La prévalence de l’hyperhomocystéinémie est estimée à 5 % dans la population générale. Si l’étiologie principale est la carence en vitamines en particulier B6, B9 et B12, les hyperhomocystéinémies peuvent dans de rares cas avoir une origine génétique et résulter des troubles de la reméthylation de l’homocystéine. L’objectif de ce travail est de présenter à travers un article deux cas cliniques hétérogènes (une forme précoce et une forme tardive) sur un trouble de la reméthylation (déficit sévère en MTHFR) et de rapporter pour la première fois en français les dernières recommandations émises dans le cadre du projet E-HOD pour le diagnostic et le traitement de ces pathologies. Afin de sensibiliser les médecins généralistes à ces pathologies, une recherche bibliographique sur les troubles de la reméthylation d’apparition tardive a été réalisée dont la synthèse conduit à suspecter ce diagnostic chez un patient en errance diagnostique, ayant eu des avis spécialisés multiples, avec une histoire familiale de maladie « inconnue », et qui présente un phénotype compatible. Ainsi, ce diagnostic doit être évoqué en deuxième intention pour une épilepsie, un trouble de la marche, une atteinte pyramidale, un syndrome cérébelleux, une neuropathie périphérique, un syndrome psychiatrique atypique surtout lorsqu’ils sont associés à des troubles cognitifs précoces ou une déficience intellectuelle, un syndrome hémolytique et urémique, une insuffisance rénale progressive, une thrombose atypique ou récurrente, une anémie macrocytaire ou encore un déficit visuel sévère, une maculopathie, une atrophie du nerf optique. Lorsqu’un trouble de la reméthylation est suspecté, le dosage de l’homocystéine sanguine doit être réalisé en première intention et une vigilance doit être accordée au respect des recommandations préanalytiques. Enfin, la mise en œuvre de concertations pluridisciplinaires entre les médecins généralistes, les biochimistes et les métaboliciens du centre hospitalier universitaire référent est conseillée.