était pas associée à une réduction du bio traumatisme.